膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期引流管夾閉時(shí)間長(zhǎng)短的選擇

付代杰，尚希福，倪喆，孫永進(jìn)

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)骨科，合肥 230001]

膝骨關(guān)節(jié)炎是一類(lèi)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變致軟骨丟失、破壞，伴有關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生反應(yīng)的疾病，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療該疾病的有效手段。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，因此在術(shù)中通常應(yīng)用止血帶來(lái)減少術(shù)中出血，但手術(shù)骨創(chuàng)面大，術(shù)后出血明顯多于術(shù)中，并且使患者處于貧血狀態(tài)、體質(zhì)下降，易引發(fā)感染[1]。不僅如此，由于失血過(guò)多帶來(lái)的輸血概率也增大，增加了輸血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量多的問(wèn)題，目前大多數(shù)學(xué)者采用術(shù)后夾閉引流管的方式來(lái)減少引流量并且已被普遍接受。但是在夾閉時(shí)間上并不完全相同，目前以術(shù)后早期夾閉2 h和4 h居多[2]。本文旨在探討人工全膝關(guān)節(jié)術(shù)后夾閉引流管最適時(shí)間的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年5月我科收住的擬行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)出血性疾病、血管栓塞病史，凝血機(jī)制正常，術(shù)前雙下肢血管B超無(wú)血栓形成，既往無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史等。按照入院順序編號(hào)，隨機(jī)數(shù)分組，分為4組(A組：持續(xù)引流組；B組：夾閉1 h組；C組：夾閉2 h組；D組：夾閉4 h組)，每組30例。

1.2 研究方法 所有患者均由同一主任醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)中常規(guī)使用氣囊止血帶止血，術(shù)后均采用無(wú)負(fù)壓引流袋引流、彈力繃帶包扎，應(yīng)用肝素預(yù)防靜脈血栓，術(shù)后48 h拔管，若血紅蛋白濃度(Hb)<80 g/L予以輸血治療。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后48 h Hb和紅細(xì)胞比容 (HCT)、總失血量[即總失血量=(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)×血容量，患者血容量PBV=a×身高(m)+b×體質(zhì)量(kg)+c，男性：a=0.3669，b=0.03219，c=0.6041，女性：a=0.3561，b=0.03308，c=0.1833][3]、術(shù)后48 h引流量、輸血量、術(shù)后美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS評(píng)分)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，關(guān)節(jié)腫脹、皮下瘀斑情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 四組術(shù)前Hb、HCT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組內(nèi)術(shù)后Hb、HCT均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組間總失血量、術(shù)前與術(shù)后Hb差值、全組平均輸血量、輸血率的比較中持續(xù)引流組大于其余各組，夾閉1 h組大于2 h、4 h組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而夾閉2 h與4 h 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組間術(shù)后48 h引流量的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且持續(xù)引流組最大，夾閉4 h組最小。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后情況比較 夾閉4 h組關(guān)節(jié)腫脹和皮下瘀斑發(fā)生率明顯增高；HSS評(píng)分方面，四組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度持續(xù)引流組大于其余各組(P<0.05)，夾閉1 h與2 h組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，夾閉4 h小于其余各組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示術(shù)前Hb、HCT各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組內(nèi)術(shù)后Hb、HCT均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各組間術(shù)前與術(shù)后Hb差值的比較中可以發(fā)現(xiàn)，持續(xù)引流組差值大于各夾閉組(P<0.05)，這與大多數(shù)研究[3-5]相同，術(shù)后早期夾閉引流管可以顯著減少術(shù)后失血量。

表1 四組手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：與持續(xù)引流組比較，aP<0.05;與夾閉1 h組比較，bP<0.05;與夾閉2 h組比較，cP<0.05

表2 四組術(shù)后情況比較

注：與持續(xù)引流組比較，aP<0.05;與夾閉1 h組比較，bP<0.05;與夾閉2 h組比較，cP<0.05

研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后全部出血量的90%發(fā)生在術(shù)后8 h內(nèi)，且前4 h是出血高峰期，因此認(rèn)為術(shù)后夾閉引流管4 h可以顯著減少引流量[6]，也有一些學(xué)者認(rèn)為夾閉8 h甚至12 h可以更顯著的減少術(shù)后引流量[7]。早期夾閉引流管雖能減少術(shù)后引流量，但是夾閉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也存在潛在弊端，夾閉引流管勢(shì)必會(huì)引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積血、關(guān)節(jié)腫脹疼痛，這也是延長(zhǎng)住院周期的主要原因之一。其次，過(guò)高的壓力會(huì)使血液滲入皮下和腘窩后，增加傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。再者，血腫機(jī)化增加關(guān)節(jié)囊粘連影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。也有研究報(bào)道術(shù)后夾閉2 h即可達(dá)到控制出血目的。本次研究結(jié)果顯示,48 h引流量的比較中，持續(xù)引流量組最大，夾閉4 h組最小，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從引流量的比較中似乎可以認(rèn)為夾閉4 h效果優(yōu)于其他3組，但如上所述，傷口引流量并不等于真實(shí)失血量，因此本研究進(jìn)一步計(jì)算各組總失血量，結(jié)果顯示持續(xù)引流組總失血量最多，夾閉1 h組次之，然而夾閉2 h與4 h組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，當(dāng)然，總失血量中還包括術(shù)中失血量，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)相對(duì)失血就會(huì)越多，為了盡可能排除術(shù)中失血量不同所造成的誤差，本研究對(duì)各組手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較，四組手術(shù)時(shí)間均在111 min左右且各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

盡管夾閉4 h組可以顯著減少術(shù)后48 h引流量，優(yōu)于夾閉2 h，但是在總失血量的比較中兩者卻差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組還觀察了四組的平均輸血量及輸血率，結(jié)果都表明夾閉2 h與4 h組小于其他2組，但是2 h與4 h組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能狀況的比較中可以發(fā)現(xiàn)夾閉4 h組發(fā)生腫脹與皮下瘀斑的人數(shù)多于其余各組,并且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度也小于其余各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于這種結(jié)果可以解釋為，總失血量包括術(shù)中出血、術(shù)后引流及術(shù)后隱性失血，夾閉2 h與4 h組總失血量及術(shù)中出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后引流量4 h組明顯小于2 h組，因此在隱性失血量中，4 h組大于2 h組。本次研究結(jié)果也進(jìn)一步表明，4 h組發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹及皮下瘀斑人數(shù)多于2 h，這與項(xiàng)群等[8]的結(jié)果基本相同。另外夾閉4 h組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度也小于其余各組，這可能是由于引流夾閉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成關(guān)節(jié)腫脹疼痛或血腫機(jī)化粘連影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

綜上所述，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期夾閉引流管可以顯著減少引流量，夾閉2 h、4 h較1 h明顯減少。盡管夾閉4 h引流量小于2 h，但是在總失血量中兩者無(wú)明顯不同，且平均輸血量和輸血率也無(wú)明顯差異，但是夾閉4 h所發(fā)生的切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高于2 h組，另外夾閉4 h引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，因此，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管夾閉2 h為較理想的方法。

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