六西格瑪管理法在高血壓患者用藥管理中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)

崔愛(ài)華，李 琦，李鑫楠

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣州 深圳 518034）

高血壓是導(dǎo)致心血管疾病的重要原因，也是世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。近年來(lái)，我國(guó)高血壓患病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]，目前至少有2億高血壓患者[4]。而我國(guó)高血壓患者總體的用藥知識(shí)知曉率、控制率和治療率較低，分別低于50%、10%和40%[5]，這提醒要加大高血壓用藥管理方面研究力度。高血壓主要通過(guò)藥物治療與生活方式干預(yù)進(jìn)行控制，雖然降壓藥物能使90%以上的高血壓患者血壓降至正常，但藥物治療依從性（Compliance in patient w ith anti-hypertensive therapy，CPAT）不佳導(dǎo)致血壓控制狀況并不理想[6-7]。研究顯示，47%的高血壓患者服藥依從性較差[3]。改善高血壓患者服藥依從性與心血管等疾病治療效果密切相關(guān)[8-9]。如何提高患者的用藥依從性值得思考。

六西格瑪管理理論源自企業(yè)管理部門，主要目的是提高顧客滿意度、提高質(zhì)量、加快流程和減少資本投入，達(dá)到利益最大化的目的[10]。目前該理論普遍應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，如：應(yīng)用該理論降低患者跌倒發(fā)生率[11]、改善藥物管理文檔出錯(cuò)率[12]、減少患者住院天數(shù)[13]等；還有學(xué)者應(yīng)用六西格瑪管理提升分級(jí)護(hù)理合格率[14]、縮短患者等候時(shí)間[15-16]和患者平均住院日[17]等。然而該理論針對(duì)高血壓患者口服藥物的有效管理方面鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究以六西格瑪管理理論為指導(dǎo)，通過(guò)定義-測(cè)量-分析-改進(jìn)-控制（Define-Measure-Analyze-Improve-Control，DMAIC）等五個(gè)核心環(huán)節(jié)，制定高血壓患者用藥管理對(duì)策及流程。應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，該管理方法在提高患者的用藥依從性和用藥知識(shí)水平方面有較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017年1月～2017年6月在深圳市某三甲級(jí)醫(yī)院心血管內(nèi)科病房住院且符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者120例，將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)2010年《中國(guó)高血壓防治指南》確診為高血壓患者；②年齡≥18歲；③有較好的交流能力并愿意接受此項(xiàng)研究；④目前正在服用降壓藥物≥1種，且服藥時(shí)間≥1個(gè)月者；⑤知情同意，自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身患惡性腫瘤者；②問(wèn)卷及量表信息不全者；③有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或神志不清者；④中途放棄研究者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

1.2 分組方法

患者按入院先后順序參與隨機(jī)分組。利用電腦產(chǎn)生隨機(jī)種子數(shù)：8271343，產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)0為對(duì)照組，1為實(shí)驗(yàn)組。

1.3 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組施行常規(guī)用藥護(hù)理，以遵醫(yī)囑按時(shí)服藥為原則。常規(guī)口服藥發(fā)放流程為：護(hù)士在治療室核對(duì)藥物、攜藥物及服藥本至病房。若患者不在位，將藥物拿回治療室并多次往返查看患者在位情況；若患者在位，核對(duì)、備水、健康教育、協(xié)助患者服用口服藥、服藥后核對(duì)、記錄。

1.4 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法

實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)用藥護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施六西格瑪管理法，干預(yù)1個(gè)周期（14天）。具體步驟如下。

1.4.1 定義階段（De fi ne）

①口服給藥法：是將藥物經(jīng)口服后被胃腸道吸收入血液循環(huán)，從而達(dá)到局部治療和全身治療的目的，是最常用、最方便、經(jīng)濟(jì)、安全的給藥方法[18]。②按時(shí)服藥：實(shí)際服用時(shí)間在所調(diào)查藥物最佳服用時(shí)間30 min以內(nèi)定義為按時(shí)服藥。③用藥知識(shí)水平：致患者對(duì)所服用藥物了解的程度，包括藥品名稱、服用時(shí)間、服用劑量、藥物作用、不良反應(yīng)等5個(gè)方面。④用藥依從性：是指患者對(duì)醫(yī)療人員推薦的且雙方認(rèn)可的服藥方案的遵從程度[19]。⑤服藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用M orisky-8服藥依從性自評(píng)問(wèn)卷（MAQ）評(píng)價(jià)用藥依從性。該問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.760，折半信度為0.751，適合作為我國(guó)高血壓患者進(jìn)行服藥依從性評(píng)價(jià)的工具[20]。

1.4.2 測(cè)量階段（Measure）

成立研究小組，對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行分工。護(hù)理部主任為研究倡導(dǎo)者，主要負(fù)責(zé)定期審查研究的進(jìn)展情況；1名心血管內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、組織和領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)；2名護(hù)理組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)進(jìn)行六西格瑪管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；6名責(zé)任護(hù)士，主要參與執(zhí)行研究的具體事務(wù)，并提供改進(jìn)建議；2名助理護(hù)士負(fù)責(zé)收集資料，整理數(shù)據(jù)。

患者用藥依從性：采用M o risky-8服藥依從性自評(píng)問(wèn)卷（MAQ）；口服藥知識(shí)水平，主要從藥品名稱、服用時(shí)間、服用劑量、藥物作用、不良反應(yīng)5個(gè)方面進(jìn)行測(cè)量。

1.4.3 分析階段（Analyze）

團(tuán)隊(duì)針對(duì)如何提高患者口服藥物依從性這一問(wèn)題，利用頭腦風(fēng)暴法尋找各種影響因素，總結(jié)為以下5個(gè)方面。①護(hù)士因素：責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，工作量大，未深入健康教育；臨時(shí)處理其他事情中斷發(fā)藥；口服藥知識(shí)掌握不到位；用藥健康教育方式單一；未做好交接班等。②患者因素：因外出檢查、就餐等錯(cuò)過(guò)服藥時(shí)間；藥物知識(shí)缺乏，認(rèn)為口服藥療效慢；主動(dòng)獲取用藥知識(shí)意識(shí)不強(qiáng)；對(duì)病情認(rèn)識(shí)不夠等。③藥物因素：藥品產(chǎn)生副作用；費(fèi)用較高；口服藥品種多；服藥時(shí)間不一；個(gè)別藥物相似；新藥層出不窮等。④管理因素：人員配備不足；流程未制度化；監(jiān)督機(jī)制不健全；餐前餐后藥物混放等。⑤社會(huì)支持系統(tǒng)因素：出院后無(wú)家人提醒服藥；對(duì)患者缺乏必要的關(guān)心、支持與照顧。

1.4.4 改進(jìn)階段（Improvement）

針對(duì)分析階段總結(jié)的問(wèn)題，從原因、對(duì)象、地點(diǎn)、時(shí)間、人員、方法等方面對(duì)提高患者用藥依從性進(jìn)行思考，最終確定如下解決對(duì)策。①?gòu)?qiáng)化護(hù)士責(zé)任意識(shí)，改進(jìn)健康教育方式，繪制口服藥管理流程圖，入院健康教育時(shí)交給患者，使患者重視口服藥的使用，進(jìn)而提高健康教育效果，改善患者藥物知識(shí)缺乏狀況，糾正認(rèn)為口服藥療效慢等錯(cuò)誤觀念，激發(fā)患者主動(dòng)獲取用藥知識(shí)意識(shí)等。②加強(qiáng)護(hù)士藥物知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)藥品管理，餐前餐后藥物分開(kāi)放置，避免混淆等問(wèn)題。③增加與患者之間的溝通，提前告知發(fā)藥時(shí)間，統(tǒng)一安排患者外出檢查和用餐時(shí)間，保證發(fā)藥時(shí)患者在位概率，避免患者錯(cuò)過(guò)最佳服藥時(shí)間及護(hù)士往返多次發(fā)藥等問(wèn)題。④制作溫馨提示卡“護(hù)士有事找您，回來(lái)請(qǐng)按鈴”。發(fā)藥時(shí)若患者不在，將提示卡放于患者床旁醒目位置，減少護(hù)士往返時(shí)間，保證在第一時(shí)間完成口服給藥。⑤設(shè)置口服藥管理車。將原來(lái)放在治療室的服藥盤轉(zhuǎn)移到可移動(dòng)的管理車上，減少護(hù)士來(lái)回走動(dòng)的距離，節(jié)省發(fā)藥時(shí)間，提高工作效率。⑥由于護(hù)士工作繁忙，工作交叉性強(qiáng)，容易遺忘未發(fā)放口服藥的患者。為保證工作忙而不亂，未發(fā)放的口服藥置于口服藥車頂醒目位置，以提醒接班護(hù)士將口服藥第一時(shí)間發(fā)放給患者。⑦制定口服藥宣傳手冊(cè)。將常用口服藥樣品圖片、名稱、劑量、服藥時(shí)間、藥物作用和不良反應(yīng)等資料整理成冊(cè)發(fā)放給患者，便于患者學(xué)習(xí)，提高口服藥健康教育的效果。⑧完善監(jiān)督機(jī)制。在患者住院期間，針對(duì)不同種類高血壓藥物的的服用情況，制作口服藥一覽表，全程連續(xù)記錄患者用藥情況。責(zé)任護(hù)士將患者基本信息填入，每次協(xié)助患者服用口服藥后，記錄時(shí)間并簽字或蓋章，方便護(hù)士或管理者監(jiān)督口服藥發(fā)放落實(shí)情況。⑨加強(qiáng)與患者家屬的溝通，發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，出院后囑家屬提醒患者按時(shí)服藥，對(duì)患者給予必要的關(guān)心與照顧。見(jiàn)圖1。

1.4.5 控制階段（Control）

2017年1月1日～6月30日，用基于六西格瑪管理理論制定的口服藥管理策略指導(dǎo)口服藥的管理工作，擬定口服藥管理流程，并用準(zhǔn)備好的測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行驗(yàn)證，若達(dá)到提高患者用藥依從性和用藥知識(shí)水平預(yù)期目標(biāo)，即在最短的時(shí)間內(nèi)將這些策略制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部進(jìn)行監(jiān)督檢查。

圖1 口服藥管理流程圖

1.5 資料收集方法

在患者入院時(shí)，取得其知情同意，填寫(xiě)Morisky服藥依從性自評(píng)問(wèn)卷（MAQ）和藥物知識(shí)水平問(wèn)卷，出院時(shí)再次測(cè)量，對(duì)比兩次服藥依從性和藥物知識(shí)水平變化。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，填寫(xiě)完立即回收。

2 結(jié) 果

2.1 一般特征

本研究根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入120例高血壓患者，回收有效問(wèn)卷共計(jì)116份，有效回收率為96.67%。研究對(duì)象中，年齡＞60歲76例，占66%；研究對(duì)象平均收縮壓為（159±16）mmHg，平均舒張壓為（110±15 mmHg）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 服藥依從性和口服藥知識(shí)水平比較

兩組患者M(jìn)AQ得分不服從正態(tài)分布，故采用M ann-W hitney U檢驗(yàn)。于入院時(shí)比較兩組的MAQ得分和用藥知識(shí)水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前MAQ得分和用藥知識(shí)水平比較

2.3 兩組患者服藥依從性和口服藥知識(shí)水平比較

兩組患者M(jìn)AQ得分不服從正態(tài)分布，故采用M ann-Whitney U檢驗(yàn)。于出院時(shí)比較兩組MAQ得分和用藥知識(shí)水平，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后MAQ得分和用藥知識(shí)水平比較

3 討 論

3.1 六西格瑪管理法可顯著提高高血壓患者的服藥依從性

基于六西格瑪管理理論制定的高血壓用藥管理流程，通過(guò)定義-測(cè)量-分析-改進(jìn)-控制等五個(gè)階段，能快速找到傳統(tǒng)用藥管理的問(wèn)題，加以科學(xué)的分析，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)、干預(yù)并控制，最終達(dá)到改進(jìn)質(zhì)量的目的。提高了患者的用藥依從性，減輕了護(hù)士的工作量，提升護(hù)理工作效率和服務(wù)質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在干預(yù)后MAQ得分與干預(yù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明六西格瑪管理法可顯著提高高血壓患者的服藥依從性，這與金水英[21]等研究一致。

3.2 六西格瑪管理法可顯著提高高血壓患者的用藥知識(shí)水平

六西格瑪管理法整體特點(diǎn)是注重對(duì)過(guò)程的控制與管理，患者掌握口服藥相關(guān)知識(shí)是用藥管理過(guò)程的重要組成部分?；诹鞲瘳敼芾砝碚撝贫ǖ母哐獕河盟幑芾砹鞒炭商岣呋颊叩乃幬镏R(shí)知曉率，由于患者對(duì)用藥知識(shí)了解充分，對(duì)疾病的用藥管理加以重視，使得服藥依從性提高。反之服藥依從性提高，血壓得到更好的控制，患者對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越深刻，使高血壓患者的用藥管理進(jìn)入良性循環(huán)。

綜上所述，實(shí)行六西格瑪管理法后，高血壓患者服藥依從性顯著提高，提示六西格瑪管理法是高血壓患者服藥流程管理的一項(xiàng)有效管理方法，是提高患者服藥依從性、提升患者治療效果的重要途徑，有待護(hù)理管理的其他方面嘗試，進(jìn)一步推廣和研究。