顯微外科技術(shù)治療復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張的臨床分析

顧碩 傅廣波 牛曉兵 王恒兵

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院泌尿外科 223300 江蘇淮安

精索靜脈曲張的發(fā)病率約為男性人群的10%～15%，多見于青壯年。有癥狀的精索靜脈曲張患者可以表現(xiàn)為陰囊墜張不適或墜痛，嚴(yán)重者可以影響精液質(zhì)量導(dǎo)致男性不育[1]。常見的手術(shù)方法為經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)、經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。國(guó)內(nèi)有報(bào)道傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝途徑、腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)率分別為7.5%、6.7%[2]。近幾年來，顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)得到推崇，被很多學(xué)者認(rèn)為是目前精索靜脈曲張手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。我院2013年10月～2016年1月對(duì)11例精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)患者施行了腹股溝外環(huán)下顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

11例精索靜脈曲張行腹腔鏡或者傳統(tǒng)開放經(jīng)腹股溝途徑精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)患者，其中3例為腹腔鏡雙側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者，2例為腹腔鏡左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者，4例雙側(cè)、2例左側(cè)精索靜脈曲張患者行傳統(tǒng)開放經(jīng)腹股溝途徑精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，患者年齡 20～36歲，平均(25.6±2.4)歲。11例患者中在術(shù)后3～12個(gè)月出現(xiàn)雙側(cè)精索靜脈曲張復(fù)發(fā)者2例，左側(cè)復(fù)發(fā)者9例，彩超檢查精索靜脈直徑2.2～3.6 mm，有患側(cè)陰囊墜脹不適者7 例，陰囊墜脹不適合并精液異常的不育患者4 例，精子總數(shù)(24.8±3.5)×106，總活力(26.3±6.5)%，精子濃度(10.8±3.7)×106/ml，存活率(37.6±9.2)%。

1.2 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉，患者取平臥位，在患側(cè)腹股溝外環(huán)口下近陰莖根部精索走形處作弧形切口，切口長(zhǎng)度為1.5～2.0 cm。逐層切開皮膚、皮下及淺筋膜，鈍性游離顯露并牽出精索，皮片牽引精索。采用手術(shù)顯微鏡放大10倍的視野下，將精索外和內(nèi)筋膜打開，保護(hù)好輸精管，顯微器械分離血管束進(jìn)行解剖，辨認(rèn)并保護(hù)好睪丸動(dòng)脈、淋巴管及神經(jīng)，5-0的細(xì)絲線逐一結(jié)扎并切斷輸精管靜脈以外的所有靜脈，包括精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈、提睪肌靜脈以及引帶靜脈。雙極電凝止血，逐層縫合關(guān)閉切口。如為雙側(cè)精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)側(cè)處理方法同上。術(shù)后臥床休息1 d，術(shù)后2 d出院。

1.3 術(shù)后隨訪

所有患者均分別于術(shù)后1、 3、 6個(gè)月到門診復(fù)診，了解癥狀改善情況，觀察有無陰囊水腫、睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液等并發(fā)癥及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)情況。術(shù)前有精液異常患者，術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行精液常規(guī)檢查分析。

2 結(jié)果

11例患者均行腹股溝外環(huán)下顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎手術(shù)，手術(shù)全部成功，單側(cè)平均手術(shù)時(shí)間為(40.5±4.8)min，雙側(cè)手術(shù)時(shí)間為70 min，術(shù)后2 d出院。術(shù)后1例患者陰囊稍有水腫，2 d水腫消失。術(shù)后1、 3、 6個(gè)月隨訪，11例患者陰囊墜脹不適癥狀均消失，無陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后6月復(fù)查彩超精索靜脈直徑均小于2 mm，未見精索靜脈曲張復(fù)發(fā)患者，術(shù)前精液質(zhì)量差的患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)，精子總數(shù)(43.3±3.8)×106，總活力(45.7±5.3)%，精子濃度(18.9±3.4)×106/ml，存活率(63.7±5.6)%，精液質(zhì)量得到明顯改善。

3 討論

精索靜脈曲張為男性青壯年多發(fā)性疾病，可以漸進(jìn)性地引起睪丸損傷，不治療可能導(dǎo)致睪丸萎縮、男性不育。精索靜脈曲張?jiān)斐刹G丸損傷的眾多理論中，較為盛行的理論是睪丸高溫理論[4]。精索靜脈曲張可以造成具有睪丸保護(hù)功能的熱休克蛋白基因表達(dá)下調(diào)[5]，從而影響精子的產(chǎn)生。除了導(dǎo)致不育癥以外，精索靜脈曲張還可以引起陰囊墜脹或墜痛，久站、步行后癥狀加重。臨床上多數(shù)采取手術(shù)治療，手術(shù)治療精索靜脈曲張后可以恢復(fù)部分睪丸的生精功能，阻止其進(jìn)一步受損[6]，精液質(zhì)量受影響的精索靜脈曲張患者術(shù)后可以獲得明顯改善[7]。

開放手術(shù)治療包括經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)和經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，前者手術(shù)部位靜脈屬支較多，淋巴管較豐富，動(dòng)脈分支也較多，與靜脈屬支關(guān)系密切，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，淋巴水腫、睪丸萎縮等并發(fā)癥多；后者手術(shù)方式也存在一定的術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，結(jié)扎位置位于內(nèi)環(huán)口上，精索外靜脈得不到處理，容易復(fù)發(fā)和殘留。有文獻(xiàn)報(bào)道開放手術(shù)和腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后的復(fù)發(fā)率分別是6%和12%[8]。本資料中患者術(shù)后復(fù)發(fā)原因可能如下：①精索內(nèi)靜脈漏扎或者結(jié)扎不完全；②精索外靜脈未結(jié)扎；③未處理提睪肌靜脈；④未結(jié)扎精索靜脈的側(cè)支和交通支血管。以上靜脈阻塞未解除，術(shù)后仍有瘀血自靜脈反流造成復(fù)發(fā)和損傷睪丸。顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張能夠很容易結(jié)扎精索內(nèi)除輸精管靜脈外的所有引流靜脈，保留動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管，具有復(fù)發(fā)率最低、并發(fā)癥最少的優(yōu)勢(shì)，可以顯著改善精液質(zhì)量和臨床癥狀，提高受孕率[9]。有學(xué)者分析顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)后精液改善程度和受孕率要高于腹腔鏡和開放手術(shù)患者，而且睪丸鞘膜積液發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯降低[10]。因此，目前顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)被認(rèn)為是治療精索靜脈曲張的首選方法[11]。

對(duì)于開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)的患者，可能會(huì)再次影響精液質(zhì)量和出現(xiàn)臨床癥狀。以往多數(shù)采取再次開放手術(shù)，但是由于手術(shù)部位瘢痕影響給手術(shù)帶來了一定難度，而且仍然存在術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，所以采取顯微外科技術(shù)治療復(fù)發(fā)性的精索靜脈曲張無疑會(huì)給患者帶來益處。研究表明，顯微外科精索靜脈結(jié)扎是治療復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張的較好方法[12]。

我們采取的顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)治療11例復(fù)發(fā)患者，臨床癥狀均消失，無并發(fā)癥發(fā)生，精液質(zhì)量得到明顯改善，術(shù)后住院時(shí)間短，切口小而且隱藏于陰毛中，達(dá)到美容切口效果，取得了良好的臨床療效。顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)可以作為復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張的有效補(bǔ)救治療手段，值得臨床推廣。

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