多模式教學(xué)方法在臨床麻醉教學(xué)中的應(yīng)用

陳岱莉，文 萍，李元濤，劉菊玲

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院，廣東 深圳 518000）

1 PBL/TBL/CBL及其聯(lián)合教學(xué)方法

既往麻醉教學(xué)的模式主要采取授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Lecture－Based Learning，LBL），然后通過臨床帶教來提高學(xué)生的實(shí)踐能力。但是臨床上一些少見病例或麻醉意外，并不容易遇到。這樣會導(dǎo)致學(xué)生在面對突發(fā)情況時(shí)不知所措[1]。PBL（Problem－Based Learning），最早于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Borrows提出，并在西方國家廣泛應(yīng)用，其包括“提出問題-建立假設(shè)-收集資料-論證假設(shè)-總結(jié)提高”的過程，目前已被引用到醫(yī)學(xué)教學(xué)中[2－3]。TBL（Team－Based Learning），是美國教育學(xué)家Michaelsen在PBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種教學(xué)模式，其以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，提倡學(xué)生自主學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人預(yù)習(xí)和小組討論，進(jìn)而提高學(xué)生分析和解決問題的能力[4]。CBL（Case－Based Learning）最早于 1920年由哈佛商學(xué)院提出，原本是作為商業(yè)管理教學(xué)的改良方法。其主要過程是教師精選出案例材料，學(xué)生自行準(zhǔn)備后分小組討論，最后由教師或小組代表總結(jié)。20世紀(jì)80年代開始，該方法受到教育培訓(xùn)領(lǐng)域的重視，之后在醫(yī)學(xué)、法學(xué)和管理等教育培訓(xùn)中推廣[5]。現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)上使用CBL是以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，即給學(xué)生提供一個(gè)病例，讓學(xué)生充分應(yīng)用自己所掌握的知識進(jìn)行分析和總結(jié)，模擬臨床實(shí)踐過程[6]。無論是PBL、TBL還是CBL，均在一定程度上改變了“教師講、學(xué)生聽”的被動輸入式教學(xué)模式，但是單獨(dú)選擇某一種教學(xué)方式，又存在一定的不足。比如，PBL以問題為教學(xué)導(dǎo)向，對理論知識進(jìn)行點(diǎn)或面的切割，破壞了理論知識的完整性，同時(shí)需要學(xué)生花費(fèi)時(shí)間查閱資料、討論、總結(jié)等；TBL同樣需要學(xué)生花費(fèi)時(shí)間進(jìn)行預(yù)習(xí)、準(zhǔn)備，在教學(xué)過程中需要不斷進(jìn)行測試以鞏固知識記憶；CBL的缺點(diǎn)在于其要求學(xué)生所受教育的層次相同，否則需要教師花費(fèi)較多時(shí)間進(jìn)行輔導(dǎo)。有研究表明，TBL結(jié)合CBL、PBL在麻醉本科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用，能夠提高學(xué)生的臨床思維能力和技能水平[7]。PBL－TBL－CBL 3種教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用，在教學(xué)中具有提高學(xué)生綜合素質(zhì)的作用[8]。因此，我們提倡將PBL、TBL、CBL三者有機(jī)結(jié)合，揚(yáng)長避短，以提高教學(xué)質(zhì)量。

2 微信平臺教學(xué)

隨著教育環(huán)境的網(wǎng)絡(luò)化，微信教學(xué)已走進(jìn)各大高校及住院醫(yī)師培養(yǎng)基地[9]。微信除了聊天以外，還可以通過微信公眾平臺，以文字、聲音、視頻、圖片等形式發(fā)布各類數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)，可以組建微信群，進(jìn)行實(shí)時(shí)討論，降低溝通和學(xué)習(xí)成本[10]。微信作為一種新的教學(xué)手段應(yīng)用于麻醉臨床教學(xué)中，一方面可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和時(shí)間利用率，學(xué)生可充分利用碎片時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)；另一方面，利用圖片、動畫、視頻等使抽象知識具體化，有利于理論知識與臨床實(shí)踐結(jié)合，便于學(xué)生對操作技能、圍術(shù)期管理進(jìn)行規(guī)范化學(xué)習(xí)。其優(yōu)點(diǎn)在于能夠促進(jìn)師生之間的溝通和指導(dǎo)，準(zhǔn)確及時(shí)地傳達(dá)信息，方便快捷地組織討論，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力[11]。薄祿龍等[12]認(rèn)為，使用微信平臺進(jìn)行麻醉住院醫(yī)師培養(yǎng)，可以突破傳統(tǒng)課堂教學(xué)空間和時(shí)間的束縛，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與熱情，提升自我指導(dǎo)的學(xué)習(xí)能力及實(shí)踐操作能力，增強(qiáng)學(xué)生溝通能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育改革。有研究[13]表明，麻醉教學(xué)中使用師生微信互動平臺能提高學(xué)生解決問題的能力。當(dāng)然，微信平臺作為一個(gè)教學(xué)方法，是以輔助形式存在的，不應(yīng)作為主導(dǎo)模式進(jìn)行教學(xué)。其缺點(diǎn)在于這種教學(xué)方法需要學(xué)生具備主觀學(xué)習(xí)積極性，同時(shí)要求在非臨床工作時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，具有一定局限性。因此，微信平臺教學(xué)需要與其他教學(xué)方法相結(jié)合。信文啟等[14]研究表明，微信平臺聯(lián)合PBL教學(xué)法作為一種新的教學(xué)方法，能夠提高麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量，值得在麻醉科臨床教學(xué)中推廣。

3 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是培訓(xùn)麻醉理論與技能的重要手段。然而，目前傳統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式已經(jīng)無法滿足學(xué)生對知識和技能“前沿化、分享化、實(shí)時(shí)化”的要求[15]。構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)教學(xué)平臺，需要將傳統(tǒng)的教學(xué)網(wǎng)站與移動智能終端利用通信軟件工具結(jié)合起來，才能達(dá)到網(wǎng)絡(luò)化、實(shí)時(shí)化的目的和要求[16－17]。目前，有一些醫(yī)院科教部門或麻醉學(xué)教研室甚至自建教學(xué)網(wǎng)站，通過網(wǎng)絡(luò)平臺的教學(xué)，實(shí)現(xiàn)“學(xué)習(xí)知識、培養(yǎng)能力、溝通交流、考核監(jiān)督”四大功能，對傳統(tǒng)教學(xué)進(jìn)行有益補(bǔ)充[18]。羅向紅等[19]發(fā)現(xiàn)通過借助網(wǎng)絡(luò)環(huán)境、實(shí)施PBL、結(jié)合醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)手段開展教學(xué)，可提升本科生的臨床決策能力。我們推薦的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式是通過組織學(xué)生使用計(jì)算機(jī)瀏覽網(wǎng)絡(luò)平臺，如新青年麻醉論壇、東方麻醉網(wǎng)、丁香園等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育平臺，并且讓學(xué)生在其手機(jī)上裝載相應(yīng)軟件，利用非工作時(shí)間通過網(wǎng)絡(luò)平臺查閱專業(yè)資料、進(jìn)行病例討論分享、觀看臨床技能操作視頻及網(wǎng)絡(luò)公開課、實(shí)時(shí)觀看會議同步直播等。具體操作如下：（1）根據(jù)臨床中遇到的疑難病例，引導(dǎo)學(xué)生使用教學(xué)網(wǎng)站，查看相關(guān)的病例討論；（2）在進(jìn)行技能操作教學(xué)前，觀看網(wǎng)站操作示范視頻，讓學(xué)生對整個(gè)操作流程有感性的認(rèn)識；（3）選擇觀看網(wǎng)站上經(jīng)典的網(wǎng)絡(luò)公開課，獲取麻醉專業(yè)新知識；（4）將網(wǎng)站上的技能操作示教視頻、公開課或會議錄像等，分享至微信學(xué)生群中，以便學(xué)生反復(fù)觀看學(xué)習(xí)。

4 模擬教學(xué)

隨著信息化社會的發(fā)展，患者及其家屬自我保護(hù)意識逐漸增強(qiáng)，對臨床教學(xué)的配合程度下降，醫(yī)療糾紛日益增多，學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中遇到的阻力越來越大。很多患者不接受實(shí)習(xí)醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生的診療操作，致使學(xué)生的動手機(jī)會減少，無法達(dá)到臨床教學(xué)的目的。此時(shí)，模擬教學(xué)就顯示出其優(yōu)越性。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指運(yùn)用各種模型，重建一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)的工作場景，為學(xué)生提供一個(gè)輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境，鍛煉學(xué)生的臨床操作技能。目前我國模擬教學(xué)主要有以下兩種方式：（1）局部模擬訓(xùn)練模型（如氣管插管模型、椎管內(nèi)穿刺模型、中心靜脈穿刺模型、動脈穿刺模型、環(huán)甲膜穿刺模型、心肺復(fù)蘇模型等）；（2）生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)（即高端模擬人）。模擬教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)造一個(gè)安全的技能操作環(huán)境，以免因有患者或家屬的干擾而影響訓(xùn)練效果；（2）可以進(jìn)行反復(fù)操作，根據(jù)個(gè)人能力進(jìn)行訓(xùn)練；（3）可以模擬罕見事件，如困難氣道、心臟驟停、羊水栓塞等，避免因缺乏對這類病例的訓(xùn)練而在臨床中無法正確判斷及處理；（4）可以模擬臨床各種真實(shí)場景，提高對危機(jī)事件的應(yīng)變能力；（5）可以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化考核，綜合評估學(xué)生的臨床技能操作能力、應(yīng)變能力、合作能力、溝通能力等。據(jù)Meta分析[20]結(jié)果顯示，模擬教學(xué)法不僅可以提高學(xué)生麻醉學(xué)課程理論成績、操作成績和綜合應(yīng)用成績，還能有效提高學(xué)習(xí)興趣、臨床操作能力、臨床思維能力、臨床溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。當(dāng)然，其也存在一定的缺點(diǎn)，如：（1）局部模塊模擬訓(xùn)練，只能進(jìn)行單項(xiàng)技能操作練習(xí)，無法進(jìn)行場景練習(xí)，缺乏整體性；（2）局部模塊或高端模擬人雖然仿真性強(qiáng)，但和真人相比仍存在差異，尤其不同制造商生產(chǎn)的模擬模塊，更是存在優(yōu)劣之分，給學(xué)生技能操作練習(xí)帶來一定的困擾；（3）高端模擬人價(jià)格昂貴，需要投入資金較多；（4）模擬教學(xué)畢竟是按照教師預(yù)設(shè)的流程進(jìn)行，而實(shí)際臨床工作中，患者存在個(gè)體差異性，病情也是變化不定的，如果在臨床工作中只是按照模擬的流程處理患者，存在處理不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。盡管模擬教學(xué)能夠提高實(shí)踐教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，但不能完全替代真實(shí)的臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練。因此，我們推薦的方法是，先使用局部模擬模型進(jìn)行單項(xiàng)技能操作練習(xí)，在學(xué)生熟練掌握麻醉技術(shù)的前提下，盡可能安排學(xué)生進(jìn)行實(shí)際操作。在條件允許的情況下，組建模擬手術(shù)室，由學(xué)生扮演手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士、器械護(hù)士、領(lǐng)導(dǎo)者等不同角色，進(jìn)行臨床場景模擬教學(xué)，以達(dá)到提高臨床操作能力、合作能力、溝通能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、危機(jī)事件應(yīng)對能力等教學(xué)目的。

5 可視化教學(xué)

臨床麻醉教學(xué)中重要部分之一是臨床技能操作能力的培養(yǎng)。除了上述模擬教學(xué)法使用教學(xué)模型進(jìn)行技能操作練習(xí)外，還需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)行鍛煉。然而，由于患者存在個(gè)體差異性，臨床帶教過程中存在很多不確定因素，這對臨床麻醉教學(xué)產(chǎn)生了一定的影響。一方面，影響操作成功率和帶教效果，對患者帶來一定的安全隱患，導(dǎo)致技能操作教學(xué)無法標(biāo)準(zhǔn)化；另一方面，屢次操作失敗會影響學(xué)生的積極性。因此，如何提高臨床操作技能教學(xué)質(zhì)量值得我們考慮。隨著電子信息技術(shù)的發(fā)展，可視化技術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床麻醉工作中，目前臨床中常用的有可視喉鏡、纖維支氣管鏡、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯、超聲引導(dǎo)有創(chuàng)動靜脈穿刺置管及超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺置管等技術(shù)?？梢暬夹g(shù)的優(yōu)點(diǎn)是直觀可視，能清楚地看到整個(gè)操作過程和具體解剖結(jié)構(gòu)；可以提高臨床麻醉操作的成功率，減少患者的痛苦，避免麻醉操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[21]。將可視化技術(shù)運(yùn)用于臨床麻醉教學(xué)中，其效果也是得到證實(shí)的。有研究[22－23]表明，可視化技術(shù)可以提高學(xué)生的臨床技術(shù)和理論水平，提高學(xué)生手眼協(xié)調(diào)能力。另外，通過可視化技術(shù)，我們可以發(fā)現(xiàn)臨床上一些異常的解剖結(jié)構(gòu)或病變。通過在帶教教師指導(dǎo)下謹(jǐn)慎操作或放棄學(xué)生操作來規(guī)避醫(yī)療糾紛，保證臨床醫(yī)療安全。有研究[24]表明，采用可視化技術(shù)結(jié)合病案教學(xué)，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣和實(shí)踐操作技能?？傮w來說，可視化技術(shù)運(yùn)用于臨床麻醉教學(xué)中，可以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)技能學(xué)習(xí)的趣味性，提高技能操作成功率，保證臨床教學(xué)質(zhì)量，值得推廣。當(dāng)其與其他教學(xué)方法結(jié)合運(yùn)用時(shí)，教學(xué)效果更佳。

6 微格教學(xué)

微格教學(xué)法形成于20世紀(jì)60年代，以W．Allen博士為首的授課教師將角色扮演法運(yùn)用于教學(xué)中，并以此為基礎(chǔ)通過現(xiàn)代化的電子設(shè)備記錄被培訓(xùn)者的教學(xué)行為，然后進(jìn)行分析評價(jià)，發(fā)現(xiàn)受訓(xùn)者能在短時(shí)間內(nèi)掌握某項(xiàng)技能并有深刻的印象。其定義[25]是“它是一個(gè)縮小了的、可控制的教學(xué)環(huán)境，它使準(zhǔn)備成為教師或已是教師的人有可能集中掌握某一特定的教學(xué)技能和教學(xué)內(nèi)容”，主要應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域中。隨著信息技術(shù)、視聽設(shè)備的快速發(fā)展，微格教學(xué)已廣泛運(yùn)用于醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)中[26]。其主要是通過錄像整個(gè)操作過程，待操作結(jié)束后，回放視頻，尋找操作中的缺陷錯(cuò)誤，進(jìn)行總結(jié)改正，從而提高臨床操作技能。微格教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)是：（1）可以反復(fù)回放視頻，通過自我點(diǎn)評、同學(xué)互評及教師點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施；（2）可以增強(qiáng)臨床操作課程的趣味性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性；（3）可以及時(shí)、直觀地發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)錯(cuò)誤，及時(shí)糾正，避免錯(cuò)誤操作形成習(xí)慣而影響今后的臨床工作。有研究表明，微格教學(xué)法能有效提高醫(yī)學(xué)生有創(chuàng)操作技術(shù)的培訓(xùn)效率[27]，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及主動性，可以在臨床教學(xué)中逐漸推廣[28]。更有研究表明[29]，將聯(lián)合高仿真模擬人驅(qū)動程序與微格教學(xué)兩種教學(xué)方法運(yùn)用于麻醉住院醫(yī)生培訓(xùn)中，發(fā)現(xiàn)這種教學(xué)模式的結(jié)合可以提高學(xué)生的臨床技能，能夠輔助縮短適應(yīng)臨床工作能力的時(shí)間。由于現(xiàn)代化手術(shù)間均裝有多個(gè)攝像頭，可以全方位監(jiān)視手術(shù)間每個(gè)人的行為。因此，微格教學(xué)在臨床麻醉教學(xué)中得到推廣。通過傳統(tǒng)帶教，由學(xué)生進(jìn)行技能操作；手術(shù)結(jié)束后，由帶教教師和同組學(xué)生一起觀看手術(shù)室監(jiān)控錄像，先由實(shí)施操作的學(xué)生指出自己操作過程中的不足之處、注意事項(xiàng)及改進(jìn)方案，再由同組其他學(xué)生對該學(xué)生的操作過程提出看法，由帶教教師對學(xué)生的意見進(jìn)行補(bǔ)充、點(diǎn)評及總結(jié)。

臨床麻醉教學(xué)任務(wù)繁重，我們要在保證醫(yī)療安全的前提下，培養(yǎng)具有扎實(shí)的理論知識、嫻熟的臨床操作技能的應(yīng)用型麻醉醫(yī)生，需要采用以上介紹的多模式教學(xué)方法聯(lián)合開展教學(xué)，方能保證教學(xué)質(zhì)量，滿足新形勢下臨床麻醉學(xué)科的要求。

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