加速康復(fù)外科臨床護(hù)理路徑在肝癌手術(shù)患者中的應(yīng)用

周進(jìn)梅，薛 平，王宏剛，王裕鳳

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院 普外科，江蘇 泰州 225300）

加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念最早是由kehlet和w ilmore提出，是將麻醉、護(hù)理和外科等學(xué)科完美結(jié)合的一種新理念[1-2]。以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)患者采取各種已證實(shí)有效的措施，以減輕其生理及心理應(yīng)激反應(yīng),減輕疼痛及不適,從而降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，使患者達(dá)到快速康復(fù)[3-5]。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CPN）可以持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作，提高臨床護(hù)理效果，是一種標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理模式[6-7]。近年來(lái)我科將ERAS理念在肝癌手術(shù)患者護(hù)理路徑中形成規(guī)范化和具體化，取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年9月在我科行肝癌切除術(shù)的患者64例作為研究對(duì)象，其中，男36例，女28例，年齡32～69歲，平均年齡（55.68±10.51）歲，所有患者均經(jīng)符合臨床上對(duì)肝癌患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)并被確診[8]。本研究獲得所有患者知情，并通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分成對(duì)照組34例與觀察組30例，排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②伴嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能衰竭者；③凝血功能障礙者；④多發(fā)性肝癌。兩組患者在年齡、病情、治療等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

接受常規(guī)的肝癌切除圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前健康教育；術(shù)前晚腸道準(zhǔn)備；術(shù)前禁食12 h；禁飲6 h；術(shù)后使用阿片類(lèi)止痛藥止痛；術(shù)后肛門(mén)排氣腸功能恢復(fù)后給予流食，4～5 d逐漸恢復(fù)正常飲食，4～5 d后開(kāi)始早期活動(dòng)；術(shù)后常規(guī)留置胃管、腹腔引流管及導(dǎo)尿管；術(shù)后肛門(mén)排氣后拔除胃管，術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后5～7 d拔除腹腔引流管。

1.2.2 觀察組

①運(yùn)用加速康復(fù)外科護(hù)理理念，組建一個(gè)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士等成員在內(nèi)的快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑小組，在參考大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，肝癌圍手術(shù)期治療和護(hù)理的特點(diǎn)，大家共同討論制定ERAS臨床護(hù)理路徑流程；②全科人員進(jìn)行培訓(xùn)，利用晨會(huì)、早教班、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式學(xué)習(xí)ERAS相關(guān)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)ERAS的能力和依從性；③實(shí)施過(guò)程：由責(zé)任護(hù)士在患者入院后即向患者發(fā)放臨床護(hù)理路徑流程，做好解釋?zhuān)〉没颊呃斫夂团浜?，每日?yán)格執(zhí)行，護(hù)士簽名確認(rèn)，護(hù)士長(zhǎng)每日進(jìn)行檢查、評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)經(jīng)，不斷優(yōu)化流程，提高護(hù)理質(zhì)量。臨床護(hù)理路徑具體流程如下：①入院當(dāng)日：給予入院介紹，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，講解ERAS相關(guān)知識(shí)，使患者積極配合相關(guān)的治療和護(hù)理工作；②術(shù)前1d:進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備和留置胃管，教會(huì)患者做深呼吸和有效咳嗽、肺功能鍛煉、床上抬臀、踝泵運(yùn)動(dòng)、床上翻身坐起及下床活動(dòng)；③手術(shù)當(dāng)日：全麻清醒后指導(dǎo)患者床上活動(dòng)包括抬臀、踝泵運(yùn)動(dòng)，6 h后給予試飲溫開(kāi)水20 mL/次，每2 h一次，術(shù)后鎮(zhèn)痛使用鎮(zhèn)痛泵維持48 h；④術(shù)后第1 d：患者在床活動(dòng)，給予全流質(zhì)飲食，拔除尿管；⑤術(shù)后第2 d：下床活動(dòng)，給予半流質(zhì)飲食；⑥術(shù)后3 d拔除腹腔引流管，5～7d出院，給予出院指導(dǎo)，發(fā)放護(hù)理滿意度工作調(diào)查表。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、總住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、切口感染、腹腔感染及尿路感染等發(fā)生情況，通過(guò)發(fā)放患者滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（見(jiàn)表1）

表1 圍手術(shù)期兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 圍手術(shù)期兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別首次排氣時(shí)間（h）住院總費(fèi)用（萬(wàn)元）住院時(shí)間（d）滿意度評(píng)分（分）觀察組（n=30）23.54±3.65 2.85±0.41 9.34±1.67 98.56±1.78對(duì)照組（n=34）35.56±5.21 3.38±0.58 12.56±3.56 96.35±1.89 t 10.55 4.17 4.53 2.17 P＜0.01＜0.01＜0.01 0.03

2.2 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見(jiàn)表2）

表2 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

筆者本著“以患者為中心”的出發(fā)點(diǎn)，嘗試將快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期護(hù)理中，護(hù)理人員依據(jù)CNP有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地提供ERAS護(hù)理，保證護(hù)士的同質(zhì)性，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的主動(dòng)性，從而從護(hù)理工作方面減少患者術(shù)后并發(fā)癥，減少患者住院時(shí)間及費(fèi)用，提高患者滿意度。

3.1 ERAS臨床護(hù)理路徑促進(jìn)了胃腸功能恢復(fù)

肝癌患者手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)后切口疼痛明顯，患者早期不敢活動(dòng)；本研究中，觀察組采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，良好的鎮(zhèn)痛為患者早期活動(dòng)提供了有力的保障基礎(chǔ)；胃管及尿管的留置一方面增加患者的不適感，另一方面活動(dòng)時(shí)容易牽拉引起患者的疼痛等不適，進(jìn)一步增加患者活動(dòng)的懼怕感，而觀察組中術(shù)后第一天拔除胃管及尿管，去除了患者懼怕活動(dòng)的不利因素；以上不利因素去除有利于患者積極配合臨床護(hù)理指導(dǎo)，術(shù)后第一天開(kāi)始在床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利于胃腸功能的恢復(fù)。對(duì)于腹部手術(shù)，傳統(tǒng)觀念是肛門(mén)排氣后方可進(jìn)食，ERAS理念認(rèn)為，只要無(wú)腹脹惡心嘔吐等不適，即可給予流質(zhì)飲食，因?yàn)檫M(jìn)食狀態(tài)時(shí)是有力、頻繁和有規(guī)律的收縮波，可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)；本研究中，以首次排氣時(shí)間為觀察指標(biāo)，提示觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組提前（P＜0.01）。

3.2 ERAS臨床護(hù)理路徑降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁水6 h主要是防止術(shù)中嘔吐引起吸入性肺炎及窒息的風(fēng)險(xiǎn)，但缺乏相應(yīng)證據(jù)；且禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易增加患者術(shù)中發(fā)生低血壓及低血糖，而且患者術(shù)中過(guò)于饑餓易增加應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致煩躁不安，不利于手術(shù)順利進(jìn)行[9-10]。ERAS將術(shù)前禁食禁飲時(shí)間明顯縮短，不僅可以改善術(shù)前饑餓、口渴、煩躁，減少術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率和手術(shù)誘導(dǎo)的分解代謝，且不會(huì)增加麻醉過(guò)程中的肺部誤吸。術(shù)前留置胃管對(duì)鼻腔和咽喉部的刺激會(huì)導(dǎo)致患者的不適，易引發(fā)惡心嘔吐增加誤吸，且不易咳嗽咳痰，增加肺部感染機(jī)率。另肝癌術(shù)后患者腹式呼吸受限，易出現(xiàn)肺部感染。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前6 h禁食，術(shù)前禁水2 h、不常規(guī)留置胃管、術(shù)前肺功能鍛煉的方法，減少肺部感染的發(fā)生率。

既往肝癌術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，主要是防止術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯結(jié)腸肝曲，在切除結(jié)腸時(shí)以減少術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥，但目前術(shù)前CT及MRI檢查已可明確有無(wú)結(jié)腸侵犯；且腸道準(zhǔn)備有可能導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，腸道細(xì)菌移位，增加術(shù)后切口感染、腹腔感染的發(fā)生率[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前未行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后切口感染及腹腔感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)前無(wú)需常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

傳統(tǒng)肝癌手術(shù)的術(shù)前常規(guī)留置尿管，術(shù)后3～5 d拔除尿管。ERAS理念認(rèn)為，尿管的留置對(duì)患者本身就是一個(gè)不良刺激，加重患者的不適感，影響術(shù)后早期活動(dòng)，增加泌尿系感染的機(jī)會(huì)。本研究中，觀察組患者術(shù)前留置尿管，術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，減少尿管對(duì)尿路的不良刺激，方便患者床上及床下活動(dòng)，研究結(jié)果也顯示，觀察組患者泌尿系感染發(fā)生率低于對(duì)照組。

3.3 ERAS臨床護(hù)理路徑減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者滿意度。

ERAS理念目前廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科、心胸外科患者，并證實(shí)了在圍手術(shù)期的有效應(yīng)用能縮短患者的住院時(shí)間，減少住院總費(fèi)用[13-15]。本研究中，通過(guò)ERAS臨床護(hù)理路徑促進(jìn)了患者胃腸道功能的早期恢復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，降低了醫(yī)療費(fèi)用，減少了住院天數(shù)，進(jìn)而提高了患者滿意度。

綜上所述，科學(xué)合理的臨床護(hù)理路徑有利于提高肝癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，對(duì)肝癌患者實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理可有效縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者滿意度，值得臨床推廣。