Medpor支架行耳廓再造術(shù)后效果及患者滿意度觀察

劉 韻，展 望，游文健

（海南省人民醫(yī)院整形美容外科 海南 ?？?570311）

耳廓再造術(shù)是臨床常見(jiàn)的整形術(shù)，是修復(fù)小耳畸形或外傷后耳廓缺損的重要術(shù)式，因耳廓三維結(jié)構(gòu)復(fù)雜，亞單位多，缺損后再造的難度較大，再造逼真的耳廓外形，耳支架發(fā)揮著重要作用[1]。臨床常用自體肋軟骨實(shí)施耳廓再造術(shù)，以自體肋軟骨雕刻成耳支架，塑造外耳廓，但該術(shù)式主要用于自體肋軟骨未發(fā)生鈣化的情況下。對(duì)于自體肋軟骨已經(jīng)發(fā)生鈣化的患者常采用多孔高密度聚乙烯（Medpor）支架行耳廓再造術(shù)，Medpor作為臨床新型醫(yī)用材料，具有性質(zhì)穩(wěn)定、生物相容性好、外形理想等特征，已廣泛用于耳廓支架[2]。本研究對(duì)本院102例（102耳）先天性小耳和外傷性耳損傷患者分別采用自身肋軟骨實(shí)施耳廓再造術(shù)及Medpor支架行耳廓再造，并對(duì)比分析其臨床療效、患者滿意度，為臨床選擇耳廓再造方法提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2009年3月-2015年5月于本院行耳廓再造術(shù)治療的102例（102耳）患者為研究對(duì)象，其中53例（53耳）采用Medpor支架實(shí)施耳廓再造術(shù)為研究組，49例（49耳）采用自體肋軟骨實(shí)施耳廓再造術(shù)為對(duì)照組（自體肋軟骨未發(fā)生鈣化）。研究組，男34例，女19例；年齡26～64歲，平均（41.3±10.5）歲；其中先天性小耳38例，外傷性耳缺損15例。對(duì)照組，男30例，女19例；年齡22～61歲，平均（39.5±12.7）歲；其中先天性小耳33例，外傷性耳缺損16例。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)病因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)病因?yàn)橥鈧远睋p、先天性小耳者；②于本院由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施耳廓再造手術(shù)者；③因自體肋軟骨經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)已發(fā)生鈣化（出現(xiàn)密度增高、可出現(xiàn)顆粒狀、小環(huán)或半環(huán)狀的致密影）而采用Medpor支架行耳廓再造者；④各項(xiàng)資料完整，并可得到隨訪者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①耳廓腫瘤者；②伴有左側(cè)面部血管、神經(jīng)疾病者；③伴有凝血功能疾病者；④伴有感染性疾病者；⑤未能進(jìn)行術(shù)后隨訪者。

1.3 手術(shù)方法：所有患者于氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)。

1.3.1 研究組：①一期擴(kuò)張：于耳后乳突區(qū)發(fā)際線內(nèi)2.0cm處切口，分離腔隙，在患側(cè)乳突區(qū)深筋膜下放置70ml腎形擴(kuò)張器，注入10ml生理鹽水，常規(guī)放置引流管，縫合切口，術(shù)后7d拆線，10d后經(jīng)擴(kuò)張器注入10ml生理鹽水，一周2次，共120～150ml，待皮膚擴(kuò)張后，擇期行二期手術(shù)；②耳廓再造：術(shù)前使用空白透明膠片或X線片描繪出健耳外形制作耳模，以Medpor為原料雕刻Y形基座和C形耳輪支架，拼接，使用熾熱的克氏針焊接起來(lái)，形成再造耳廓支架備用。于耳后乳突沿?cái)U(kuò)張皮瓣后下方切口，取出擴(kuò)張器，將制備好的Medpor支架固定在耳后乳突區(qū)殘耳蝸骨膜上，保障足夠的擴(kuò)張后筋膜皮瓣無(wú)張力包裹整個(gè)Medpor支架，并與殘耳組織順暢銜接，放置負(fù)壓引流管，縫合擴(kuò)張筋膜皮瓣邊緣與耳支架周?chē)钠は陆M織，包扎，術(shù)后5～7d拔除引流管。

1.3.2 對(duì)照組：一期擴(kuò)張與研究組一致，二期手術(shù)時(shí)，行皮膚擴(kuò)張器取出術(shù)，修整殘耳外觀，建立耳筋膜瓣，切取肋軟骨，皮瓣面積約4cm×6cm，并對(duì)其雕刻形成再造耳支架，固定在耳位深部筋膜處，逐層縫合，放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)：術(shù)后對(duì)兩組患者至少完成24個(gè)月的隨訪，主要觀察皮瓣存活率、支架外露等情況。術(shù)后12個(gè)月至少3名整形外科醫(yī)師對(duì)患者健側(cè)耳廓與術(shù)側(cè)進(jìn)行對(duì)比，對(duì)兩組患者的術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]：Ⅰ級(jí)，耳廓外形滿意，輪廓分明，立體感強(qiáng)，耳輪、三角窩、耳甲腔及對(duì)耳輪顯露清晰，比例勻稱(chēng)，遠(yuǎn)期(1年以上) 支架無(wú)明顯吸收變薄變形，再造耳未因瘢痕攣縮而扭曲，耳顱角穩(wěn)定；Ⅱ級(jí)，耳廓外形較佳，輪廓較淺；Ⅲ級(jí)，有小缺陷的Ⅱ級(jí)，如耳輪形態(tài)欠完整等；Ⅳ級(jí)，各輪廓不明顯，外觀呈平板狀；Ⅴ級(jí)，血運(yùn)障礙壞死。其中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)定義為滿意耳廓；Ⅲ級(jí)定義為一般；Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)定義為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0，等級(jí)計(jì)數(shù)資料組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，非等級(jí)計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后效果評(píng)價(jià)結(jié)果：研究組患者有1例出現(xiàn)皮瓣壞死，皮瓣存活率為98.11%，對(duì)照組未出現(xiàn)皮瓣壞死及支架外露，皮瓣存活率為100.00%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組耳廓外形Ⅰ級(jí)占比58.49%、Ⅱ級(jí)28.30%、Ⅲ級(jí)7.55%、Ⅳ級(jí)3.77%、Ⅴ級(jí)1.89%，對(duì)照組耳廓外形Ⅰ級(jí)占比67.35%、Ⅱ級(jí)26.53%、Ⅲ級(jí)4.08%、Ⅳ級(jí)2.04%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者術(shù)后效果評(píng)價(jià)比較 [例(%)]

圖1 研究組，先天性小耳患者耳廓再造前、后

2.2 兩組患者術(shù)后外觀滿意度比較結(jié)果：研究組患者術(shù)后滿意率為86.79%低于對(duì)照組的93.88%，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后滿意度比較 （例，%）

3 討論

耳廓再造術(shù)是臨床精細(xì)手術(shù)，是整形外科中難度較大的術(shù)式，手術(shù)方法、材料、支架的選擇均是影響術(shù)后效果的重要因素[4]。自體肋軟骨實(shí)施耳廓再造術(shù)是全耳再造術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因自體肋軟骨不存在排異反應(yīng)、易成活、不易變形等優(yōu)勢(shì)，已成為再造耳廓支架的常用材料，在安全性、輪廓、皮膚色澤等各方面的療效較好[5-6]。該術(shù)式對(duì)醫(yī)生技術(shù)的要求較高，肋軟骨支架的雕刻難度大，肋軟骨取材較為痛苦，易造成供區(qū)創(chuàng)傷與畸形[7]。

對(duì)于自體肋軟骨無(wú)鈣化的患者，其可作為首選再造耳廓支架材料，但對(duì)于肋軟骨已經(jīng)發(fā)生鈣化的患者，因鈣化肋軟骨生物力學(xué)性能較差，不能抵抗術(shù)后移植皮片、擴(kuò)張皮瓣收縮力等，術(shù)后易出現(xiàn)支架變性、吸收等不良現(xiàn)象[8-9]。已鈣化肋軟骨，脆且硬，無(wú)彈性，雕刻難度較大，拼接弧度圓滑的耳輪、對(duì)耳輪難度大，影響手術(shù)效果[10]。因此，本研究中對(duì)于肋軟骨鈣化者選擇以Medpor為支架實(shí)施耳廓再造術(shù)，提高術(shù)后效果。

采用Medpor材料作為再造耳廓支架具有以下優(yōu)勢(shì)，①M(fèi)edpor作為一種多孔聚乙烯生物材料，無(wú)毒性，具有良好的生物組織相容性，無(wú)顯著排斥反應(yīng)，質(zhì)地強(qiáng)韌，加熱后易于塑形，可根據(jù)臨床需求進(jìn)行切削，易于縫合固定，是一種理想的耳廓再造支架材料[11]；②Medpor支架有大量的開(kāi)放孔隙結(jié)構(gòu)，患者自體組織微血管會(huì)長(zhǎng)入材料孔隙內(nèi)，可與周?chē)M織相結(jié)合[12]；③該材料還具有抗感染性，可避免術(shù)后發(fā)生感染等不良反應(yīng)[13]；④術(shù)中無(wú)需切取肋軟骨，減輕了患者分期手術(shù)痛苦，且術(shù)中操作簡(jiǎn)單，易于醫(yī)生與患者接受[14]。本研究中研究組患者有1例出現(xiàn)皮瓣壞死，對(duì)照組未出現(xiàn)皮瓣壞死及支架外露，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組耳廓外形術(shù)后效果評(píng)價(jià)結(jié)果比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說(shuō)明Medpor支架實(shí)施耳廓再造術(shù)的治療效果與自體肋軟骨耳廓再造術(shù)相當(dāng)，均能完成耳廓再造，修復(fù)耳廓。本次1例皮瓣壞死，術(shù)后支架外露，是因?yàn)橹Ъ軓椥暂^差，柔軟度不夠，為避免支架外露，建議術(shù)中制作耳模時(shí)，應(yīng)將支架端修剪圓滑，預(yù)防尖銳外端露出；在制備擴(kuò)張皮瓣時(shí)，應(yīng)保留擴(kuò)張皮瓣內(nèi)面纖維囊壁，增加其厚度與韌性[15]。為進(jìn)一步明確Medpor支架行耳廓再造的應(yīng)用價(jià)值，本研究跟蹤調(diào)查了兩組患者的術(shù)后滿意度，結(jié)果顯示，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這提示了Medpor支架行耳廓再造能夠修復(fù)耳廓缺損，可滿足患者心理需求，滿意度較好。

本研究創(chuàng)新性在于突破傳統(tǒng)耳廓再造術(shù)支架原料，采用新型生物材料即Medpor支架，不僅僅對(duì)比兩種支架材料的手術(shù)治療效果，還分析了患者滿意度，多方面、多角度證實(shí)了Medpor支架行耳廓再造的治療效果，同時(shí)也為肋軟骨鈣化患者提供了一種新的手術(shù)治療方案。但因本研究隨訪時(shí)間有限，后期仍需進(jìn)一步跟蹤隨訪，觀察該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效，并對(duì)該術(shù)式的不足進(jìn)行完善。

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