新型呼吸功能鍛煉裝置對預防呼吸機相關性肺炎的臨床應用研究

郭 瑾，馬娟珍，楊麗平，張志剛*，張彩云，岳偉崗

（1.蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

呼吸機相關性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）被定義為患者使用呼吸機48小時后出現(xiàn)的一種院內(nèi)感染式的肺炎[1]，VAP的發(fā)生率逐年增加。有研究[2]顯示，接受呼吸機給氧的患者VAP的發(fā)病率是22.8%，而使用呼吸機的患者比未使用呼吸機的患者出現(xiàn)肺炎的風險高3～10倍[3]。研究[1]顯示，VAP會令患者住院天數(shù)增加、住院成本增加、病死率升高；會令患者在ICU內(nèi)的住院時間增多5～7天[2]；總住院時間比未發(fā)生VAP的患者延長2～3倍；每例VAP患者住院成本增加很多[4]；而VAP導致的病死率達到27%～43%[5]。

發(fā)生VAP主要通過兩個途徑：細菌定植（colonization）及誤吸（aspiration）[6]。其他導致VAP發(fā)生的高風險因素有3個：宿主相關性因素、工具相關性因素、人為相關性因素。宿主相關性因素是指患者的體質(zhì)太差，如患有慢性疾病、免疫力低、意識喪失等；工具相關性因素是指一些用于患者身上的監(jiān)護工具，如ETT、呼吸機管道、鼻胃管等；人為相關性因素是指醫(yī)護人員洗手不正確或不足夠所導致的交叉感染。研究顯示，VAP患者若得不到適時及正確的抗生素治療，病死率是69.2%；而得到適時及正確的抗生素治療，病死率則降至46.0%[5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月—2015年2月入住我院重癥醫(yī)學科且機械通氣時間大于48小時，經(jīng)口氣管插管的患者300例作為研究對象。隨機將其分為實驗組（150例）和對照組（150例），實驗組采用改進后的新型呼吸功能鍛煉裝置，對照組采用傳統(tǒng)呼吸功能鍛煉方式。研究對象中男179例，女121例，平均年齡（51.35±10.78）歲，急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）為（18.23±4.65）分。VAP 診斷標準[6]：（1）發(fā)生肺炎的時間為進行機械通氣48小時后或脫呼吸機72小時以內(nèi)；（2）胸部X線片上可見持續(xù)24小時的肺部浸潤陰影；（3）呼吸道有膿性分泌物；（4）伴有發(fā)熱，體溫＞38 ℃；（5）白細胞計數(shù)≥10.0×109/L，中性粒細胞增多，核左移；（6）肺部聽診可聞及濕啰音；（7）進行多次痰細菌培養(yǎng)而出現(xiàn)菌落生長者；（8）在機械通氣期間，出現(xiàn)不明原因的PaO2/FiO2下降＞30%者。納入標準：（1）年齡＜60歲的機械通氣患者；（2）無心肺疾病的患者；（3）機械通氣前無肺部感染的患者；（4）機械通氣時間＞48小時。排除標準：（1）年齡≥60歲的患者；（2）自主呼吸功能完全喪失者；（3）有嚴重心肺疾病者；（4）肝腎功能不全者；（5）糖尿病患者及免疫缺陷患者；（6）入住ICU前有肺部感染的患者；（7）有惡性腫瘤病史的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，所有患者均采用PB840型呼吸機（美國偉康公司生產(chǎn)）輔助通氣。將改進后的新型呼吸功能鍛煉裝置應用于實驗組的機械通氣患者，將傳統(tǒng)的呼吸功能鍛煉方式應用于對照組的機械通氣患者。兩組患者均給予預防VAP的集束化護理措施，主要包括：體位護理（在病情允許條件下床頭抬高30°～45°或取半臥位）；保持適當?shù)臍饽覊毫Γ?5～30 cmH2O）；加強人工氣道的濕化、溫化，保持濕化器內(nèi)水溫在32℃～35℃，氣體濕度在60%～70%，濕化器內(nèi)放滅菌注射用水，每天更換一次，并嚴格執(zhí)行霧化器24小時更換消毒一次，專人專用制度；對一些心肺功能穩(wěn)定的患者，根據(jù)醫(yī)囑，每天早上試行暫停鎮(zhèn)靜藥及脫機，若能成功脫機便拔管，若不能成功脫機便繼續(xù)應用原來的鎮(zhèn)靜藥及機械通氣，次日再做嘗試；在呼吸機氣道壓力增高、肺部聽診有痰鳴音、血氧飽和度下降、發(fā)生頻繁嗆咳或意識清醒患者自訴有痰及床旁聽到痰鳴音時立即吸痰；每日行2次有效的口腔護理，根據(jù)患者口腔內(nèi)的pH值選擇口腔護理液，每周對口腔分泌物進行細菌培養(yǎng)一次，并根據(jù)培養(yǎng)結果選擇口腔用藥物；加強患者營養(yǎng)及鼻飼護理，防止誤吸。

1.2.2 監(jiān)測指標 觀察兩組機械通氣患者的呼吸頻率、自主潮氣量、吸氣壓力、呼氣壓力、ICU住院時間、VAP發(fā)生情況等指標的變化，分析改進后的新型呼吸功能鍛煉裝置的有效性及優(yōu)越性。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，所有計量資料以（±）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，不符合正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較（見表1）

表1 兩組患者的一般情況比較（±）

表1 兩組患者的一般情況比較（±）

分組 年齡（歲） A P A C H EⅡ評分（分）性別（人）男女實驗組（n=1 5 0）對照組（n=1 5 0）χ 2/t P 4 9.5 7±9.9 2 5 1.2 3±1 0.5 4 1.2 2 5 0.2 5 1 9 8 8 1 5 2 6 9 0.5 4 3 0.4 5 6 1 7.3 1±4.6 4 1 8.2 5±5.2 1 0.9 6 7 0.3 2 1

兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者呼吸頻率、自主潮氣量、吸氣壓力以及呼氣壓力的比較（見表2）

表2 兩組患者呼吸頻率、自主潮氣量、吸氣壓力、呼氣壓力比較（±）

表2 兩組患者呼吸頻率、自主潮氣量、吸氣壓力、呼氣壓力比較（±）

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兩組患者呼吸頻率、自主潮氣量以及吸氣壓力比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者呼氣壓力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者VAP的發(fā)生情況、ICU住院時間以及住院費用比較（見表3）

表3 兩組患者VAP發(fā)生情況、ICU住院時間及住院費用比較（±）

表3 兩組患者VAP發(fā)生情況、ICU住院時間及住院費用比較（±）

分組實驗組（n=1 5 0）對照組（n=1 5 0）χ 2/t P V A P發(fā)生情況[n（%）]2 3（1 5.3 3）4 7（3 1.3 3）5.0 1 5 0.0 0 7 I C U住院時間（天）1 1.2 3±3.1 8 1 6.1 1±2.8 9 4.1 1 3 0.0 2 0住院費用（萬元）7.5 2±1.2 3 9.4 4±1.4 3 3.5 4 1 0.0 3 8

3 討論

VAP是機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，常導致患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加等，其直接導致的病死率達27%，在ICU內(nèi)的發(fā)生率為8%～25%[7]，是威脅危重患者生命安全的重要因素之一。因此有效降低VAP的發(fā)生率是近幾年研究的重點及熱點之一。集束化護理策略（bundle care）是指為了提高護理質(zhì)量，針對某種問題而制訂的一系列有循證支持的聯(lián)合護理措施，這一系列的措施可以明顯增強護理效果[2]。

（1）本研究將體位護理，保持適當?shù)臍饽覊毫Γ訌娙斯獾赖臐窕?、溫化，?zhèn)靜休息，按需吸痰，有效的口腔護理以及加強患者營養(yǎng)及鼻飼護理等預防VAP的措施早期集中應用于所有患者，同時拔除氣管插管后，實驗組給予新型的呼吸功能鍛煉裝置。這種裝置在使用過程中不僅能夠幫助患者進行呼吸功能鍛煉，而且對于缺氧耐受性差的患者，在吸氣時進行氧氣吸入、呼氣時進行呼吸功能鍛煉，可預防患者低氧血癥的發(fā)生，還可延長呼吸功能鍛煉的時間，不會因發(fā)生低氧血癥而中斷呼吸功能鍛煉，保證了患者呼吸功能鍛煉持續(xù)有效進行，同時為醫(yī)護人員評估患者的呼吸肌情況提供方便。

（2）脫機是指逐漸撤離機械通氣而轉(zhuǎn)為自主呼吸的過程，長時間的機械通氣是影響患者在ICU的停留時間和病死率的獨立危險因素，也是增加ICU患者VAP發(fā)生率的因素，而通過有效的呼吸機輔助呼吸之后提高患者的脫機成功率則是預防VAP發(fā)生的重要措施之一。機械通氣患者往往出現(xiàn)脫機困難，原因主要有呼吸肌疲勞、呼吸力學的惡化以及患者對缺氧的耐受性較低。本研究顯示：實驗組與對照組的呼吸頻率、潮氣量以及吸氣壓力比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者呼氣壓力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示新型呼吸功能鍛煉裝置通過吸氣時氧氣的吸入與呼氣時呼吸功能的鍛煉，能夠降低機械通氣患者的呼吸頻率，增加潮氣量，降低吸氣壓力，有效改善患者的呼吸肌疲勞情況，提高患者對脫機時缺氧的耐受性，從而提高脫機的成功率。

（3）VAP的發(fā)生與多種因素有關，將各種措施綜合應用，形成集束化護理，可以有效降低VAP的發(fā)生率和病死率。表3顯示：實驗組的VAP發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），同時實驗組患者ICU平均住院時間及住院費用與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明臨床采取早期集束化護理措施聯(lián)合新型呼吸功能鍛煉裝置，可以降低VAP的發(fā)生率，縮短機械通氣患者ICU住院時間，進而降低患者的治療費用。

本研究采用集束化護理措施聯(lián)合新型呼吸功能鍛煉裝置對機械通氣患者進行干預，提高了機械通氣患者的脫機成功率，能有效防止VAP的發(fā)生，縮短患者住ICU的時間，從而降低住院費用，體現(xiàn)了新型呼吸功能鍛煉裝置在臨床使用的有效性和優(yōu)越性。

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