下瞼緣滑行皮瓣在鼻側(cè)部皮膚癌手術(shù)中的應(yīng)用

張 會，劉林嶓，王琪影，趙紅雁

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 河南 鄭州 450052）

顏面部為皮膚癌好發(fā)部位，常見皮膚癌有基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等。常見部位是面頰、顴部和鼻側(cè)部[1]。外科切除是常用和有效的治療方法，由于腫瘤位置的特殊性，在治療過程中需做到徹底根治腫瘤同時注意保持顏面部皮膚的美觀性。因此，根據(jù)面部局部外形及其解剖特點，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法至關(guān)重要，常用的手術(shù)方法有頭面部腫瘤行擴(kuò)大切除后采用原位縫合、皮片移植或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[2]。本文選取2014年6月-2017年9月于本院整形美容外科就診的34例鼻側(cè)部腫瘤患者，通過在腫瘤切除術(shù)后應(yīng)用局部滑行皮瓣修復(fù)顏面部皮膚，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共34例患者，男13例，女21例；年齡34～75歲，平均52歲；其中鱗狀細(xì)胞癌10例，基底細(xì)胞癌24例；位于鼻唇溝、鼻翼兩側(cè)、鼻根部，切除后缺損面積為7mm×7mm～15mm×15mm。本組患者術(shù)前均于本院病理科取活檢病理檢查且回示為惡性腫瘤。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前評估：術(shù)前完善患者病歷，肝腎功能、心肺功能評估及血常規(guī)、傳染病等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。

2.2 術(shù)中操作

2.2.1 腫瘤切除術(shù)：對于術(shù)前明確惡性腫瘤或有惡性腫瘤傾向的患者，以徹底切除腫瘤為目的，進(jìn)行腫瘤切除?；准?xì)胞癌以腫瘤邊緣為界外擴(kuò)0.5～1.0cm切除，鱗狀細(xì)胞癌則外擴(kuò)1～2cm切除[3]。行全身麻醉或局部浸潤麻醉，擴(kuò)大切除皮膚癌，將切除的腫瘤組織立即術(shù)中冰凍送病檢。2.2.2 皮瓣設(shè)計與移植：明確腫瘤切緣和底部是否有腫瘤組織殘余，如有，則應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大切除[3]，再次送病理確認(rèn)。腫瘤組織完全切除后，從創(chuàng)面上緣，平行于下瞼緣，橫行向顳側(cè)方向設(shè)計手術(shù)切口線，沿切口線依次切開皮膚、皮下組織至淺筋膜層，并充分游離形成單蒂皮瓣，注意保護(hù)相應(yīng)區(qū)域深部的血管神經(jīng)。皮瓣形成后，向鼻側(cè)部滑行推進(jìn)，覆蓋鼻側(cè)部創(chuàng)面，切口對合整齊后先行縫合下瞼緣處切口，可見鼻唇溝處“貓耳”形成，組織剪稍加修剪后縫合切口，加壓包扎。

3 結(jié)果

3.1 一般情況：本組34例皮瓣均一期成活，1例鼻側(cè)部切口處感染，經(jīng)局部換藥后，延遲2周愈合。術(shù)后隨訪6～12個月，面部術(shù)區(qū)外形自然，瘢痕不明顯，腫瘤無復(fù)發(fā)，患者滿意。

3.2 典型病例：某女，73歲，以“發(fā)現(xiàn)鼻部腫物2年余”為主訴入院，查體見左鼻側(cè)部一大小約“1.0cm×0.8cm”不規(guī)則黑色腫物，質(zhì)硬，取活檢病理示：（左鼻側(cè)部）基底細(xì)胞癌。完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌后限期于全麻下行鼻部腫物擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中預(yù)約快速冰凍病檢，并于下瞼緣處行單蒂皮瓣滑行推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后鼻部及下瞼外形良好，瘢痕不明顯。見圖1～4。

圖1 左鼻側(cè)部基底細(xì)胞癌

圖2 左鼻側(cè)部基底細(xì)胞癌切除術(shù)后創(chuàng)面

圖3 下瞼緣單蒂滑行皮瓣推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面術(shù)后即刻

圖4 術(shù)后1周，皮瓣成活良好

4 討論

文獻(xiàn)報道皮膚癌好發(fā)于暴露部位，其中顏面部約占70%～80%，這可能與光照有關(guān)。多見于老年人，男性多于女性，男女之比為1.5:1～2:1，發(fā)病部位以眶周(眼瞼、內(nèi)外呲、 眶下區(qū))和鼻部最常見，其次為頰部、耳廓、顳部和額部，頦部和唇部較少見[4]。鼻側(cè)部皮膚癌臨床上較常見，傳統(tǒng)的治療方法為徹底切除腫瘤后原位縫合、皮片移植或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[5]。通常情況下，直接原位縫合可致內(nèi)眥處牽拉畸形影響美觀及功能；皮片移植術(shù)后存在皮片成活與否、后期皮片攣縮牽拉周圍組織、顏色及質(zhì)地與周圍組織存在明顯差異，且住院周期長，患者大都為中老年人，不利于病情恢復(fù)[6-7]。

在頭面部等暴露部位，修復(fù)后的形態(tài)是很重要的問題，局部皮瓣在設(shè)計上雖較復(fù)雜，但其修復(fù)結(jié)果在形態(tài)方面具有明顯優(yōu)勢，因而頭面等暴露部位的皮膚癌徹底切除后的較大創(chuàng)面，能用局部皮瓣修復(fù)的，應(yīng)將其作為首選方案[8]。但其難點在于適當(dāng)皮瓣的選擇和設(shè)計。優(yōu)秀的皮瓣設(shè)計應(yīng)選擇皮膚質(zhì)地、紋理、毛發(fā)等與受區(qū)最為接近的區(qū)域作為皮瓣供區(qū)[9]，同時不會引起重要解剖結(jié)構(gòu)移位并可使附加切口線及最終的局部瘢痕線隱藏于皺紋或其他不易察覺的部位[10]。創(chuàng)面形態(tài)、部位不同，選擇的局部皮瓣不同，即使創(chuàng)面形態(tài)、部位完全相同，對于不同的患者，由于其皮膚彈性、松動性等差異，也可能選擇不同的皮瓣供區(qū)[11]。

鼻側(cè)部皮膚癌術(shù)后創(chuàng)面較理想的修復(fù)方式是局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，如經(jīng)下瞼緣行滑行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[12]，主要有以下幾方面優(yōu)點：①沿下瞼緣處附加切口，順應(yīng)皮膚皮紋方向，切口線可隱于自然交界線處[13]，有學(xué)者報道切口線越靠近下瞼緣后期瘢痕越不明顯；②鼻唇溝處“貓耳”經(jīng)修剪后縫合，切口應(yīng)順應(yīng)皮膚皮紋方向；③此法可明顯縮短患者住院周期，減輕患者術(shù)后疼痛，更有利于術(shù)后恢復(fù)，同時對患者面部外觀損傷較小，增加了患者對生活的信心。術(shù)后可采取局部加壓包扎，不僅可以防止術(shù)區(qū)瘢痕增生，也可減少皮瓣下空腔形成導(dǎo)致愈合不良[14]。利用面部皮膚的自然界限，不破壞面部亞單位，皮瓣選擇應(yīng)堅持“寧近勿遠(yuǎn)，寧簡勿繁”的原則，用與缺損區(qū)皮膚色澤、質(zhì)地相同或接近的皮瓣進(jìn)行修復(fù)[15]。患者術(shù)后可采用綜合抗瘢痕治療效果更佳，通過觀察采用綜合抗瘢痕治療的患者術(shù)后基本不遺留明顯瘢痕。

總之，經(jīng)下瞼緣行滑行皮瓣推進(jìn)修復(fù)鼻側(cè)部皮膚癌術(shù)中缺損創(chuàng)面，科學(xué)地運用了整形修復(fù)方式，可充分兼顧疾病治療、器官再造、功能恢復(fù)，減少對患者面部功能、外貌及身心的不良影響，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，本次既有效利用了老年人松弛的皮膚修復(fù)創(chuàng)面又有很好的美容修復(fù)效果。

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