住院醫(yī)師衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)范化培訓(xùn)研究

馬 輝，葉小琴

（1.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，1993年原國(guó)家衛(wèi)生部開(kāi)始試點(diǎn)，2005年北京市要求住院醫(yī)師必須到北京市衛(wèi)生局認(rèn)定的基地進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門(mén)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號(hào)）提出，要健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，要求醫(yī)學(xué)院校本科生畢業(yè)后，在培訓(xùn)基地接受3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)以提高臨床診療能力為主，輔以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、人際溝通交流等內(nèi)容。與此同時(shí)，相關(guān)的研究也日漸增多，且2009年后關(guān)注度顯著提高，科研基金和論文發(fā)表數(shù)量于2014年達(dá)到峰值[1]。但鮮有研究涉及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)的必要性及培訓(xùn)內(nèi)容和形式。為了了解衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)的必要性，提高培訓(xùn)的針對(duì)性，本研究對(duì)正在北京市參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行了抽樣調(diào)查，了解住院醫(yī)師對(duì)目前培訓(xùn)內(nèi)容、形式、時(shí)間等方面的意見(jiàn)和建議，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究的調(diào)查對(duì)象是正在北京市參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并選擇在2015年10月27日參加首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)的所有住院醫(yī)師，共268人。課題組于本次培訓(xùn)結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷268份，回收有效問(wèn)卷268份，有效問(wèn)卷回收率100%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

在征求了臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、醫(yī)院管理專(zhuān)家和衛(wèi)生法學(xué)專(zhuān)家的意見(jiàn)后，自行設(shè)計(jì)了問(wèn)卷“關(guān)于衛(wèi)生法律法規(guī)課程的調(diào)查”。問(wèn)卷內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的基本情況，如性別、從業(yè)時(shí)間、科室、人事關(guān)系所在醫(yī)院級(jí)別；對(duì)培訓(xùn)必要性的調(diào)查；對(duì)培訓(xùn)形式的調(diào)查，包括時(shí)間、人數(shù)、小組討論形式等；對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的調(diào)查。

1.3 質(zhì)量控制

問(wèn)卷發(fā)放前對(duì)所有參加問(wèn)卷調(diào)查的規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）人員進(jìn)行了培訓(xùn)，向其解釋問(wèn)卷中的相關(guān)內(nèi)容，確保其對(duì)于問(wèn)卷內(nèi)容的真實(shí)理解，以保證問(wèn)卷效果。當(dāng)場(chǎng)回收所有調(diào)查問(wèn)卷，使用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并由兩名數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行雙盲錄入，以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，分類(lèi)變量采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在268名調(diào)查對(duì)象中，男性100人，占37.3%；女性168人，占62.7%，男女性別比1∶1.68。從業(yè)時(shí)間在1年以下的151人，占56.3%；1年＜從業(yè)時(shí)間＜2年的77人，占28.7%；從業(yè)時(shí)間2～3年的23人，占8.6%；從業(yè)時(shí)間3年以上的17人，占6.3%。內(nèi)科70人，占26.1%；外科45人，占16.8%；婦產(chǎn)科13人，占4.9%；兒科22人，占8.2%；其他科室共116人，占43.3%；缺失2名，占0.7%。人事關(guān)系所在醫(yī)院為一級(jí)醫(yī)院的21人，占7.8%；二級(jí)醫(yī)院的62人，占23.1%；三級(jí)醫(yī)院的181人，占67.5%；缺失4名，占1.5%。

2.2 進(jìn)行衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)的必要性

調(diào)查對(duì)象中125人（46.6%）認(rèn)為非常有必要進(jìn)行衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，135人（50.4%）認(rèn)為有必要，只有8人（3.0%）認(rèn)為沒(méi)有必要或不太必要，即有97.0%的醫(yī)師認(rèn)可進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)的必要性。規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為沒(méi)有必要或者不太必要的原因分別是：6人認(rèn)為已經(jīng)了解授課內(nèi)容；2人認(rèn)為投入的時(shí)間與收益不成比例；2人認(rèn)為授課水平有待提高；1人認(rèn)為進(jìn)行臨床工作不需要了解這些知識(shí)；1人認(rèn)為授課內(nèi)容有待改進(jìn)。

2.3 培訓(xùn)形式的相關(guān)調(diào)查結(jié)果

在培訓(xùn)課時(shí)的安排上，選擇4課時(shí)的有110人（41.0%），選擇2課時(shí)的有107人（39.9%），選擇8課時(shí)的有32人（11.9%），選擇16課時(shí)的有18人（6.7%），見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)課時(shí)

在班級(jí)學(xué)員人數(shù)方面，認(rèn)為100人左右班型比較好的有129人（48.1%），認(rèn)為200人左右班型比較好的有91人（34.0%），認(rèn)為 21～40人班型比較好的有 39人（14.6%），認(rèn)為10～20人班型比較好的有9人（3.4%），見(jiàn)表2。

表2 班級(jí)學(xué)員人數(shù)

在培訓(xùn)形式方面，非常支持以專(zhuān)題講座形式培訓(xùn)的有176人（65.7%），比較支持的有79人（29.5%），不太支持的有11人（4.1%），反對(duì)的有2人（0.7%）。非常支持采用分組討論形式培訓(xùn)的有87人（32.5%），比較支持的有133人（49.6%），不太支持的有40人（14.9%），反對(duì)的有8人（3.0%），見(jiàn)表3。

表3 培訓(xùn)形式

對(duì)于考核方式，支持開(kāi)卷考試的132人（49.3%），支持撰寫(xiě)小論文的15人（5.6%），選擇閉卷考試的8人（3.0%），認(rèn)為無(wú)須考核的113人（42.2%），見(jiàn)表4。

表4 考核方式

2.4 安排的培訓(xùn)內(nèi)容的必要性調(diào)查

在安排的培訓(xùn)內(nèi)容的必要性上，共設(shè)計(jì)了4個(gè)選項(xiàng)：非常有必要、有必要、不太必要、完全沒(méi)必要。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)所選擇的各項(xiàng)具體內(nèi)容，均有人認(rèn)為非常有必要和有必要，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的需求率最高，達(dá)到100.0%。需求率最低的是依法行醫(yī)內(nèi)容，但規(guī)培醫(yī)師對(duì)其的需求率也高達(dá)91.4%，見(jiàn)表5。

表5 安排的培訓(xùn)內(nèi)容的必要性[n（%）]

2.5 對(duì)工作有幫助的培訓(xùn)內(nèi)容調(diào)查

在“您認(rèn)為對(duì)工作有幫助的內(nèi)容”這個(gè)問(wèn)題上，72.4%（194人）選擇了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，70.9%（190人）選擇了醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，67.9%（182人）選擇了醫(yī)生的法定義務(wù)，54.9%（147人）選擇了傳染病防治法律制度，38.8%（104人）選擇了疫苗接種管理制度，39.2%（105人）選擇了艾滋病防治制度，38.8%（104人）選擇了醫(yī)療廢物管理制度，44.8%（120人）選擇了母嬰保健法律制度，見(jiàn)表6。調(diào)查結(jié)果表明，在規(guī)培醫(yī)生認(rèn)為對(duì)工作有幫助的內(nèi)容方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度、醫(yī)生的法定義務(wù)排在前三位，疫苗接種管理制度、艾滋病防治制度、醫(yī)療廢物管理制度需求較小，但仍有38%以上的醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)該培訓(xùn)。

表6 您認(rèn)為對(duì)工作有幫助的內(nèi)容

3 討論

3.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)重視衛(wèi)生法律法規(guī)

有觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)過(guò)了本科階段衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生法或者衛(wèi)生監(jiān)督學(xué)課程的學(xué)習(xí)，在住院醫(yī)師規(guī)培階段不宜納入衛(wèi)生法律法規(guī)的內(nèi)容。調(diào)查結(jié)果表明，高達(dá)97.0%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為衛(wèi)生法律法規(guī)的培訓(xùn)是非常有必要和有必要的。這說(shuō)明僅靠本科階段的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，無(wú)法滿(mǎn)足臨床實(shí)際的需要。與參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行小范圍的交流發(fā)現(xiàn)，他們認(rèn)為，在臨床工作一段時(shí)間以后，會(huì)帶著問(wèn)題參加培訓(xùn)，這樣能夠更好地理解法律制度，提高依從性，降低違法行醫(yī)的概率。比較研究發(fā)現(xiàn)，中外住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容大體相同，即醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能、人文素質(zhì)、管理制度等[2]。所不同的是，國(guó)外更加關(guān)注醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[3]，我國(guó)的住院醫(yī)師更希望了解法律制度。我國(guó)住院醫(yī)師對(duì)法律知識(shí)的渴求度排在臨床實(shí)踐技能和理論之后[4]。因此，盡管培訓(xùn)內(nèi)容與本科階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容重合，但強(qiáng)化培訓(xùn)仍然是非常有必要的。

3.2 衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)的形式應(yīng)該更加靈活

盡管調(diào)查對(duì)象認(rèn)為學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)是必要的，但普遍不愿意為此花費(fèi)太多時(shí)間。80.9%的調(diào)查對(duì)象選擇4課時(shí)和2課時(shí)。對(duì)于班級(jí)人數(shù)，48.1%的醫(yī)師認(rèn)為100人左右最好。至于培訓(xùn)形式，更多的人非常支持和比較支持專(zhuān)題講座的形式，占95.2%；82.1%的人非常支持和比較支持分組討論，這說(shuō)明分組討論的設(shè)計(jì)應(yīng)更加精巧，以吸引更多的人加入其中。在考核方式上，42.2%的人認(rèn)為無(wú)須考核，49.3%的人支持開(kāi)卷考試，只有3.0%的人選擇閉卷考試，分歧較大?？梢?jiàn)，學(xué)員比較抗拒一般的考核方式，未來(lái)應(yīng)探索在臨床實(shí)踐考核時(shí)考查學(xué)員對(duì)法律法規(guī)的掌握程度。

3.3 培訓(xùn)內(nèi)容的選擇應(yīng)遵循與臨床密切相關(guān)的原則

醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)內(nèi)容繁多，北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)，與臨床工作關(guān)系密切的義務(wù)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)、醫(yī)師的法定義務(wù)、傳染病防治、疫苗接種管理、醫(yī)療廢物管理制度等。調(diào)查結(jié)果表明，當(dāng)前的課程設(shè)計(jì)比較符合學(xué)員需要，每個(gè)法律法規(guī)內(nèi)容都有相當(dāng)多比例的學(xué)員認(rèn)為非常有必要和有必要。這一方面說(shuō)明學(xué)員對(duì)法律法規(guī)的重視，另一方面說(shuō)明學(xué)員不是非常清楚自己的主要需求。目前，培訓(xùn)教師只能根據(jù)自己的認(rèn)識(shí)有所取舍，未來(lái)需要更加深入、細(xì)致的調(diào)查研究，以更準(zhǔn)確地把握住院醫(yī)師的需求。

3.4 培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)側(cè)重與醫(yī)療糾紛相關(guān)的領(lǐng)域

盡管學(xué)員希望了解各種法律法規(guī)，希望知道法律到底要求自己做什么、怎么做，但選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的人數(shù)比例明顯更高，至于臨床活動(dòng)應(yīng)遵守的疫苗接種管理制度、艾滋病防治制度、醫(yī)療廢物管理制度等，關(guān)注度明顯較低。這說(shuō)明一方面醫(yī)生希望學(xué)習(xí)各種法律法規(guī)，另一方面對(duì)不大容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的管理制度重視度不夠。在醫(yī)患關(guān)系緊張的時(shí)代背景下，依法行醫(yī)、避免醫(yī)療糾紛是所有從業(yè)者的共同訴求，醫(yī)生更渴望了解與醫(yī)療糾紛有關(guān)的制度也是必然的。筆者認(rèn)為在培訓(xùn)中，應(yīng)在介紹法律法規(guī)的同時(shí)，更多地考慮該制度是如何引發(fā)醫(yī)療糾紛的，如何才能避免，從而使培訓(xùn)內(nèi)容更加符合學(xué)員需求。

3.5 理順衛(wèi)生法律法規(guī)與相關(guān)課程的關(guān)系

北京市的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)涉及的法律知識(shí)內(nèi)容比較多，包括衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療糾紛的防范與處理。衛(wèi)生法律法規(guī)依托《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《傳染病防治法》等，重在介紹法律對(duì)執(zhí)業(yè)活動(dòng)的要求。醫(yī)療糾紛防范與處理依托《侵權(quán)責(zé)任法》、醫(yī)療損害責(zé)任和醫(yī)療糾紛處理程序等，圍繞損害賠償展開(kāi)。如果設(shè)計(jì)得當(dāng)，這兩部分內(nèi)容可以做到無(wú)縫銜接、相得益彰。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)界早已認(rèn)識(shí)到了依法行醫(yī)的重要性，但鑒于規(guī)范醫(yī)師的制度眾多、內(nèi)容繁雜，導(dǎo)致培訓(xùn)內(nèi)容差異較大。住院醫(yī)師參加的是規(guī)范化培訓(xùn)，應(yīng)使培訓(xùn)內(nèi)容、形式規(guī)范化。在積累了多年培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)之后，北京市已經(jīng)具備進(jìn)一步規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容和形式的基礎(chǔ)，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容，并嘗試通過(guò)考核來(lái)使衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)達(dá)到預(yù)期效果，并為推動(dòng)依法行醫(yī)貢獻(xiàn)力量。

[1]尹超幫，孟開(kāi).我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)院，2016（2）：28.

[2]孟群.中外住院醫(yī)師專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)制度概況[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.

[3]馮寧翰，達(dá)建，張煒，等.臨床醫(yī)學(xué)教育要注重倫理和人文素質(zhì)教育[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006（10）：1654－1655.

[4]李虹，王莉坤，孫政春，等.住院醫(yī)師能力自我評(píng)價(jià)及培訓(xùn)需求的調(diào)查分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013（10）：101.