經(jīng)腋窩切口入路內(nèi)窺鏡輔助下行假體隆乳術(shù)

祝葆華，梅夠明，王永祥，楊偉杰，王國(guó)民

（1.深圳非凡醫(yī)療美容醫(yī)院乳房整形＆隆乳修復(fù)基地 廣東 深圳 518000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院廣東 東莞 523808）

經(jīng)腋窩切口入路行假體隆乳是我國(guó)隆乳術(shù)的重要手術(shù)方式之一。隨著微創(chuàng)外科理念的進(jìn)步和外科手術(shù)器械的發(fā)展，經(jīng)腋窩切口入路（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)腋路”）在內(nèi)窺鏡輔助下剝離乳腺后或胸大肌后腔隙完成假體置入，逐漸成功運(yùn)用于美容外科臨床，取得了較好的臨床效果[1-7]。然而部分醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)內(nèi)窺鏡輔助隆乳的臨床優(yōu)勢(shì)認(rèn)識(shí)不足，一些就醫(yī)者因費(fèi)用問(wèn)題對(duì)內(nèi)窺鏡輔助隆乳接受度不高。本文以本院2014年1月-2017年5月收治的經(jīng)腋窩入路假體隆乳就醫(yī)者為研究對(duì)象，分別從手術(shù)時(shí)間、引流量、傷口愈合情況、乳頭感覺(jué)、就醫(yī)者滿意度及術(shù)后1年Ⅲ/Ⅳ包膜攣縮發(fā)生率等，比較了內(nèi)窺鏡輔助下和盲視下兩種手術(shù)方法的臨床效果，分析了內(nèi)窺鏡輔助假體隆乳的技術(shù)要點(diǎn)和臨床優(yōu)勢(shì)，以期為臨床術(shù)式的選擇提供參考。

1 材料和方法

1.1 臨床資料：選擇2014年1月至2017年5月本院收治的行假體隆乳術(shù)者120例（240側(cè)乳房）為研究對(duì)象，均為女性，年齡20～45歲，平均（26.7±7.2）歲。實(shí)驗(yàn)組46例（92側(cè)）經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡腋輔助行假體隆乳，對(duì)照組74例（148側(cè)）經(jīng)腋路盲視下行假體隆乳，均采用Ⅰ型雙平面假體，平均容量為（200±55）ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均術(shù)前診斷為原發(fā)性乳腺發(fā)育不良或哺乳后乳腺萎縮，無(wú)明顯乳房下垂，無(wú)乳房手術(shù)史，均為首次假體隆乳；②均采用腋窩切口入路；③均采用全麻及局部腫脹麻醉；④均使用同一品牌的假體，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)選擇其大小、凸度、高度以及新乳房下皺襞。為本組就醫(yī)者實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生及其技術(shù)操作保持一致。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉：均采用氣管插管全身靜脈麻醉，配合切口局部浸潤(rùn)麻醉，并行胸大肌后腫脹麻醉。靜脈麻醉生效后，從腋下向胸大肌后間隙注射腫脹麻醉液（2%利多卡因30ml+生理鹽水500ml+1:2 000鹽酸腎上腺素0.5ml），每側(cè)150ml。

1.2.2 術(shù)前設(shè)計(jì)：根據(jù)Tebbetts的High FiveTM組織評(píng)估和決策系統(tǒng)，測(cè)量乳房基底寬度（BW）、胸骨切跡-乳頭連線（SN-N）、乳頭-乳頭連線（N-N）、皮膚前拉延伸度（APSS）、乳房上極指捏厚度（STPTUP）、乳房下極指捏厚度（STPTIBF）及乳房下極松弛度等，參照羅盛康等提出的“解剖型乳房假體隆乳設(shè)計(jì)與選擇”簡(jiǎn)化參數(shù)選擇表格和新下皺襞距離計(jì)算公式，結(jié)合就醫(yī)者的合理意愿，確定假體的寬度、高度、凸度和乳頭至新下皺襞距離。確定新的下皺襞后，畫(huà)出剝離范圍，內(nèi)側(cè)至旁正中線，外側(cè)至腋前線，上方為假體上極高度，須低于第二肋間隙。

1.2.3 切口入路：兩組均采用腋窩切口，自胸大肌外側(cè)緣，在腋窩底部，沿皮膚皺褶，從前向后，設(shè)計(jì)切口約4cm。切口輔以0.5%利多卡因(1:200 000腎上腺素) 局部浸潤(rùn)麻醉，依次切開(kāi)皮膚、皮下脂肪，勿進(jìn)入腋脂肪墊。自腋窩切口向腋窩至胸大肌外側(cè)緣隧道注射適量腫脹液，繼續(xù)向同側(cè)胸大肌下注射腫脹液約150ml。

1.2.4 腔隙剝離及假體置入：沿設(shè)計(jì)切口依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，到達(dá)胸大肌外側(cè)，以組織剪頓性分離胸大肌筋膜，進(jìn)入胸大肌后間隙。

對(duì)照組：均采用隆乳專(zhuān)用U型剝離子潛行頓性剝離胸大肌下間隙，內(nèi)側(cè)至胸骨旁1.5cm，外側(cè)至腋前線，上方達(dá)第二肋間隙下，下方達(dá)新下皺襞（一般距乳頭垂直距離7～9cm）并推移或部分離斷胸大肌起點(diǎn)。

實(shí)驗(yàn)組：鈍性分離部分置入腔隙，置入提拉器與10mm 30°內(nèi)窺鏡，調(diào)節(jié)圖像至清晰，在直視下用J形電鉤剝離至術(shù)前設(shè)計(jì)腔隙范圍。腔隙下極在銳針牽引下置入軟針套管，引導(dǎo)剝離范圍。在胸大肌下緣起點(diǎn)的上1cm處離斷胸大肌，內(nèi)側(cè)至胸骨旁線（切勿離斷此處胸大肌起點(diǎn)主體），保證腔隙剝離完全和止血徹底。使用慶大霉素16萬(wàn)單位搖勻、浸潤(rùn)假體，常規(guī)置入假體并調(diào)整方向。

兩組就醫(yī)者術(shù)后均留置負(fù)壓引流管，分層縫合皮下組織和皮膚。根據(jù)術(shù)后乳房的位置進(jìn)行相應(yīng)的錯(cuò)位加壓塑形包扎。

1.2.5 術(shù)后處理：術(shù)后留院觀察至少24h，給予鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛。每側(cè)引流量小于20ml/d時(shí)拔除引流裝置。術(shù)后1周拆線。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5d，酌情使用止血藥物。胸部加壓包扎3～5d促進(jìn)乳房塑形。放置毛面假體術(shù)后不建議按摩，10d后開(kāi)始俯臥硬床，利用體重壓迫假體，每日2～3次，每次10～20min，持續(xù)1～2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組就醫(yī)者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3d術(shù)區(qū)引流量、傷口愈合情況（甲級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)：愈合良好，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，初期愈合）、乳頭感覺(jué)等；術(shù)后1、3、6 和12個(gè)月隨訪，調(diào)查就醫(yī)者滿意度及術(shù)后1年Ⅲ/Ⅳ包膜攣縮發(fā)生率及其他并發(fā)癥發(fā)生情況，有無(wú)血腫、血清腫、腫脹、疼痛、感染、假體異位或移位、切口愈合不良等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組就醫(yī)者術(shù)后一般情況比較：兩組就醫(yī)者切口均達(dá)甲級(jí)愈合，術(shù)后雙乳形態(tài)、對(duì)稱(chēng)性等無(wú)明顯差別，未出現(xiàn)血腫、傷口裂開(kāi)、感染、愈合延遲假體異位或移位等不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例乳頭雙側(cè)或單側(cè)感覺(jué)遲鈍（占2.2%），對(duì)照組出現(xiàn)3例乳頭感覺(jué)減退（占4.0%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組乳頭感覺(jué)減退者均在術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1d引流量及去除引流裝置時(shí)間均高于對(duì)照組，而術(shù)中平均出血量顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組就醫(yī)者滿意度比較：術(shù)后1年調(diào)查就醫(yī)者對(duì)乳房外形及手感滿意情況，實(shí)驗(yàn)組滿意者45例（占97.8%）明顯高于對(duì)照組的83.8%（62/74），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后1年假體包膜攣縮發(fā)生率：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1年發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)Ⅲ/Ⅳ包膜攣縮者2例（4.3%），對(duì)照組6例（8.1%），前者明顯低于后者（P＜0.01）；其它病例包膜攣縮均在Ⅱ級(jí)以下。

3 討論

內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于隆乳術(shù)，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)及微創(chuàng)理念，不僅為假體置入提供了合適的放置層次及空間，同時(shí)很大程度地減少了假體包膜攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生[1-7]。本次對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腋路切口內(nèi)窺鏡輔助下假體隆乳術(shù)中平均出血量顯著低于傳統(tǒng)腋路盲視假體隆乳術(shù)，術(shù)后傷口愈合情況良好，乳頭感覺(jué)減退發(fā)生率明顯減少，就醫(yī)者對(duì)乳房外形及手感滿意度較高，術(shù)后1年發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)Ⅲ/Ⅳ包膜攣縮率明顯降低；但所需手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后平均引流量及去除引流裝置時(shí)間顯著高于盲視組，有關(guān)原因及機(jī)制值得深入分析和討論。

首先，經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助假體隆乳可實(shí)現(xiàn)腔隙剝離的可視化，有利于充分發(fā)揮電凝止血的優(yōu)勢(shì)，尤其可做到預(yù)止血及已出血點(diǎn)的及時(shí)有效電凝止血，遇到大的血管出血，必要時(shí)還可實(shí)施內(nèi)窺鏡下縫扎止血。本次術(shù)中使用腫脹液以擴(kuò)張擬分離腔隙及收縮血管，也起到了減少術(shù)中出血的作用。但使用含腎上腺素的腫脹液收縮血管，有掩蓋術(shù)中出血和術(shù)后后繼出血（反彈）的可能。雖然術(shù)中應(yīng)用電凝電切法切斷胸大肌纖維，止血確切，但仍有少量出血滲出，術(shù)后適當(dāng)加壓包扎對(duì)防止出血和減輕水腫起到了重要的作用，本次術(shù)后加壓包扎3d。筆者認(rèn)為雖然經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助假體隆乳，術(shù)中止血充分，創(chuàng)面滲血少，但仍建議放置負(fù)壓引流裝置，減少包膜攣縮發(fā)生率。本次內(nèi)窺鏡組術(shù)后平均引流量相對(duì)較多，但顏色較淡，考慮以創(chuàng)面滲液為主，可能原因與術(shù)中使用電凝或電切時(shí)對(duì)腔隙組織面的熱損傷作用有關(guān)。因此建議術(shù)中使用電凝、電切時(shí)功率不宜過(guò)大，操作應(yīng)精準(zhǔn)，避免組織熱損傷范圍過(guò)大、過(guò)深，也可充分利用腫脹液作用，降低手術(shù)區(qū)域的溫度，減少熱損傷。

表1 兩組就醫(yī)者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （xˉ±s）

其次，經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助假體隆乳術(shù)有利于實(shí)現(xiàn)雙平面。欒杰等[8-9]認(rèn)為內(nèi)窺鏡技術(shù)一定程度上解決了經(jīng)乳暈或下皺襞切口完成雙平面構(gòu)建的弊端，其治療特點(diǎn)是在內(nèi)窺鏡下，經(jīng)腋下入路，將傳統(tǒng)盲視手術(shù)實(shí)現(xiàn)可視化，便于胸大肌起點(diǎn)的離斷，有利于雙平面的形成。Roxo AC等[10]認(rèn)為，經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助隆乳術(shù)可達(dá)到腔隙的充分剝離和定位確切，提高隆乳外形和手感的滿意度開(kāi)展經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助隆乳術(shù)，需對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行長(zhǎng)期專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練，以提高手術(shù)效率。陳育哲等[11]認(rèn)為，“雙平面”通過(guò)切斷下皺襞處的胸大肌，胸大肌對(duì)假體的壓力釋放，使乳房下極的形狀飽滿，避免了假體上移；對(duì)乳房輕度下垂者，由于假體直接接觸乳腺，從而實(shí)現(xiàn)假體對(duì)腺體的“推頂”作用，可有效矯正下垂現(xiàn)象。關(guān)于經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助Ⅱ、Ш型形成雙平面的操作技巧。Lee SH等[12]經(jīng)腋窩內(nèi)窺鏡輔助通過(guò)在胸大肌外側(cè)緣形成一個(gè)長(zhǎng)的到達(dá)乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺后隧道（subglandular tunneling approach，AESTA）實(shí)施Ⅱ或Ш型雙平面隆乳術(shù)，為經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助假體隆乳雙平面的形成提供了新的操作思路。本臨床對(duì)比研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組就醫(yī)者對(duì)術(shù)后乳房外形和手感的滿意度明顯好于對(duì)照組，可能與內(nèi)窺鏡輔助下可實(shí)現(xiàn)雙平面有關(guān)。

另外，經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助假體隆乳術(shù)最大程度兼顧了手術(shù)切口的隱蔽性。但需注意由于腋窩切口較小，術(shù)中內(nèi)窺鏡拉鉤的提拉作用勢(shì)必會(huì)對(duì)切口創(chuàng)緣造成挫傷，從而引起傷口愈合不良，導(dǎo)致瘢痕形成，筆者建議切口不宜過(guò)小，操作中盡可能減少內(nèi)窺鏡拉鉤和器械對(duì)切口創(chuàng)緣的損傷。如術(shù)中對(duì)切口皮膚邊緣確認(rèn)有明顯挫傷，建議縫合前剪去受損傷創(chuàng)緣，縫合時(shí)確保新鮮創(chuàng)緣的密切對(duì)位。目前公認(rèn)經(jīng)腋窩切口可在內(nèi)窺鏡下實(shí)現(xiàn)全程銳性電切，可確切形成“無(wú)血”的腔隙和銳性“無(wú)損傷”離斷，手術(shù)效果可和乳房下皺襞切口入路相提并論，對(duì)于不明顯或缺少下皺襞的年輕患者，尤其是不希望在胸部美學(xué)單元留下瘢痕者，是一個(gè)非常理想的選擇。

總之，經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助下假體隆乳，由于所有手術(shù)步驟均在直視下操作，較傳統(tǒng)盲視下假體隆乳術(shù)具有腔隙剝離精準(zhǔn)，止血更徹底，雙平面構(gòu)建更確切，術(shù)后切口隱蔽，恢復(fù)快，包膜攣縮發(fā)生率低等特點(diǎn)，提示經(jīng)腋路內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)較傳統(tǒng)腋路隆乳術(shù)具有更多臨床優(yōu)勢(shì)，是年輕女性尤其擔(dān)心乳房瘢痕形成者的優(yōu)先選擇。

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