數(shù)字化曲面斷層指數(shù)應(yīng)用于口腔種植前牙槽骨骨質(zhì)的評(píng)定

柴 娟，杜良智，袁平平，田子怡，祝華曼，佘建嵐，張 慧

(1.西安醫(yī)學(xué)院口腔系口腔頜面外科教研室 陜西 西安 710021；2.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院種植中心 陜西 西安 710004）

隨著口腔種植學(xué)的快速發(fā)展，越來越多的人選擇口腔種植作為缺失牙修復(fù)的方法。而局部骨質(zhì)的情況是影響種植成功的重要因素。影響局部骨質(zhì)的因素很多，如：局部骨代謝、骨骼礦物狀態(tài)、是否有拔牙史、不同類型的義齒、假牙的咬合力、影響骨代謝藥物的攝入量等[1]。全景曲面斷層片已經(jīng)成為人群口腔診斷放射學(xué)的重要組成部分[2]。很多研究表明骨小梁與骨密度關(guān)系密切，并指出下頜骨指數(shù)是一個(gè)骨質(zhì)疏松很好的指征，可以有效地評(píng)價(jià)個(gè)體骨質(zhì)是否疏松的指標(biāo)[3-5]。本實(shí)驗(yàn)通過觀察60例口腔種植前患者全景曲面斷層片，探尋下頜曲面斷層指數(shù)在不同年齡、性別中的分布及下頜曲面斷層之間的一致性。

1 資料和方法

1.1 知情同意：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)由交大口腔醫(yī)院種植中心接收并修定?；颊咴谛g(shù)前均被告知檢查的科學(xué)研究內(nèi)容并取得其同意。

1.2 臨床資料：隨機(jī)選擇2015年10月-2016年10月在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院口腔種植中心和西安西電集團(tuán)口腔科即將進(jìn)行下頜后牙區(qū)種植義齒治療的60例患者作為測試對(duì)象，男女比例1:1，分為年齡≥40歲和年齡＜40歲兩組。隨機(jī)抽取的全景放射片所屬患者年齡21～60歲，平均年齡為（45.36±14.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜發(fā)育完全的患者，沒有任何已知的或潛在系統(tǒng)性病理疾病影響骨骼代謝；②患者無頜面創(chuàng)傷史；③X光照片的下頜皮質(zhì)和一個(gè)或兩個(gè)頦孔應(yīng)明顯可見。

1.3 主要儀器及設(shè)備：德國SIRONA 數(shù)字化牙科曲面斷層全景X光機(jī)，數(shù)字曲面斷層攝影機(jī)的SIDEXIS軟件。

1.4 測量方法：見圖1。囑患者取站立位，正中矢狀線與地面垂直，上下咬頜面與地面平行。投照電壓75kV，電流5mA，曝光時(shí)間9.34s。在數(shù)字化全景曲面斷層片中，通過在電腦上使用SIDEXIS軟件測量。所有的測量均是在不知道患者年齡和性別的前提下完成，所有數(shù)據(jù)由兩位研究者獨(dú)立執(zhí)行并最后取平均值。

圖1 下頜骨種植區(qū)數(shù)字化曲面斷層指數(shù)的測量

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS19.0版軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示不同指數(shù)的平均數(shù)。用Mann-Whitney U檢驗(yàn)不同性別和年齡組之間PMI的差別。用Kappa，P-value統(tǒng)計(jì)分析不同指數(shù)之間的一致性及其有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、年齡情況：實(shí)驗(yàn)中，年齡＜40歲組與年齡≥40組人數(shù)分別為23例（占38.33%）和37例（61.67%）；男女各占50%，平均年齡（45.36±14.28）歲，與臨床工作中患者缺失牙分布情況基本一致。

2.2 不同年齡分組、不同性別、不同骨質(zhì)情況：實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，I1類骨質(zhì)兩組共26例，男性比例較女性高，為65.38%，年齡＜40歲組例數(shù)占總例數(shù)的57.69%；I2/I3類骨質(zhì)31例，≥40歲組例數(shù)占總例數(shù)的74.19%；I4骨質(zhì)僅為3例，全部為年齡≥40歲組，且全部為女性患者（見表1～2）。

表1 不同年齡分組之間不同骨質(zhì)的比較 [例（%）]

表2 不同性別分組之間不同骨質(zhì)的比較 [例（%）]

2.3 不同年齡分組、不同性別PMI及其差異性：實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，年齡＜40歲組和年齡≥40歲組PMI值分別為0.48±0.072，0.35±0.082。用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，U雙側(cè)＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性與女性PMI值分別為0.38±0.051，0.37±0.021。U雙側(cè)＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 GI、AI、MI的平均值及其與PMI的一致性檢驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示GI、AI、MI值分別為0.95±0.301，0.96±0.422，3.25±0.05（見表3）。與PMI一致性分別為78.14%、56.12%、9.56%，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。

表3 不同指數(shù)GI、AI和MI的測量值 （ˉx±s）

表4 Kappa檢驗(yàn)分析MI、GI、AI和PMI一致性

3 討論

頜骨與體內(nèi)其它的骨骼一樣，會(huì)受到局部骨質(zhì)病變、系統(tǒng)性疾病及醫(yī)療藥物等影響。有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)通過應(yīng)用單光子吸光測定法，雙光子測定法，定量CT和近代雙能X線吸收儀測量頜骨密度，這些測量技術(shù)都比單純的視覺分析更加精準(zhǔn)。而這些方法需要昂貴設(shè)備的支持，顯然增加了治療成本[6]。國外有學(xué)者基于組織學(xué)的定量研究，發(fā)現(xiàn)下頜骨皮質(zhì)孔隙會(huì)隨著年齡而增多，并且隨著骨的吸收與沉積牙槽骨變得活躍，然而牙槽骨也受一些因素的影響，如牙周炎和義齒, 因此簡單的活檢不能指出下頜骨的總體結(jié)構(gòu)[7-8]。在研究團(tuán)隊(duì)前期工作中也發(fā)現(xiàn)下頜骨骨密度與曲面斷層下頜指數(shù)有一定聯(lián)系[9]。牙片（特別是全景牙片）用于預(yù)測骨質(zhì)密度低的患者。下頜皮質(zhì)指數(shù)、PMI、MI、AI和GI已經(jīng)被用于評(píng)估和量化骨質(zhì)情況及鑒別骨質(zhì)疏松癥[10]。

很多研究表明,年齡因素是被認(rèn)為骨質(zhì)疏松的高風(fēng)險(xiǎn)因素[11-12]。PMI被認(rèn)為是最精確的曲面斷層指數(shù)之一，在筆者的研究中，年齡＜40歲組中PMI的平均值為0.48，而年齡≥40歲組PMI的平均值為0.35。此外,男性患者PMI平均值為0.38，而女性患者為0.37。國外學(xué)者Benson等[13]的研究中,年輕女性和男性的平均PMI為0.32，而且發(fā)現(xiàn)PMI的值與年齡呈負(fù)相關(guān)。在男性和女性中PMI的值分別是0.353和0.266。在本次研究中，I4例患者中3例患者都是＞40歲組的女性，許多影像學(xué)研究證明老年人隨著年齡增長失去牙齒的速率增加，下頜皮質(zhì)厚度在逐漸減少[10,14]。雖然男性和女性都受影響，但是女性失去骨量的速度是男性的3倍，特別是絕經(jīng)后。

GI、AI和MI也是常用的下頜骨指數(shù)，本研究探尋這些指數(shù)與PMI之間的關(guān)系。實(shí)驗(yàn)中GI、AI和MI的平均值分別是0.95、2.96和3.25。在Ledgerton等[15]的研究中，同一指標(biāo)的平均值分別是1.35、3.29和4.46。相比于國外Bensonet和Ledgerton等的指數(shù)[15]，此次研究指數(shù)均減小，可能是種族不同和樣本量較小的原因。本實(shí)驗(yàn)中，MI、GI、AI和PMI間的一致性聯(lián)系分別為69.56%、78.14%、56.12%，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本實(shí)驗(yàn)通過將患者分為年齡＜40歲和年齡≥40歲兩組，其中MCI、PMI、AI和MI在全景牙片上可以進(jìn)行有效測量，因此，可以作為確定口腔種植術(shù)前臨床的篩選工具。醫(yī)生可以根據(jù)不同年齡段不同骨質(zhì)情況的患者選擇合適的種植體和手術(shù)方式。

綜上，本實(shí)驗(yàn)的樣本量較小，后期筆者將會(huì)在實(shí)驗(yàn)中加大樣本量來判斷下頜指數(shù)之間的相關(guān)性。和其它指數(shù)比較，例如雙能X線吸收測量法DEXA，可能更能說明這些指數(shù)評(píng)估下頜骨密度的代表性。

[1]Cakur B,Dagistan S,Sahin A,et al.Reliability of mandibular cortical index and mandibular bone mineral density in the detection of osteoporotic women[J]. Dentomaxillofac Radiol,2009,38(5):55-261.

[2]Devlin H,Horner K.Mandibular radiomorphometric indices in the diagnosis of reduced skeletal bone mineral density[J].Osteoporos Int,2002,13(5):373-378.

[3]Nagi R,Devi BKY,Rakesh N,et al.Relationship between femur bone mineral density, body mass index and dental panoramic mandibular cortical width in diagnosis of elderly postmenopausal women with osteoporosis[J].Clin Diagn Res,2014,8(8): 36-40.

[4]Muramatsu C,Horiba K,Hayashi T,et al.Quantitative assessment of mandibular cortical erosion on dental panoramic radiographs for screening osteoporosis[J]. Int J Comput Assist Radiol Surg,2016,11(11):2021-2032.

[5]B?ck K,Ahlqwist M,Hakeberg M,et al.Relation between osteoporosis and radiographic and clinical signs of osteoarthritis/arthrosis in the temporomandibular joint:a population-based,cross-sectional study in an older Swedish population[J].Gerodontology,2017,34(2):187-194.

[6]Horner K,Devlin H.The relationship between mandibular bone mineral density and panoramic radiographic measurements[J].J Dent,1998,26(4):337-343.

[7]Von WN.Variations in bone mass within the cortices of the mandible[J].Scand J Dent Res,1977,85(6):444-455.

[8]Bajoria AA,Ml A,Kamath G,et al.Evaluation of Radiomorphometric Indices in Panoramic Radiograph-A Screening Tool[J].Open Dent J,2015,9(Supply2:M9):303-310.

[9]柴娟,常曉峰,徐平,等.形態(tài)學(xué)曲面斷層下頜指數(shù)PMI分析口腔種植區(qū)下頜骨骨密度[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,46(9):924-928.

[10]Dagistan S,Bilge OM.Comparison of antegonial index,mental index,panoramic mandibular index and mandibular cortical index values in the panoramic radiographs of normal males and male patients with osteoporosis[J]. Dentomaxillofac Radiol,2010,39(5):290-294.

[11]Kiswanjaya B,Yoshihara A,Deguchi T,et al.Relationship between the mandibular inferior cortex and bone stiffness in elderly Japanese people[J].Osteoporos Int,2010,21(3):433-438.

[12]Ferreira LA,de Souza Figueiredo PT,Ramos BF,et al.Relationships between mandibular cortical indexes,bone mineral density,and osteoporotic fractures in Brazilian men over 60 years old[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2011,112(5):648-656.

[13]Benson BW,Prihoda TJ,Glass BJ.Variations in adult cortical bone mass as measured by a panoramic mandibular index[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1991,71(3): 349-356.

[14]Bozdag G,Sener S.The evaluation of MCI,MI,PMI and GT on both genders with different age and dental status[J].Dentomaxillofac Radiol,2015,44(9): 20140435.

[15]Ledgerton D, Horner K,Devlin H,et al. Radiomorphometric indices of the mandible in a British female population[J].Dentomaxillofac Radiol,1999,28(3):173-181.