可視化穿刺術在無積水經(jīng)皮腎鏡取石術中的臨床研究

張德華 張湜 張剛 張茁 李海鳳 丁洪波 張慕淳

11吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長春 2吉林大學白求恩第一醫(yī)院骨科 3吉林省吉林市豐滿區(qū)疾病預防控制中心

可視化穿刺術經(jīng)皮腎鏡取石技術治療無積水腎結石能明顯提高手術成功率，出血少、創(chuàng)傷小、結石取凈率高[1～3]，能保存或改善腎功能，是我科治療無積水腎結石的重要方法之一。我們從2016年6月～2017年3月采用可視化穿刺術治療腎結石21例，均于術前行CT及靜脈腎盂造影檢查，并對結石復雜程度進行分級，術中超聲引導和可視全程監(jiān)視穿刺，術后評估效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本資料患者21例，男13例，女8例，年齡35～66歲，平均52.8歲。根據(jù)胡衛(wèi)國等[4]提出的改良Guy's腎結石分級法對21例患者進行分組，G1組11例(52.4%)，G2組5例(23.8%)，G3組2例(9.5%)，G4組3例(14.3%)，以評估各組腎結石復雜程度。21例患者術前均行CT檢查，對結石大小、形態(tài)、數(shù)量、與腎盂腎盞位置關系，與皮膚的距離，患腎位置及活動度作出全面評估，并結合患腎與肋骨的關系，預估最佳穿刺點，在超聲引導下進行可視化穿刺[1, 5]。

1.2 器械與方法

1.2.1使用器械 德國鉑立可視穿刺腎鏡系統(tǒng)(F4.8)，凸陣探頭超聲， 庫克0.035英寸黑泥鰍導絲，帶Peel-away鞘(F18)的筋膜擴張器及疊進式金屬擴張器，標準腎鏡及鞘、Storz輸尿管硬鏡(F8)，超細腎鏡和帶吸引功能的F12金屬“卜”形鞘，鈥激光及200 μm和365 μm光纖，三代EMS氣壓彈道超聲碎石系統(tǒng)和液壓灌注泵。

1.2.2操作方法 術前患者均取截石位行輸尿管逆行插管，滴注生理鹽水制造人工腎積水，利于超聲確定穿刺盞。結合術前CT及靜脈腎盂造影，在超聲引導下，根據(jù)結石所在部位，選擇穿刺點，使用鉑立可視穿刺針穿刺目標腎盞，穿刺過程中自穿刺針的灌注通道緩慢注入生理鹽水，保持視野清晰，通過可視穿刺腎鏡系統(tǒng)的監(jiān)視器可以觀察到針芯尖端依次通過皮膚、皮下筋膜、腰背肌群、腹膜外脂肪、腎周筋膜及脂肪囊、腎實質等解剖層次，直至觀察到穿刺針尖端進入集合系統(tǒng)。穿刺針進入集合系統(tǒng)后，在監(jiān)視器下調整針尖經(jīng)過腎盞頸進入腎盂，退出穿刺針芯，見尿流出并觀察腎盂腎盞內結石情況，經(jīng)可視穿刺針置入導絲，退出鉑立可視穿刺針，沿導絲引入擴張器，2.0 cm以下結石逐級擴張至 12Fr超細通道，2.0～3.0 cm結石逐級擴張至F18微通道，大于3.0結石逐級擴張至F24標準通道[6]。超細腎鏡：帶“卜”形鞘擴張至F12，連接“卜”形鞘與吸引裝置，置入超細腎鏡再次觀察腎盂、腎盞有無出血及結石情況， 使用200 μm鈥激光碎石，碎石的同時，碎石經(jīng)“卜”形鞘吸引至碎石收集瓶。微通道：F18Peel-away鞘套入F18筋膜擴張器擴張，拔出F18擴張器，建立微通道后，置入F8.0輸尿管硬鏡再次觀察腎盂、腎盞有無出血及結石情況，用 365 μm鈥激光或0.8 mm氣壓彈道碎石，小于2 mm碎石隨沖洗液沖出，2～5 mm碎石用取石鉗取出；標準通道：利用筋膜及疊進式金屬擴張器擴至F22，套入F24標準腎鏡通道，置入F20.8標準腎鏡超聲碎石取石。平行盞結石或術中超聲發(fā)現(xiàn)較大的殘留結石，在超聲引導下利用鉑立可視化穿刺系統(tǒng)穿刺并建立第二超微通道(F4.8)，即使用鉑立可視穿刺腎鏡，置入0.035英寸斑馬導絲將結石推入腎盂，或用200 μm鈥激光部分碎石后推入腎盂，之后經(jīng)第一操作通道碎石或直接取出。標準通道和微通道PCNL結束前順行插入雙J管和造瘺管；超細通道留置雙J管，不留置腎造瘺管，從第二超微通道退出穿刺針即可[7]。

2 結果

21例無積水腎結石患者均使用可視腎鏡系統(tǒng)輔助穿刺，全程監(jiān)視穿刺過程，提高了穿刺的成功率和安全性，擴張后亦無明顯出血。21例共25次(包括第二操作通道)穿刺，G1、G2、G4組各有1例穿刺過程直視下見腎實質有明確出血，更換穿刺部位后成功進入集合系統(tǒng)，各組包括第二通道一次穿刺成功率分別為G1組 90%(10/11)，G2組 86%(6/7)，G3組 100%(2/2)，G4組80%(4/5)，一次穿刺成功率為88%(22/25)，二次穿刺成功率及總穿刺成功率為100%。5例擴張至F12超細通道，其中G1組1例發(fā)現(xiàn)腎盞頸狹窄，利用穿刺鏡體直視下擴張，再用200 μm鈥激光切開狹窄的腎盞頸，無明顯出血，逐級擴張至F12超細通道；7例擴張至F18微通道；9例擴張至F24標準通道；另G2組有2例患者術中超聲發(fā)現(xiàn)較大殘留結石，G4組發(fā)現(xiàn)2例患者平行盞結石，在超聲引導下，使用可視化腎鏡輔助穿刺并建立第二超微通道(F4.8)，置入0.035英寸斑馬導絲，G2組有2例患者殘留結石于直視下成功推入腎盂，G4組的2例平行盞結石推入困難，用200 μm鈥激光部分碎石后，經(jīng)0.035英寸斑馬導絲直視下亦成功推入腎盂，之后經(jīng)第一操作通道碎石取石。手術時間25～90 min，平均(45±22)min；與術前對比血紅蛋白無明顯變化，無栓塞止血治療；G4組發(fā)熱1例，經(jīng)積極抗感染對癥處理后好轉；無腎盂穿孔、腹腔臟器及胸膜損傷發(fā)生；術后行床頭KUB檢查，陰性結石者行超聲檢查，無殘石或有<4 mm的無臨床意義的結石殘片視為結石取凈[4, 8]，清石率分別為G1組 100%(11/11)，G2組 80%(4/5)，G3組 100%(2/2)，G4組 67%(2/3)，總結石完全清除為90.5%(19/21)，殘石率為9.5%(2/21)，出院3個月后經(jīng)ESWL治療完全排出。

3 討論

經(jīng)皮腎穿刺擴張建立皮腎通道是PCNL的關鍵步驟，無積水的腎穿刺有一定難度，風險高，并發(fā)癥多，有時發(fā)生通道丟失或出血較多的情況[5，8]。本研究有3例二次穿刺亦成功，總穿刺成功率高；G4組有1例術后發(fā)熱，可能與結石復雜程度高，手術時間長，術后感染的可能性大有關，余無明顯腎鏡相關并發(fā)癥。G2和G4組各有1例結石殘留，其原因可能為術前未能仔細閱CT明確結石的數(shù)量和位置，術中超聲未能發(fā)現(xiàn)殘留結石，腎鏡或輸尿管鏡檢查腎盂腎盞存在死角[9]，以及我們的經(jīng)驗不足有一定關系，需要我們在今后PCNL中改進這方面的工作。通過21例無積水腎結石的研究，對可視化穿刺術價值進行了初步的評估，證明在經(jīng)皮腎鏡治療無積水腎結石中，復雜程度分級的不同腎結石一次穿刺成功率均高，并發(fā)癥少，清石率高。由于本研究樣本數(shù)量少，特別G3和G4分級腎結石例數(shù)更少，缺乏多樣本多中心的研究，但具有一定的代表性和臨床指導意義，能體現(xiàn)出可視化穿刺技術的價值和優(yōu)勢。

我們認為可視化穿刺術的優(yōu)勢在于：①可視化穿刺可直視針尖所在的組織形態(tài)結構，結合超聲，能更好地避免腹腔臟器及胸膜損傷發(fā)生[5, 10]。②可視化穿刺術在穿刺過程中全程監(jiān)視穿刺針尖所在部位的組織結構，精準把握穿刺深度和避開主要血管，確認進入集合系統(tǒng)，有效避免穿刺過深導致腎盂穿孔。如穿刺過程中發(fā)現(xiàn)血管或出血，可立即停止穿刺并重新確定穿刺部位,避免嚴重出血。③術前評估平行盞結石或術中超聲檢查發(fā)現(xiàn)結石殘留，可視化穿刺術全程監(jiān)視下建立超微通道，即可視穿刺腎鏡通道(F4.8)，用斑馬導絲可視下將結石推入腎盂，如結石較大或推入腎盂困難，用200 μm鈥激光碎石后再推入腎盂，再利用第一通道碎石取石，顯著提高結石的清石率，保證手術效果，避免再次建立大通道，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率。④當發(fā)現(xiàn)較大結石殘留，若角度不允許，直接建立第二超微通道，可有效避免因腎鏡擺動幅度過大而造成的腎撕裂傷，減少出血的發(fā)生。⑤可視化穿刺術聯(lián)合超聲集合了兩者的優(yōu)勢，在治療無積水的腎結石時，穿刺成功率高，可有效避免反復多次擴張對集合系統(tǒng)損傷，減少出血，保證擴張成功率，縮短手術時間，降低感染的發(fā)生率，豐富了碎石取石方法，為無積水腎結石的治療提供了一個更好的治療方案。 可視化穿刺術對于治療兒童腎結石、移植腎結石、孤立腎腎結石，海綿腎結石、馬蹄腎結石、重復腎結石等高風險和復雜性結石的臨床價值也值得進一步探索和研究[11～13]?？傊?，可視化穿刺術治療無積水腎結石，能明顯提高腎穿刺成功率，有效避免集合系統(tǒng)、血管及臟器損傷，減少出血、顯著降低手術時間及感染，以及提高結石的清石率?？梢暬┐碳夹g治療無積水腎結石安全可行，尤其對于年輕醫(yī)生經(jīng)驗不足時，能提高腎穿刺和手術成功率。

[參考文獻]

[1] 周治軍,盧童,徐康,等.可視化穿刺系統(tǒng)在經(jīng)皮腎鏡碎石術中的臨床應用.臨床外科雜志,2016,24(9):700-702.

[2] 程躍,謝國海,嚴澤軍,等.逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合可視微通道經(jīng)皮腎鏡一期治療鹿角形腎結石的臨床分析.中華泌尿外科雜志,2016,37(2):127-130.

[3] Ghani KR, Andonian S, Bultitude M, et al. Percutaneous nephrolithotomy: update, trends, and future directions. Eur Urol, 2016,70(2):382-396.

[4] 胡衛(wèi)國,李建興,楊波,等.改良Guy's腎結石分級法在預測經(jīng)皮腎鏡取石術后清石率中的應用研究.中華泌尿外科雜志,2012,33(10):771-773.

[5] 夏磊,薛蔚,陳奇,等.超聲引導微通道經(jīng)皮腎鏡下碎石術的應用研究(附896例報告).臨床泌尿外科雜志,2008,23(2):85-87.

[6] De Sio M, Autorino R, Quattrone CA, et al. Choosing the nephrostomy size after percutaneous nephrolithotomy. World J Urol, 2011,29(6):707-711.

[7] 樊勝海,周立權.無管化經(jīng)皮腎鏡取石術的研究現(xiàn)狀及進展.臨床泌尿外科雜志,2016,31(10):943-946.

[8] 李為兵.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術并發(fā)癥及其防治.中華泌尿外科雜志,2012,33(1):10-12.

[9] 喬明洲,張海芳,周晨龍.腎結石患者經(jīng)皮腎鏡碎石術后結石殘留影響因素分析.中華醫(yī)學雜志,2015,95(44):3617-3619.

[10] Finelli A, Honey RJ. Thoracoscopy-assisted high intercostal percutaneous renal access. J Endourol, 2004, 15(6):581-585.

[11] 李建興,胡衛(wèi)國,楊波,等.伴脊柱畸形上尿路結石的經(jīng)皮腎鏡取石術.中華泌尿外科雜志,2010,31(2):107-109.

[12] 那彥群,葉章群,孫穎浩.等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:166-183.

[13] Oner S, Okumus MM, Demirbas M, et al. Factors influencing complications of percutaneous nephrolithotomy: a single-center study. Urol J, 2015,12(5):2317-2323.