乳糜尿手術(shù)治療的現(xiàn)狀

李仁舉 冉強(qiáng)△

1重慶市黔江中心醫(yī)院泌尿外科 409000 重慶 △審校者

乳糜尿(chyluria)是泌尿外科一種頑固性病癥，多發(fā)于亞洲國(guó)家。分寄生蟲(chóng)性和非寄生蟲(chóng)性，前者多見(jiàn)于絲蟲(chóng)病所致并發(fā)癥，后者包括淋巴管炎、損傷、腫瘤等內(nèi)部或外部因素破壞淋巴系統(tǒng)所致。高脂飲食及勞累后發(fā)病明顯，長(zhǎng)期乳糜尿致淋巴液丟失，產(chǎn)生低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床上手術(shù)療效較好。目前相關(guān)綜述較少，現(xiàn)結(jié)合近年文獻(xiàn)就乳糜尿手術(shù)治療現(xiàn)狀作一綜述。

1 乳糜尿及手術(shù)原理

乳糜尿發(fā)病本質(zhì)系各種原因致腹膜后淋巴管破壞，淋巴循環(huán)及流體動(dòng)力學(xué)改變，使淋巴液通過(guò)集合系統(tǒng)進(jìn)入尿液排出所致[1,2]。行淋巴管造影等可發(fā)現(xiàn)病變淋巴管,并清晰顯示其周?chē)馄赎P(guān)系[3]。手術(shù)旨在盡可能消除淋巴瘺和降低淋巴管內(nèi)壓而達(dá)到治療目的。按原理可分?jǐn)嗔餍g(shù)和分流術(shù)。斷流術(shù)是切斷淋巴液向腎內(nèi)的反流通路，同時(shí)并不會(huì)加重對(duì)側(cè)腎內(nèi)原有逆流，或使淋巴系統(tǒng)壓力上升而導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎內(nèi)發(fā)生淋巴逆流，如腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)。分流式是通過(guò)吻合口分流淋巴液進(jìn)入靜脈，減輕淋巴液淤積，降低淋巴管內(nèi)壓，使尿路淋巴瘺得以閉合，如淋巴管靜脈吻合術(shù)。

2 顯微外科手術(shù)

乳糜尿顯微術(shù)式多樣，如腹股溝淋巴結(jié)與大隱靜脈或分支顯微吻合術(shù)、腹股溝韌帶下深淋巴管靜脈吻合術(shù)、腹股溝淋巴結(jié)與精索或腹壁下靜脈吻合、腰干淋巴結(jié)與精索或卵巢靜脈吻合術(shù)、精索內(nèi)靜脈(卵巢靜脈)與大隱靜脈吻合術(shù)、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)與大隱靜脈吻合術(shù)等[4, 5]。朱云生等[6]對(duì)腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)、精索內(nèi)靜脈(卵巢靜脈)與大隱靜脈吻合術(shù)、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)與大隱靜脈吻合術(shù)三種術(shù)式共176例隨訪3～9年，發(fā)現(xiàn)6年以上治愈率分別為77.8%、68.7%、93.5%。總體而言，目前仍以淋巴靜脈吻合術(shù)為主，因其損傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便，適宜不能確定乳糜尿來(lái)源側(cè)別者，但因難以判斷遠(yuǎn)期吻合暢通率，療效并不確切。顯微外科的發(fā)展使操作更加精細(xì)化，有望提高吻合術(shù)后暢通率，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 開(kāi)放腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)

開(kāi)放手術(shù)主要針對(duì)有明確腔鏡手術(shù)禁忌、重癥或復(fù)發(fā)性乳糜尿者。沈洪等[7]對(duì)49例重癥乳糜尿患者行開(kāi)放手術(shù)，約1/3患者接受隨訪，癥狀消失率88%，復(fù)發(fā)率12%，取得滿意療效。其提醒泌尿外科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握開(kāi)放手術(shù)技術(shù)，并在此基礎(chǔ)上逐步開(kāi)展腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)。

4 后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)

該術(shù)式于1995年國(guó)外首先報(bào)道，國(guó)內(nèi)于2003年見(jiàn)于文獻(xiàn)。其借助腹腔鏡放大作用,可清楚辨認(rèn)腎門(mén)處淋巴管，使結(jié)扎更完全，較開(kāi)放手術(shù)具更多優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，積極做好圍手術(shù)期管理。目前認(rèn)為其臨床療效最好，尤其適用于非手術(shù)療效不佳及重度乳糜尿者[8～10]。據(jù)解剖入路的區(qū)別，目前主要集中在傳統(tǒng)術(shù)式及改良術(shù)式兩方面。據(jù)腎臟最后處理方式的不同，有腎上極縫針固定法、腎上極筋膜懸吊結(jié)扎法、保留腎上極法等。

4.1 傳統(tǒng)術(shù)式

研究顯示，傳統(tǒng)腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)乳糜尿、復(fù)發(fā)性乳糜尿均具有顯著療效[11,12]。具有創(chuàng)口小、出血少、復(fù)發(fā)少等特點(diǎn)。但該手術(shù)大多完全游離腎周脂肪囊，術(shù)中行腎固定，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床。

4.2 改良術(shù)式

報(bào)道較多的有腎脂肪囊外和脂肪囊內(nèi)途徑手術(shù)。前者手術(shù)全程在腎脂肪囊外進(jìn)行，僅作腎蒂、輸尿管上段分離，完整保留腎脂肪囊及腎被膜，有效避免了手術(shù)操作直接或間接損傷腎臟。與腎脂肪囊完全游離途徑相比，采用腎脂肪囊次全游離途徑者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間明顯減少，下床活動(dòng)時(shí)間早，住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低[13]。采用傳統(tǒng)腎脂肪囊完全游離途徑手術(shù)者，術(shù)中因腎周筋膜及脂肪囊等承托組織被廣泛破壞，為防腎下垂，術(shù)后大多需長(zhǎng)時(shí)間臥床。改良后次全游離途徑通過(guò)腎上極自身組織對(duì)腎的承托給予充分保護(hù)，既縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了創(chuàng)傷，也避免了醫(yī)源性腎下垂。近年來(lái)，腎脂肪囊外途徑手術(shù)已逐漸被泌尿外科醫(yī)生采納，被認(rèn)為是一種理想的改良術(shù)式[13,14]。

此外，馬嘉興等報(bào)道[15]，通過(guò)對(duì)經(jīng)典后腹腔鏡手術(shù)改良，即更精細(xì)地解剖腎及其周?chē)艿?，如左?cè)手術(shù)則解剖出精索或卵巢內(nèi)靜脈及腎上腺中央靜脈，離斷其周?chē)M織，保留以上血管，于腎門(mén)處顯露腎上腺下極，自此平面以上腎臟脂肪結(jié)締組織不游離，其療效得到提高。邱祥政等[16]對(duì)19例乳糜尿患者行次全游離途徑手術(shù)，并進(jìn)一步保留腎后外側(cè)的部分腎周纖維筋膜替代腎縫合固定，減少了腎損傷，術(shù)中腎血管始終保持伸展?fàn)顟B(tài)，解剖層次清晰，避免了血管扭曲及過(guò)度牽扯造成的血管損傷。

4.3 尋找腎蒂的方法

由于后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)總體操作復(fù)雜，有損傷腎血管等風(fēng)險(xiǎn)，尤其年老體弱、合并其他臟器疾病者風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)中如何快速準(zhǔn)確尋找分離腎蒂是關(guān)鍵。傳統(tǒng)的方法可在腹腔鏡下將腎臟牽拉推向腹側(cè)，通過(guò)觀察腎臟中部隆起、有搏動(dòng)處尋找腎蒂血管。文獻(xiàn)報(bào)道[17]，通過(guò)尋找與腎動(dòng)脈呈“V”形鏡像關(guān)系的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶(“白線”)能快速找到腎蒂，即用鏡下顯露的后腹壁解剖標(biāo)志(腰方肌、腰大肌、上部膈肌的腰部和外側(cè)弓狀韌帶、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶和膈肌腳)，參考膈肌腰部和腰大肌定位，按照內(nèi)側(cè)弓狀韌帶的指引和膈肌腳的走行，可快速找到腎蒂，及早控制。但在操作中應(yīng)注意血管變異，包括腎迷走血管和副腎動(dòng)脈，有條件的醫(yī)院建議術(shù)前行CTA 檢查來(lái)判斷血管變異情況。

4.4 并發(fā)癥及處理

常見(jiàn)并發(fā)癥有三類(lèi)，即氣腹并發(fā)癥(皮下/腹膜下氣腫、氣栓、高碳酸血癥、氣腹針/套管針致血管或內(nèi)臟損傷)、術(shù)中操作并發(fā)癥(血管損傷、電凝灼傷、組織器官損傷等)、術(shù)后并發(fā)癥(復(fù)發(fā)、血尿、腰痛、腎下垂及淋巴漏等)[18]。其中術(shù)后復(fù)發(fā)最為常見(jiàn)，主要原因是術(shù)中淋巴管漏扎(尤其是腎動(dòng)靜脈間淋巴管)[19]。其有效預(yù)防方法是對(duì)腎蒂淋巴管進(jìn)行分組并程序化處理。如采用脂肪囊外途徑手術(shù)時(shí)，可將手術(shù)范圍進(jìn)行定位并尋找固定參照物，右側(cè)在同一平面以腎上腺、下腔靜脈、右側(cè)輸尿管上段作參照，結(jié)扎在此間的淋巴管；左側(cè)在同一平面以腎上腺中央靜脈、生殖靜脈、腎上腺、左側(cè)輸尿管上段作參照，結(jié)扎在此間的淋巴管。當(dāng)然，術(shù)中若損傷難以控制、病變嚴(yán)重、解剖困難時(shí)，均應(yīng)及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)?？傊?，為預(yù)防和減少并發(fā)癥，要充分認(rèn)識(shí)后腹腔解剖結(jié)構(gòu)，尤其要注意血管走向及其變異情況，精細(xì)操作，徹底結(jié)扎淋巴管，熟練掌握后腹腔鏡下操作技術(shù)。

5 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)

近年來(lái)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)治療乳糜尿有部分報(bào)道。黃典東等[20]采用自制套管單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療11例嚴(yán)重乳糜尿者，所有手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放及增加輔助套管，或轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)3通道腹腔鏡手術(shù)，短期隨訪無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。顯示單孔后腹腔鏡手術(shù)治療乳糜尿具有良好的安全性和可行性，但其臨床療效尚需大樣本中遠(yuǎn)期隨訪和對(duì)照研究予以證實(shí)。吳剛等[21]采用經(jīng)臍單孔三通道入路對(duì)9例乳糜尿者行腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝離術(shù)，結(jié)果除2例增加1個(gè)5 mm套管外，7例手術(shù)成功，平均手術(shù)時(shí)間135 min；估計(jì)出血量平均126 ml，術(shù)后當(dāng)天9例癥狀均消失，隨訪1～6個(gè)月癥狀未復(fù)發(fā)。陳志軍等[22]采用單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿者34例，其中14例行單孔后腹腔鏡，20例行常規(guī)多孔后腹腔鏡，手術(shù)均成功，單孔后腹腔鏡組1例因損傷腹膜加用一5 mm Trocar。結(jié)論顯示單孔后腹腔鏡手術(shù)安全可行，療效與標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡相當(dāng)，同時(shí)可減輕術(shù)后疼痛并獲更好的切口美容效果。

但單孔腹腔鏡為追求微創(chuàng)和美觀，將所有操作通道合并，器械擁擠、空間狹小，相互干擾大，暴露較難。雖然改進(jìn)了操作器械，如末端可彎曲器械、四方向鏡或一體式鏡的應(yīng)用，但其操作難度仍大，限制了目前該技術(shù)的應(yīng)用及推廣。

6 機(jī)器人輔助手術(shù)

目前國(guó)外有部分報(bào)道[23]。國(guó)內(nèi)夏宇等[24]采用Da Vinci機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療難治型乳糜尿1例，并與11例傳統(tǒng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)相比較。結(jié)果顯示，12例均手術(shù)成功且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，其手術(shù)時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間均無(wú)明顯差異，兩種術(shù)式療效相當(dāng)。但因樣本量少、術(shù)后隨訪時(shí)間短，目前尚不能完全證實(shí)機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的優(yōu)勢(shì)，仍需進(jìn)一步研究。

7 其他

近年來(lái)治療乳糜尿的報(bào)道增多[25, 26]，主要為治療術(shù)后復(fù)發(fā)乳糜尿者。也有體外沖擊波(extracorporeal shockwave, ESW)聯(lián)合其他方法的報(bào)道，但因樣本量小，療效尚不能完全肯定，有待進(jìn)一步研究[27, 28]。此外，尚有高強(qiáng)度聚焦超聲治療乳糜尿的報(bào)道[29]，但與后腹腔鏡手術(shù)相比，其治愈率略低，亦需更多研究證實(shí)其療效及安全性。

8 治療策略及展望

顯微手術(shù)雖然臨床有所開(kāi)展，但大多研究證實(shí)療效尚不確切。腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)仍被認(rèn)為是目前療效最肯定的術(shù)式。LESS術(shù)目前仍處于探索，其安全性和有效性尚需在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。隨著工程技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)器人的關(guān)鍵技術(shù)和難點(diǎn)問(wèn)題將逐步得到解決，其功能和用途進(jìn)一步增加和細(xì)化，機(jī)器人手術(shù)已成為當(dāng)前的前沿研究問(wèn)題，也為未來(lái)外科發(fā)展提供了方向和機(jī)遇[30]。新的解剖定位及簡(jiǎn)化流程，如規(guī)范化淋巴處理順序等的探索，將是未來(lái)的努力方向。綜上，近年來(lái)后腹腔鏡治療乳糜尿技術(shù)在我國(guó)已有取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的趨勢(shì)， 隨著腔鏡器械的不斷創(chuàng)新，手術(shù)技巧的不斷成熟，手術(shù)并發(fā)癥的不斷減少，后腹腔鏡治療乳糜尿?qū)⒂兄鼜V闊的前景。

當(dāng)然，對(duì)于手術(shù)療效欠佳或無(wú)法耐受手術(shù)者，應(yīng)據(jù)患者及醫(yī)院情況，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，綜合考慮患者精神心理、經(jīng)濟(jì)條件等多種因素，結(jié)合中西藥等方法，盡可能改善患者痛苦，提高其生活及生存質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張銀高,王行環(huán),曾俊,等.乳糜尿腎周淋巴管分布規(guī)律及臨床意義.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2014,31(7):1597-1600.

[2] 謝桐,凌桂明.乳糜尿發(fā)病的主要原因是淋巴系動(dòng)力學(xué)改變.中華泌尿外科雜志,1984,5(5):257-258.

[3] Wang L, Chi J, Li S, et al. Magnetic resonance lymphangiography in recurrent chylous ascites and chyluria. Kidney Int, 2017,91(6):1522.

[4] 李永廉,王雷,邱曉東.四種術(shù)式治療乳糜尿的療效對(duì)比.中華顯微外科雜志,2007,30(3):236-238.

[5] 祝黎潔,吳升,胡根祥,等.雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)與靜脈顯微吻合術(shù)治療乳糜尿療效觀察(附64例報(bào)告).中國(guó)微循環(huán),2007,11(5):339-340.

[6] 朱生云,李建華.應(yīng)用顯微外科技術(shù)三種術(shù)式治療乳糜尿的遠(yuǎn)期療效比較.中華顯微外科雜志,2007,30(1):74-75.

[7] 沈洪,吳濤,章久武,等.開(kāi)放性手術(shù)治療重癥乳糜尿49例臨床分析.實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,4(2):131-132.

[8] Saurabh C, Anil M. Medial pyelolymphatic disconnection with preservation of peripheral lymphatics. A new concept in the surgical management of recurrent chyluria. Indian J Urol,2011,27(4):559-560.

[9] Zhang YD, Cao RF, Jiang ZJ. The approach of retroperitoneal laparoscopic partial dissection of adipose renal capsule plus ligation of renal pedicle lymphatic vessels to the treatment of chyluria. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2016,20(24):5033-5036.

[10] 陳路遙,馬鑫,李宏召,等.后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿療效探討(附15例報(bào)告).微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(4):238-240.

[11] 陳明,寥述足,王常箐.雙側(cè)腎源性乳糜尿2例診治報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(4):300-303.

[12] 孟祥軍,米其武,黃荏釗,等.后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)發(fā)性乳糜尿.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(11):998-999,1018.

[13] 李仁舉,余先.腎脂肪囊內(nèi)兩種途徑行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效分析.中國(guó)臨床研究,2012,25(10):980-981.

[14] 葉雄俊,鐘文龍,熊六林,等.后腹腔鏡腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效分析.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,48(4):618-621.

[15] 馬嘉興,于德新,施浩強(qiáng),等.改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效分析.中華泌尿外科雜志,2013,34(4):284-288.

[16] 邱祥政,董秉政,范濤,等.改良的后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿.東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,29(5):568-569.

[17] 蔡偉,李宏召,張旭,等.后腹腔鏡下腎臟手術(shù)解剖標(biāo)志的應(yīng)用研究.中華泌尿外科雜志,2012,33(12):898-902.

[18] 陳亮.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防措施.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2017,4(16):3001,3004.

[19] 王共先,馮亮,曹潤(rùn)福,等.后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)并發(fā)癥的病因分析及處理.臨床泌尿外科雜志,2007,22(8):589-591.

[20] 黃典東,黃鑫,王淑林,等.自制套管單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿.臨床外科雜志,2014,22(2):104-105.

[21] 吳剛,張堯,葉錦,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝離術(shù)治療乳糜尿的臨床研究.中華泌尿外科雜志,2011,32(2):87-89.

[22] 陳志軍.單孔后腹腔鏡與常規(guī)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的對(duì)比研究.合肥:安徽醫(yī)科大學(xué),2013.

[23] Barman N, Palese M. Robotic surgery for treatment of chyluria. J Robot Surg, 2016,10(1):1-4.

[24] 夏宇,王共先,傅斌,等.機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療難治型乳糜尿的比較(附12例報(bào)告). 江西醫(yī)藥,2016,51(2):102-105.

[25] 王為.體外沖擊波治療手術(shù)后復(fù)發(fā)乳糜尿的臨床分析.浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15(11):1711-1712.

[26] 謝蘇松,張敬智,王美霞,等.體外沖擊波在乳糜尿治療中的應(yīng)用.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,27(6):962-962.

[27] 黃英,魏輝,李國(guó),等.76%泛影葡胺腎盂灌注聯(lián)合體外沖擊波治療乳糜尿6例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(10):944-946.

[28] 孫波,董文奎,任艷玲.紅霉素液腎盂灌注加體外沖擊波治療乳糜尿.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008,137(2):96-97.

[29] 曾偉,易克銀,謝加強(qiáng),等.高強(qiáng)度聚焦超聲與腎蒂淋巴管剝離術(shù)治療乳糜尿的臨床比較.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2010,27(7):595-596.

[30] 倪自強(qiáng),王田苗,劉達(dá).醫(yī)療機(jī)器人技術(shù)發(fā)展綜述.機(jī)械工程學(xué)報(bào),2015,51(13):45-52.