劉建設(shè)辨治心悸病用藥規(guī)律探析

王鴻章 張淑麗 劉 娜 王曉華 高 莉 武亞濤 張麗麗 付 鵬

（1.邯鄲市中醫(yī)院，河北邯鄲056001； 2.邯鄲市第四醫(yī)院，河北邯鄲056200；3.雞澤縣中醫(yī)院，河北雞澤057350）

心悸是一種以心中悸動不安為主要表現(xiàn)的病癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種疾病可出現(xiàn)“心悸”癥狀，常見于如竇性心動過速、房早、室早、房顫、房撲、室顫、室撲等快速型心律失常和各種類型傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等緩慢型心律失常。

劉建設(shè)是天津中醫(yī)藥大學(xué)（師承）博士研究生導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第四、五批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導(dǎo)老師。劉教授臨床經(jīng)驗豐富，博古通今，在心血管疾病的防治方面有獨到見解，積累了豐富的心悸診療經(jīng)驗。現(xiàn)將劉師辨治心悸病用藥規(guī)律探析如下。

1 方法

收集劉建設(shè)教授于2012年至2015年在邯鄲市中醫(yī)院及魏縣中醫(yī)院開具的中藥處方，并整理出其中診斷為心悸的處方105張，將處方信息以excel數(shù)據(jù)格式錄入，通過建立數(shù)據(jù)透視表的方式統(tǒng)計各種藥物的使用頻次，并給予排序、歸類。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次 使用藥物種類102味，藥次1905次。前40位依頻次由高到低為：茯苓96次（另茯神4次、茯苓皮2次）、炙甘草82次（另甘草25次）、法半夏80次、川芎75次、生地黃73次、紅參66次（另生曬參27次、太子參12次）、丹參66次、赤芍65次、厚樸63次、陳皮51次、煅龍骨51次（另生龍骨3次）、煅牡蠣45次（另生牡蠣7次）、澤瀉45次、黃芪42次、石菖蒲42次、枳實42次（另枳殼12次）、遠志36次、杏仁33次、大棗31次、桂枝31次、黃連30次、苦參30次、炒白術(shù)28次（另白術(shù)16次）、當(dāng)歸25次、生姜25次、郁金25次、柏子仁22次、麥冬21次、土鱉蟲21次、阿膠19次、百合18次、竹茹17次、火麻仁15次、香附14次、白芍13次，蒼術(shù)、瓜蔞、山藥、水蛭、蘇葉、炒酸棗仁均在10次以上。在所有102味藥物中，前40位用藥頻率達79.53%。詳見表1。

表1 前40位藥物使用百分比比較 %

2.2 藥物種類 使用頻次在前40位的藥物中，根據(jù)教材《中藥學(xué)》[1]為標(biāo)準(zhǔn)歸類。

扶正類：補益類藥物種類較多，使用頻次較高，如甘草、人參、黃芪、大棗、白術(shù)屬補氣類，當(dāng)歸、阿膠、白芍屬補血類，麥冬、百合屬補陰類。

祛邪類：茯苓、澤瀉屬淡滲利濕類，蒼術(shù)、厚樸屬芳香化濕類，半夏、杏仁、竹茹、瓜蔞屬化痰類，此三類可歸為祛濕化痰類，其種類、使用頻次當(dāng)屬最高；川芎、丹參、郁金、土鱉蟲、水蛭屬活血化瘀類，較前者次之；理氣類如陳皮、枳實（枳殼）、香附等；清熱類有生地黃、赤芍、黃連、苦參等。

安神類：龍骨、牡蠣、遠志、柏子仁、酸棗仁在安神藥物里使用頻率較高。

其他：如桂枝、生姜、蘇葉雖歸為解表藥，但在心悸治療中，桂枝可溫陽化氣，生姜能散水化痰，蘇葉有醒脾和胃之功。

102味藥物中，不乏多重功效的藥物，如生地黃、赤芍有活血化瘀功效，又具清熱解毒養(yǎng)陰之功效；瓜蔞化痰兼寬胸理氣，等等。詳見表2。

表2 前40味藥物分類百分比比較 %

3 結(jié)論

綜上可看出，劉建設(shè)教授治療心悸病不外扶正和祛邪，倚重扶正，認為正勝則邪無所居藏，重視祛邪，強調(diào)“邪去正安”。其藥物配伍主要是具有益氣、養(yǎng)陰、補血、健脾、化濕、祛痰、活血祛瘀、清熱瀉火、安神定志等功效。從大類可分為扶正藥、祛邪藥、安神藥。其中，補氣類、化濕類、重鎮(zhèn)安神類藥物使用頻次較高。所用藥物中，茯苓、炙甘草、半夏、川芎、生地、赤芍、丹參、紅參、厚樸、陳皮、煅龍骨、煅牡蠣頻次可觀，結(jié)合心悸病的病因病機、致病特點及藥物性味，人參、甘草、茯苓、龍骨、牡蠣為劉教授治療心悸病的核心藥物。

4 討論

劉教授認為心悸的病因病機不外本虛、標(biāo)實兩方面。治療時要虛實兼顧，分清主次，靈活辨證論治。

4.1 正虛為本，釋扶正用藥特點 劉教授認為，心悸的發(fā)病與虛密切關(guān)聯(lián)，或稟賦不足，體質(zhì)虛弱，氣血虧虛；或久病體虛，勞欲過度，耗傷氣血；或飲食勞倦，損傷脾胃，中氣化源不足；或七情所傷，心虛膽怯；或長期憂思不解，氣陰暗耗；或汲汲于名利而不得，煎熬陰血，等等，多種原因俱可導(dǎo)致氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)而心悸。

劉教授辨治心悸強調(diào)扶正，重視益氣養(yǎng)血滋陰。劉教授認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐，脾胃衰則諸病叢生。心為脾之母，子實母不虛，故治療心悸重視補脾益氣。臨證善用紅參，紅參味甘微苦性微溫，入肺、脾、心經(jīng)，可大補元氣、補脾益肺、生津、安神益智，更適合心悸病氣陰兩虛兼有神志癥狀的治療，紅參為人參蒸制而得，性溫更適合溫補陽氣。若兼肺脾氣虛明顯，則用生曬參補脾益肺；若兼熱、脈細數(shù)，則用甘平之太子參以益氣生津而兼清熱；如兼脾氣虧虛明顯，則合黃芪相須為用，以增強健脾益氣之力。甘草、大棗健中州而兼調(diào)和諸藥；白術(shù)健脾益氣，利濕祛痰。若兼陽虛者，桂枝以溫補心陽，溫通經(jīng)脈，合甘草為桂枝甘草湯，“辛甘發(fā)散”以生陽氣，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。

麥冬、百合甘微寒，入心、肺經(jīng)，可養(yǎng)陰潤肺，更兼清心除煩安神；白芍養(yǎng)血斂陰，守而不走；當(dāng)歸補血、活血，走而不守；阿膠為補血滋陰之良藥。

4.2 痰瘀為標(biāo)，析祛邪藥物運用 《素問·經(jīng)脈別論》述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵2]542氣、血、津液生理狀態(tài)下可維持人體生命活動和臟腑功能活動的正常進行，病理狀態(tài)下可因各種致病因素形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，而痰飲、瘀血又成為新的致病因素。劉教授認為痰瘀阻滯是引起心悸的重要原因，或操持勞損，外感時邪，瘀阻心脈；或心陽虛衰，津液不布，凝聚為濕為痰，上凌于心，痹阻心脈；或內(nèi)有宿痰郁火，或痰瘀蘊久生熱，擾亂心神，均可致心悸。痰瘀、水濕不除，則氣、血、陰、陽不能回歸其舍，心悸不得糾正，故治療心悸應(yīng)扶正兼重祛邪，痰、濕并重，濕去則痰乏化源，痰除則濕有退路。

《傷寒論》《金匱要略》含茯苓方劑有近40首，用治心悸達至臻境界。劉教授崇尚仲景，善用經(jīng)方，臨證使用茯苓得心應(yīng)手，認為茯苓歸心、脾、腎經(jīng)，性味甘淡平，不溫不燥，藥性平緩，虛實兼治。茯苓健脾益氣，并利水飲以除痰濕，且常與澤瀉配伍以利水，與半夏配伍以祛痰，與厚樸、蒼術(shù)配伍以燥濕。另有茯苓皮長于行皮膚水濕，茯神長于寧心安神，根據(jù)疾病特點，茯苓皮、茯神可行進退，與茯苓或合用或單用，靈活裁奪。常用方劑由五苓散、豬苓湯、二陳湯、溫膽湯等加減而成。

半夏善治臟腑濕痰，適當(dāng)配伍可治療一切痰病，半夏因炮制方法不同而有多種制品，劉教授臨床善用法半夏，意在取其長于燥濕化痰，且溫燥之性較弱，痰化而不傷陰。另外，杏仁化痰并開上焦之氣，竹茹化痰兼以除煩，瓜蔞化痰兼寬胸理氣，為治療心悸常選之化痰藥。

劉教授治療心悸常用的活血化瘀藥物首推川芎，其次為赤芍、丹參、郁金，諸藥均歸心經(jīng)。川芎歸肝、心包經(jīng)，為“血中之氣藥”，可行氣活血止痛，與活血藥同用加強活血化瘀力度，與理氣藥配用增加理氣止痛功效，川芎“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”，通達全身，可用于各種瘀血證的治療。赤芍散瘀止痛兼有清熱涼血功效，對血瘀郁久蘊熱者更適合，常和生地黃配伍使用，散瘀清熱，活血養(yǎng)血。丹參活血養(yǎng)血，有“一味丹參散，功同四物湯”之美譽，祛瘀而不傷正，且具除煩安神功效，更適合于心悸病的治療。郁金活血、行氣、止痛，兼能解郁清心，治療神志不寧之心悸。對病程較久、病情頑固、瘀血程度較重者可加土鱉蟲、水蛭、全蝎等蟲類藥物以其鉆剔走竄取通經(jīng)達絡(luò)、破血逐瘀之功?！把焕麆t為水”，水濕阻滯亦血瘀，對因瘀致痰、因痰致瘀者，更取益母草、澤蘭活血兼利水之功效。

4.3 神安悸定，合理運用安神藥 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“心生血”，《靈樞·大惑論》云：“心者，神之舍也”，心主血脈和心主神志密切相關(guān)，兩者互為前提、相互依存，所以《靈樞·營衛(wèi)生會》說“血者，神氣也”[2]2727，因此不論何種原因引起的心悸，最終均有心神被擾、心神不寧的表現(xiàn)，同時神志異?？蓪?dǎo)致心悸發(fā)作或加重，兩種情況臨床均屬常見。故治療心悸時應(yīng)考慮神志因素對心悸病的影響，重視安神藥物的合理運用。

仲景常用龍骨、牡蠣以安神定悸，如“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”的柴胡加龍骨牡蠣湯，“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者”之桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，“火逆，下之，因燒針煩躁者”的桂枝甘草龍骨牡蠣湯等[3]，均是神志異常伴發(fā)心悸的典型方劑。孫思邈觀察到心悸多伴發(fā)神志癥狀，如善忘、恍惚憒憒、喜獨語多夢、多魘、夢寐恐畏等，故其治療常輔以鎮(zhèn)靜安神之品，如遠志湯、茯神湯、大小定心湯等20余首安神方劑[4]。

劉教授臨證偏重于龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神藥，心悸患者情緒多煩躁甚則躁擾不安，或素有肝陽上亢者，適宜龍骨、牡蠣以入藥，重鎮(zhèn)安神并可平肝潛陽；如素有胃病反酸燒心者，可用煅龍骨、牡蠣兼以收澀制酸。同時篩選養(yǎng)陰安神藥物的適應(yīng)癥，酸棗仁養(yǎng)心益肝，歸心、肝、膽經(jīng)，可治肝虛有熱的“虛勞虛煩不得眠”，為養(yǎng)心安神要藥；柏子仁養(yǎng)心安神兼潤腸通便，兼有便秘的患者可選擇使用；遠志寧心安神祛痰，可交通心腎，更適合于心腎不交的失眠不寐。此外，郁金、合歡皮可解郁安神，對心氣不足、情緒低落者可選擇使用。

4.4 熱擾心神，清熱瀉火悸自安 李東垣[5]曰“心神煩亂、怔忡，兀兀欲吐，胸中氣亂而熱有似懊之狀，皆隔上血中伏火，蒸蒸然不安”，治用安神丸以瀉火補氣、滋生陰血，藥以黃連之苦寒，甘草、生地黃之甘寒，當(dāng)歸補血，朱砂安神。

劉教授指出，或因氣郁生熱，或因痰瘀蘊久生熱，或素有肝火亢盛，或陰虛生熱，或外有熱邪入心擾動，皆可能出現(xiàn)火熱征象，熱擾心神，心神不安而致悸，治療上可佐以清熱瀉火藥。劉教授常用黃連、苦參、生地、赤芍等，黃連歸心、肝、胃經(jīng)，善清心胃之火，又清肝熱；生地、赤芍清熱同時可滋陰涼血散瘀，更適合兼有陰虛證、血瘀證的情況。

4.5 氣乖邪生，氣機調(diào)暢痰濕化 氣機表現(xiàn)為升、降、出、入四種形式，《素問·六微旨大論篇第六十八》有“升降出入，無器不有”，明確指出“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏”[2]1580?！斑\血者即是氣”，氣行不暢則血流緩慢形成瘀血阻滯臟腑脈絡(luò)，升降異常則脾不化水濕，由是水濕痰濁生而心悸作。

劉教授認為氣行血行，氣滯則血瘀，理氣可化瘀。脾虛濕阻者，理氣可運脾化濕，肝氣郁滯者理氣可疏肝解郁。心悸病常兼情志異常，調(diào)理氣機可解郁安神。劉教授臨證理氣藥常用枳殼、陳皮、香附、薤白等，枳殼長于理氣寬胸；陳皮其氣芳香，辛行苦降，功善理氣健脾，燥濕化痰；香附行氣通絡(luò)，化痰止咳；薤白辛開苦降溫通，善于宣通胸中陽氣，溫散陰寒痰濁凝滯，疏通胸中氣機。

綜上，劉教授認為心悸為本虛標(biāo)實之癥，心之氣血陰陽虛弱為本，痰濕瘀血阻滯為標(biāo)，虛則心失所養(yǎng)，心動不安而心悸；實則痰瘀阻滯，氣血運行受阻，或蘊久生熱，心神被擾而心悸。治療強調(diào)扶正祛邪、分清主次、靈活辨治，臨證用藥體現(xiàn)了以益氣陰、逐痰瘀為主，同時注重安神定志、調(diào)暢氣機、清熱瀉火合理配用的理念，形成了較成熟的心悸診治思路和學(xué)術(shù)特色。

[1] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：1.

[2] 張登本.白話通解黃帝內(nèi)經(jīng)[M].西安：世界圖書出版公司，2000.

[3] 張仲景.注解傷寒論[M].成無己，注.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：89.

[4] 孫思邈.備急千金要方[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：221.

[5] 李東垣.內(nèi)外傷辨惑論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1959：16.