全胸腔鏡右上肺葉切除后是否松解下肺韌帶的臨床研究

郭虹 刁亞利 范黃新 施慶彤 馮康 羅清泉

近年來，肺癌已成為發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)被寫入肺癌臨床診治指南[1]。然而，關(guān)于全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中是否需要松解下肺韌帶卻鮮有報(bào)道，術(shù)中松解下肺韌帶對(duì)于術(shù)后恢復(fù)是否有影響也未見報(bào)道。本文通過對(duì)69例全胸腔鏡右上肺葉切除患者的回顧性研究，從術(shù)后胸腔引流量、早期肺復(fù)張、拔管時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥4個(gè)方面探討松解下肺韌帶對(duì)于術(shù)后恢復(fù)的影響。

對(duì)象與方法

一、 臨床資料

1. 病例來源：收集揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院(揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院)胸外科2015年1月—2016年7月行全腔鏡下右上肺葉切除的69例外周型非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者的臨床資料，其中男性36例，女性33例；平均年齡(63.4±9.6)歲。

(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①細(xì)胞學(xué)診斷為早期外周型非小細(xì)胞肺癌；②依據(jù)《2015中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》[2]具備肺葉切除條件；③性別、基礎(chǔ)疾病、年齡不限。

(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)全胸膜腔粘連，無法胸腔鏡下完成需中轉(zhuǎn)開胸；②術(shù)中意外，如大出血；③術(shù)后需要二次手術(shù)；④術(shù)后需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)；⑤帶管期間出院或死亡；⑥術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺。

2. 分組：入組患者術(shù)前按照住院日期奇偶法隨機(jī)分為松解組(松解下肺韌帶組)和未松解組(不松解下肺韌帶組)。手術(shù)均由同一組人員完成。依據(jù)出組標(biāo)準(zhǔn)最終松解組36例，未松解組33例。

本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，同時(shí)獲得患者的知情同意。

二、 治療方法

全組患者術(shù)前霧化、吸氧，心、肺功能鍛煉，控制基礎(chǔ)疾病，停止吸煙至少1周。術(shù)中靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔管氣管插管。左側(cè)臥位，消毒鋪巾。在原三孔基礎(chǔ)上另增加一輔助操作孔行四孔法完成腔鏡操作。根據(jù)術(shù)中具體情況使用電凝勾完成上肺靜脈、動(dòng)脈各分支及支氣管解剖，并使用強(qiáng)生EC60、ATW35切割縫合器完成上述結(jié)構(gòu)及肺裂的離斷，取出標(biāo)本。未松解組不切斷下肺韌帶，清掃2R、4R、7、10、11組淋巴結(jié)。松解組患者切斷下肺韌帶，清掃2R、4R、7、9、10、11組淋巴結(jié)，充分止血、沖洗，殘肺漏氣處使用電凝燒灼或可吸收縫線縫合或生物蛋白膠噴涂處理。由主操作孔放置28號(hào)硅膠管作為上管引流，觀察孔置入34號(hào)硅膠管作為下管引流，連接水封瓶。充分膨肺。患者復(fù)蘇后進(jìn)入普通病房并繼續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征，術(shù)后6 h進(jìn)食。術(shù)后第2天根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)活動(dòng)，并復(fù)查立位胸部X線片及胸腔彩色超聲檢查。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)行胸部CT檢查。

三、 觀察指標(biāo)

1. 術(shù)后引流量和帶管時(shí)間：術(shù)后第1天開始記錄每24 h引流量直至拔管。上下管引流量相加作為當(dāng)日引流總量，兩組分別記錄并比較平均引流量。上下管不分別拔除，而在都滿足拔管條件時(shí)于當(dāng)日同時(shí)拔除，兩組分別記錄并比較平均帶管時(shí)間。

2. 拔管情況。①拔管標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽無漏氣，胸腔引流單管<150 ml/24 h，無氣液平，肺復(fù)張良好或完全復(fù)張，無皮下氣腫或局限性輕度皮下氣腫，胸水清亮不渾濁，復(fù)查血常規(guī)、體溫正常或接近正常。拔管前一天管道夾閉24 h觀察，于第2天查房時(shí)開放，繼續(xù)按照上述標(biāo)準(zhǔn)，滿足標(biāo)準(zhǔn)后拔管，不滿足則繼續(xù)引流。②拔管時(shí)間：分別記錄兩組患者的拔管時(shí)間以及術(shù)后第4～6天的拔管例數(shù)。

3. 術(shù)后早期肺復(fù)張情況：術(shù)后第2天在引流管不夾閉狀態(tài)下行立位胸部平片及胸腔彩色超聲檢查。①完全復(fù)張：復(fù)張肺最高點(diǎn)達(dá)到第2肋下緣水平，肺外帶無氣體影，胸腔彩色超聲提示少量積液。②復(fù)張良好：復(fù)張肺最高點(diǎn)達(dá)到第2肋下緣水平，肺外帶無氣體影，胸腔彩色超聲提示少量積液。③復(fù)張不良：復(fù)張肺最高點(diǎn)未達(dá)到第3肋下緣水平，或胸腔彩色超聲提示中到大量胸腔積液。兩組分別記錄肺不同復(fù)張情況例數(shù)。

4. 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后如發(fā)生肺不張、反復(fù)漏氣、廣泛皮下氣腫、包裹性積液、大量乳糜胸、胸腔感染等，記錄各組發(fā)生例數(shù)。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 術(shù)前基本資料比較

松解組和未松解組患者的一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、 術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中均比較順利，術(shù)后也未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括乳糜胸、支氣管胸膜瘺、氣管狹窄、不張，無進(jìn)入ICU治療及死亡病例。未松解組發(fā)生術(shù)后不良事件3例(2例包裹性積液，1例反復(fù)漏氣肺復(fù)張不良)；松解組發(fā)生術(shù)后不良事件5例(3例包裹性積液，2例反復(fù)漏氣肺復(fù)張不良)，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.534)。兩組患者的術(shù)后平均引流量、帶管時(shí)間和早期肺復(fù)張情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 松解組與未松解組患者術(shù)前臨床資料比較[例(%)]

表2 松解組和未松解組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

三、 術(shù)后不同時(shí)間拔管率比較

分別記錄兩組患者術(shù)后第4～6天拔管例數(shù)，發(fā)現(xiàn)未松解組患者在第4、5天的拔管率顯著高于松解組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023，P=0.024)；但術(shù)后第6天兩組拔管率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.071)(表3)。

表3松解組和未松解組患者術(shù)后不同時(shí)間拔管率比較[例(%)]

組別術(shù)后第4天術(shù)后第5天術(shù)后第6天松解組(n=36)9(25．0)10(27．8)14(38．9)未松解組(n=33)17(51．5)18(54．5)20(60．1)χ2值5．1555．0063．249P值0．0230．0240．071

討 論

胸腔鏡肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)已被認(rèn)為是早期肺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[3]。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已經(jīng)成為胸外科常規(guī)手術(shù)，胸腔鏡肺切除術(shù)的可靠性和微創(chuàng)性已達(dá)成共識(shí)[4]。本研究納入的69例患者術(shù)中比較順利，且術(shù)后沒有出現(xiàn)大量乳糜胸、肺不張、氣管狹窄、支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后無死亡情況。兩組患者均出現(xiàn)反復(fù)漏氣、肺復(fù)張不良及胸腔包裹性積液這一并發(fā)癥，通過CT引導(dǎo)下置管引流、負(fù)壓吸引、延遲帶管時(shí)間治療，均恢復(fù)順利，進(jìn)一步證實(shí)了此手術(shù)方式的安全性。

目前，下肺韌帶的功能并不十分清楚。下肺韌帶位于下肺葉內(nèi)側(cè)緣與縱隔外側(cè)面之間，為連接肺下葉與縱隔的雙層胸膜反褶，具有固定下肺葉內(nèi)緣的作用；左右側(cè)下肺韌帶位于不同的位置，右側(cè)附著于食管，左側(cè)附著于降主動(dòng)脈或食管；下肺韌帶對(duì)胸腔積液有分隔化作用[5，6]。雙層胸膜構(gòu)成了下肺韌帶，兩者之間形成了胸膜鞘，胸膜鞘不僅含有膠原纖維、彈性纖維、網(wǎng)狀纖維等組織，還包括小動(dòng)脈與靜脈叢等血管[7,8]。Riquet等[9]對(duì)530例成人尸檢發(fā)現(xiàn)下肺韌帶內(nèi)存在胸導(dǎo)管的引流分支。Terzi等[10]研究了1 174例胸膜肺手術(shù)后乳糜胸的發(fā)生結(jié)果，發(fā)現(xiàn)淋巴液可經(jīng)過下肺韌帶進(jìn)入胸導(dǎo)管，切斷下肺韌帶可產(chǎn)生乳糜胸。國(guó)內(nèi)外均報(bào)道了與下肺韌帶相關(guān)的原發(fā)或繼發(fā)性疾病[11-15]。

上肺切除術(shù)后是否需松解下肺韌帶，仍有不同意見。通常上葉切除后松解下肺韌帶，認(rèn)為具有增加殘肺的活動(dòng)、減少胸腔殘腔、促進(jìn)肺復(fù)張、方便引流等作用。Khanbhai等[16]認(rèn)為目前并沒有充分的證據(jù)表明上肺切除術(shù)后松解下肺韌帶可以減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。Usuda等[17]認(rèn)為上肺切除術(shù)后是否保留下肺韌帶并不確定，松解下肺韌帶可能導(dǎo)致支氣管狹窄或阻塞，從而引起肺不張；而不松解下肺韌帶則可能導(dǎo)致膿胸、胸腔積液和肺復(fù)張不良等。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[18]報(bào)道了右肺上葉切除后是否松解下肺韌帶對(duì)胸腔引流量、引流管拔管時(shí)間、胸腔穿刺例數(shù)和次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間等均無明顯影響，術(shù)后7 d內(nèi)兩組余肺代償性膨脹情況相似的結(jié)果。本次實(shí)驗(yàn)我們得到了右上肺葉切除后是否松解下肺韌帶在平均引流量、帶管時(shí)間、術(shù)后第2天早期肺復(fù)張以及術(shù)后并發(fā)癥差異比較上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者均未出現(xiàn)支氣管狹窄、氣管阻塞、肺不張、中到大量的乳糜胸、支氣管胸膜瘺及死亡的結(jié)果。這一結(jié)果是否提示在實(shí)際臨床工作中，上肺葉切除后術(shù)者可以選擇不松解下肺韌帶這一做法，而不必拘泥于松解下肺韌帶這一習(xí)慣？本研究中未松解組患者在第4、5天的拔管率顯著高于松解組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。拔管條件取決于術(shù)后引流、肺復(fù)張、漏氣及并發(fā)癥等綜合因素，不松解下肺韌帶是否存在對(duì)殘肺更好的支撐作用，有利于肺復(fù)張，減少因組織破壞導(dǎo)致的引流增多，有利于減少并發(fā)癥等潛在因素？我們期待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

當(dāng)術(shù)后患者的24 h引流量<100 ml，肺可以完全復(fù)張且無漏氣時(shí)，可以拔除胸管[19]。Hessami等[20]通過研究證實(shí)，將24 h引流量<200 ml作為拔管的指征是安全有效的。Bjerregaard等[21]對(duì)599例電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)肺葉切除患者進(jìn)行研究，術(shù)后胸腔積液量低于500 ml/d 時(shí)，拔除引流管是安全有效的，拔管時(shí)間平均為2 d，再置管發(fā)生率為2. 8%。 Russo等[22， 23]研究結(jié)果認(rèn)為肺楔形切除術(shù)后隨著肺的復(fù)張，殘腔在3 d內(nèi)逐漸恢復(fù)，胸腔積液進(jìn)入正常循環(huán)狀態(tài)。本次實(shí)驗(yàn)將拔管指標(biāo)之一的引流量定為150 ml是合理的，長(zhǎng)期的臨床觀察也證明了其安全性。這樣既避免了帶管時(shí)間過長(zhǎng)，也降低了拔管后個(gè)體可能出現(xiàn)胸腔積液需要再次抽液、置管的風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT證實(shí)胸部影像表現(xiàn)良好。本次實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)即使是右上肺葉切除，術(shù)后早期(第2天)肺復(fù)張指標(biāo)即可達(dá)到要求，未松解組為87.9%，松解組為83.3%。拔管前并不要求肺完全復(fù)張，即使有時(shí)水柱波動(dòng)稍大，只要符合拔管的標(biāo)準(zhǔn)就可拔管。有必要在拔管前對(duì)夾管進(jìn)行處理，兩組患者均有夾管后出現(xiàn)皮下氣腫、高熱，開放后出現(xiàn)咳嗽、少量漏氣、引流量較多而需要繼續(xù)引流的情況，夾管處理方式增加了術(shù)后拔管尤其是早期拔管的安全性。

下肺韌帶與體內(nèi)的降主動(dòng)脈、食管、下腔靜脈和心包等組織結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密。目前未發(fā)現(xiàn)因松解下肺韌帶而導(dǎo)致上述結(jié)構(gòu)損傷的文獻(xiàn)報(bào)道。但在實(shí)際的臨床操作中，對(duì)上述結(jié)構(gòu)損傷仍有潛在風(fēng)險(xiǎn)，不松解下肺韌帶則完全避免上述情況的發(fā)生。

綜上所述，右上肺葉切除術(shù)后是否松解下肺韌帶對(duì)術(shù)后恢復(fù)無影響。不松解下肺韌帶似乎更有利于早期拔管，同時(shí)簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，避免了周圍器官誤傷風(fēng)險(xiǎn)，可以作為術(shù)者的一種選擇而應(yīng)用于臨床。

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