PDCA在骨科和神經(jīng)外科患者的跌倒管理中的應(yīng)用

潘秋燕，羅飛玲，歐陽(yáng)令

（廣東省祈福醫(yī)院外一科，廣東 廣州 511495）

我科為骨科和神經(jīng)外科病區(qū)，跌倒/墜床是骨科及神經(jīng)外科住院患者中常見(jiàn)的不安全因素，會(huì)給患者帶來(lái)頭部或軀體損傷、加劇骨折和脫臼等危害。骨科和神級(jí)外科疾病特征、易跌倒藥物的使用及患者和陪護(hù)安全意識(shí)缺乏、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員防范意識(shí)低下等都是造成跌倒/墜床的因素。我們科室在2016年把跌倒管理作為科室的PDCA質(zhì)控項(xiàng)目，經(jīng)過(guò)一年的質(zhì)控取得了較好的效果。現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～12月在本病區(qū)住院的所有患者918例作為研究對(duì)象，其中男573例，女345例，年齡14～93歲，平均年齡（53.2士6.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估所有患者在入院時(shí)行預(yù)防跌倒宣教及評(píng)估。采用本院的《成人患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施記錄單》進(jìn)行評(píng)估和記錄，根據(jù)評(píng)估得分，將患者分為：無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)、跌倒低風(fēng)險(xiǎn)、跌倒中風(fēng)險(xiǎn)、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。每天由責(zé)任護(hù)士評(píng)估并記錄患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。成人患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施記錄單，見(jiàn)圖1。

圖1 成人患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施記錄單

1.2.2 護(hù)理根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別采取由醫(yī)院統(tǒng)一制定的預(yù)防跌倒防護(hù)措施。1.2.3質(zhì)控由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)及兩位高年資護(hù)士組成質(zhì)控小組，每周評(píng)價(jià)住院患者的跌倒護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果，給予相關(guān)指引和改進(jìn)的方法。新入院患者，質(zhì)控小組在三天內(nèi)完成對(duì)患者的跌倒預(yù)防措施實(shí)施情況的評(píng)價(jià)。跌倒的病例，全科室進(jìn)行討論，找出原因，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。

2 結(jié) 果

2016年1月～12月發(fā)生跌倒7例，科室全年住院患者918人，比率為0.76%。二度損傷一例，其余無(wú)損傷。跌倒患者年齡≥65歲5例，年齡60～65歲的2例。2017年1月～6月發(fā)生跌倒1例，患者無(wú)損傷，科室同期住院患者數(shù)為539人，比率0.18%。跌倒的人數(shù)和比率都明顯下降。

3 跌倒原因

3.1 患者因素

（1）年齡的因素。本組43例跌倒患者，年齡≥65歲的28例，年齡60～65歲的15例。跌倒的高齡患者居多，而且跌倒后易受傷。（2）患者的意識(shí)狀態(tài)，部分患者意識(shí)不清、認(rèn)知功能障礙或無(wú)自主行為能力，如腦出血、腦部損傷、老年癡呆患者等。本組有一例老年癡呆患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，自行下床跌倒后導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)半脫位，需重新手術(shù)；（3）患者的體位改變及肢體功能受損，因突然體位改變?nèi)菀滓痤^暈致跌倒；肢體功能受損的患者，特別是下肢活動(dòng)障礙的患者。某些患者單側(cè)下肢活動(dòng)障礙，下床活動(dòng)單腳跳行，或者不規(guī)范使用助行器，易造成跌倒。本組有一例患者使用單拐起床，在洗手間摔倒；（4）對(duì)護(hù)士宣教未掌握或記憶不深、依從性差?；颊邔?duì)自身能力評(píng)估不足，認(rèn)為自己能夠管理好自己，不愿意尋求他人幫助。（5）環(huán)境改變，不熟悉病房環(huán)境；（6）病情尚未穩(wěn)定，自行離床活動(dòng)。

3.2 陪伴人員

（1）有些陪伴人員不清楚防跌倒的要點(diǎn)，不了解患者目前的生理功能、心理特點(diǎn)，未接受系統(tǒng)的防跌倒知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)常患者是在陪人在場(chǎng)時(shí)發(fā)生跌倒。（2）陪人未按要求實(shí)施相關(guān)的預(yù)防跌倒措施。如患者起床活動(dòng)未在旁看護(hù)、床欄未拉起、晚間不靠病床睡等；（3）老年陪護(hù)多，自我照顧能力本身就弱；（4）部分家屬因忙于工作等原因不能持續(xù)陪伴在患者身旁（5）留陪的指引不明確，醫(yī)生未下達(dá)留陪的醫(yī)囑。

3.3 藥物因素

使用麻醉藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥物、降壓藥、利尿藥、鎮(zhèn)痛泵等，這些都增加了患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。部分護(hù)士對(duì)使用易跌倒藥物的患者只注重了發(fā)藥時(shí)的宣教，對(duì)藥物持續(xù)作用時(shí)間關(guān)注不夠。服用特殊藥物至跌倒時(shí)間。見(jiàn)圖2。

圖2

3.4 環(huán)境因素

（1）病床不能調(diào)節(jié)高低，下床時(shí)因習(xí)慣會(huì)有落差而導(dǎo)致站立不穩(wěn)。床邊物品擺放不合理，拿取不方便。（2）地面上有水或有障礙物，而在病房?jī)?nèi)沒(méi)有明確標(biāo)識(shí)和圖示說(shuō)明。（3）病房夜間光線不夠，視物不清。

3.5 護(hù)士因素

（1）護(hù)士人手不足，存在護(hù)理不到位情況；新護(hù)士培訓(xùn)不到位，未掌握預(yù)防跌倒的方法。（2）護(hù)士未及時(shí)宣教或未對(duì)患者、家屬進(jìn)行系統(tǒng)的防跌倒知識(shí)培訓(xùn)，宣教內(nèi)容不夠細(xì)致，未正確指導(dǎo)使用助行器。防跌倒宣教已做，但未明確患者的知曉和掌握情況；（3）未明確向患者介紹自己的工作范圍，鼓勵(lì)患者尋求幫助。（4）對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，個(gè)別患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子發(fā)生變化（增加），但護(hù)士未及時(shí)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)。

4 改進(jìn)措施

4.1 加強(qiáng)評(píng)估工作

（1）動(dòng)態(tài)做好患者跌倒因素的評(píng)估，特別是患者生理狀況或功能發(fā)生變化的時(shí)候。（2）準(zhǔn)確評(píng)估患者對(duì)角色的認(rèn)識(shí)，中青年容易對(duì)自身能力評(píng)估過(guò)高，影響對(duì)防跌倒的警惕意識(shí)。（3）評(píng)估患者家屬的照顧能力以及防跌倒的意識(shí)。（4）用藥。評(píng)估用藥對(duì)患者生理上的影響，特別是夜間使用鎮(zhèn)靜安眠藥的患者（5）評(píng)估環(huán)境的安全性.

4.2 完善宣教對(duì)象、內(nèi)容

（1）跌倒宣教及時(shí)完整。明確護(hù)士預(yù)防跌倒宣教應(yīng)在患者入院的本班內(nèi)完成，24 h內(nèi)護(hù)理組長(zhǎng)/護(hù)士長(zhǎng)要完成效果的評(píng)價(jià)，對(duì)未掌握的患者進(jìn)行再宣教；對(duì)患者和家屬、陪護(hù)均進(jìn)行系統(tǒng)的防跌倒知識(shí)培訓(xùn)，患者入院時(shí)不僅進(jìn)行口頭宣教，還需立即發(fā)放一份書面的預(yù)防跌倒宣傳資料。醫(yī)護(hù)共同對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，提高依從性。對(duì)有意識(shí)障礙或精神癥狀患者根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物和約束，加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)與家屬、陪護(hù)的溝通，共同做好防跌倒的護(hù)理（2）向患者和家屬均明確患者的角色，有需要及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助。（3）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，每天查房時(shí)提問(wèn)患者及家屬是否知曉防跌倒的措施，檢查患者及家屬的掌握情況。要求護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理組長(zhǎng)在高風(fēng)險(xiǎn)跌倒患者入院3天內(nèi)、以后每周至少1次需對(duì)管床護(hù)士制定和執(zhí)行的預(yù)防跌倒措施進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。（4）將實(shí)際跌倒案例加入宣教內(nèi)容，制作宣傳視頻定時(shí)播放，加強(qiáng)效果。

4.3 藥物因素的護(hù)理

使用易跌倒藥物時(shí)，要向住院患者講明用藥的規(guī)則和藥物的副作用、注意事項(xiàng)，合理用藥，同時(shí)監(jiān)測(cè)用藥的反應(yīng)，使用易跌倒藥物時(shí)需在跌倒記錄表上記錄，并做好交接班。24 h內(nèi)均應(yīng)加強(qiáng)巡視和觀察，協(xié)助生活所需。

4.4 改善環(huán)境布局保持病房整潔、明亮、地面干燥平整

經(jīng)常使用的物品，盡量放在患者坐起就可以直接拿到的地方。對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)、昏迷患者要加用床檔，必要時(shí)適當(dāng)使用約束裝置。制作起身注意事項(xiàng)的提示牌放在床邊，加深患者印象.護(hù)士在晚夜間巡視時(shí)要關(guān)注衛(wèi)生間地面有無(wú)雜物或水跡，發(fā)現(xiàn)及時(shí)跟進(jìn).為有需要的患者提供尿壺、床邊便椅等輔助用具.

4.5 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的防跌倒培訓(xùn)

（1）改革新護(hù)士培訓(xùn)方法，定期組織護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性的理論學(xué)習(xí)，將理論和案例相結(jié)合進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)效果，對(duì)全體護(hù)士再次進(jìn)行各類助行器使用方法的培訓(xùn)和考核?？剖覍?duì)護(hù)士考核確保護(hù)士掌握；（2）跌倒事件發(fā)生后，按醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理制度上報(bào)跌倒不良事件，對(duì)不良事件展開(kāi)討論，最終確定患者跌倒的主要影響因素提出存在問(wèn)題及整改措施，減少跌倒事件發(fā)生。（5）預(yù)防患者跌倒不能太依賴于評(píng)估結(jié)果，應(yīng)針對(duì)每位患者存在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，（6）院內(nèi)成立預(yù)防跌倒小組（由護(hù)理部、質(zhì)改部、內(nèi)、外、產(chǎn)、兒科護(hù)士長(zhǎng)組成），加強(qiáng)小組成員預(yù)防患者跌倒及質(zhì)改方面的培訓(xùn)（形式為：院內(nèi)請(qǐng)專家培訓(xùn)和院外參加培訓(xùn)兩種），小組成員參與各科室的防跌倒會(huì)診、隨訪及發(fā)生跌倒不良事件的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和根本原因分析；定期組織會(huì)議，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題討論解決辦法，進(jìn)行全院培訓(xùn)和推廣，并進(jìn)行效果監(jiān)控和改進(jìn)加強(qiáng)跌倒高發(fā)期的巡視（夜間時(shí)間段），落實(shí)預(yù)防跌倒措施。

5 結(jié) 論

我院成立于2001年，為國(guó)際JCI認(rèn)證醫(yī)院，臨床上一直運(yùn)用JCI標(biāo)準(zhǔn)體系對(duì)全院患者進(jìn)行了跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理，但在實(shí)際應(yīng)用中仍會(huì)不斷遇到問(wèn)題。我科在2016年通過(guò)應(yīng)用PDCA質(zhì)量管理方法對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)體系進(jìn)行管理，經(jīng)過(guò)一年的PDCA質(zhì)控，通過(guò)計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理（PDCA）循環(huán)的管理手法，對(duì)跌倒管理中所遇到的問(wèn)題，都得到了有效的處理和改進(jìn)?？剖易≡夯颊叩牡拱l(fā)生率顯著下降，由2016的0.76%，下降到2017年上半年的018%。讓責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及跌倒?？菩〗M共同參與到防范跌倒的過(guò)程中，不斷增強(qiáng)臨床護(hù)士的責(zé)任感和防跌倒意識(shí)，給予高危跌倒患者更多的關(guān)注及精心護(hù)理，同時(shí)又促進(jìn)管理者予以高度重視，督導(dǎo)預(yù)防跌倒護(hù)理措施的落實(shí)到位。促進(jìn)了醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通及理解，同時(shí)提高了患者護(hù)理滿意度。