應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)四肢骨折伴軟組織缺損創(chuàng)面

張 軍，陳萬軍，劉曉雪

(襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院1.骨科；2.整形美容科 湖北 襄陽 441000)

軟組織缺損是四肢骨折后最常見合并癥，并伴有肌腱、骨或神經(jīng)等深部組織外露，導(dǎo)致創(chuàng)傷組織因缺乏皮膚的保護(hù)而久治不愈，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[1]。對于這類患者，皮片移植已無法滿足要求，如何控制感染和修復(fù)受損的皮膚軟組織是國內(nèi)外研究的熱點[2]。皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)是治療四肢骨折伴軟組織缺損患者的首選方法，在臨床中應(yīng)用廣泛[3]。本研究對本院骨科2015年3月-2016年3月收治的120例四肢骨折伴軟組織缺損患者實施皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，探討其臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取本院骨科2015年3月-2016年3月收治的120例四肢骨折伴軟組織缺損患者為研究對象，其中男性65例，女性55例；平均年齡（46.25±5.44）歲；平均缺損面積12.11cm×16.38cm；伴有高血壓者15例，糖尿病者12例，冠心病者8例；骨折部位：上肢骨折者57例，下肢骨折者63例；軟組織缺損部位：前臂28例，手指或手掌18例，肘部11例，小腿46例，踝部17例；均存在不同程度骨外露。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用骨折治療指南》[4]；②經(jīng)X線片和臨床檢查確診為四肢骨折伴軟組織缺損者；③骨折由外傷所致；④受損面積較大需行皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)者；⑤年齡30～68歲；⑥受傷12h內(nèi)入院治療者；⑦同側(cè)肢體無手術(shù)史者；⑧經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)；⑨患者均同意手術(shù)并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病等疾病者；②嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能障礙者；③休克或病情危重者；④血液系統(tǒng)功能障礙者；⑤創(chuàng)面感染嚴(yán)重或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；⑥依從性差者；⑦非急診患者。

1.2 方法：所有患者入院均先徹底清潔創(chuàng)面，行一期骨折復(fù)位內(nèi)固定，給予補充營養(yǎng)、糾正各項異常生命體征，待患者創(chuàng)面肉芽組織鮮活、壞死界限清楚、無感染癥狀后，行二期皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，術(shù)前30min給予抗生素。小腿或踝部軟組織缺損者行股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)22例，手部、肘部軟組織缺損者行前臂外側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)40例，小腿軟組織缺損者行小腿外側(cè)島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)40例，上述方

法不合適者采取局部轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)18例。

1.2.1 創(chuàng)面處理：患者入手術(shù)室后取平臥位，行全麻或硬膜外阻滯麻醉，切除炎性組織、壞死組織及外露骨淺表壞死部分，使用大量生理鹽水、3%雙氧水反復(fù)沖洗，然后用1:1稀釋的碘伏浸泡0.5h，再用生理鹽水反復(fù)沖洗。

1.2.2 皮瓣設(shè)計和修復(fù)：根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計皮瓣形狀取布樣（約大于受區(qū)10%），選擇合適的皮瓣轉(zhuǎn)位，按照常規(guī)手術(shù)方法和步驟進(jìn)行皮瓣切取。皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)方式如下：

1.2.2.1 股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)：自髂前上棘至髕骨外緣作一連線，標(biāo)記連線中點，在圓心3cm范圍內(nèi)，用多普勒超聲儀測定第一肌皮動脈淺出點的位置，并作標(biāo)記；依據(jù)布樣設(shè)計，以闊筋膜張肌遠(yuǎn)端為上界，以髕骨上緣7cm處為下界，內(nèi)側(cè)在內(nèi)側(cè)緣內(nèi)，以股外側(cè)肌間隔或更大為外側(cè)邊界切取皮瓣；先切開皮瓣外側(cè)緣至闊筋膜下，在骨外側(cè)肌膜和闊筋膜表面向內(nèi)分離至股直肌與骨外側(cè)肌間隙，顯露皮支穿出、肌皮穿支，再同樣切開內(nèi)側(cè)緣，向外側(cè)分離至股直肌與骨外側(cè)肌間隙，依次切開皮瓣其他周緣，按布樣將旋股外側(cè)血管束降支與肌瓣一同游離，并逆向游離8～12cm的血管蒂，保留其周圍4～6cm的寬筋膜蒂，帶蒂轉(zhuǎn)移，血管底部遠(yuǎn)端結(jié)扎，將皮瓣植于患處，并在顯微鏡下吻合血管、神經(jīng)，皮瓣下常規(guī)放置引流管，受區(qū)縫合。供區(qū)皮瓣切取直徑低于8cm者直接縫合，直徑超過8cm者需取對側(cè)大腿外側(cè)中厚皮片進(jìn)行植皮修復(fù)。

1.2.2.2 前臂外側(cè)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)：以橈動脈為軸型，在距腕橫紋至少3.5～4cm處設(shè)計皮瓣，沿皮膚設(shè)計線切開皮膚至深筋膜下，在分離橈側(cè)屈腕肌與近肱橈肌的同時，分離肌膜，避免損傷始發(fā)于橈動脈的細(xì)小皮支，結(jié)扎橈動脈至深層組織的分支，在阻斷橈動脈近端動脈后，仍可見遠(yuǎn)端動脈波動時，用4號四線行雙重結(jié)扎；于血管遠(yuǎn)端皮蒂處切開皮膚，分離出8～10cm血管蒂，切開手部創(chuàng)面與底部間皮膚，并向兩邊分離，皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后覆蓋住創(chuàng)面，行受區(qū)縫合，供區(qū)行中厚皮游離植皮。

1.2.2.3 小腿外側(cè)島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)：以腓骨頭下4.9cm為上界，以外踝尖上6.2cm為下界，以脛骨前緣為前界，以小腿后正中線為后界切取皮瓣；以腓骨小頭下5或9cm處為旋轉(zhuǎn)點，以腓骨小頭和外踝連線、平行小腿外側(cè)肌間隙為皮瓣的中心軸，同樣于深筋膜下分離皮瓣，行小腿前肌間隔動脈鏈近端結(jié)扎，皮瓣覆蓋、縫合方法同上。

1.2.2.4 局部轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)：上述皮瓣不合適的情況下選擇局部轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)，選擇臨近創(chuàng)面、走向與筋膜血管一致的皮瓣，行吻合血管的局部轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)，皮瓣下均常規(guī)留置引流條，封閉皮瓣受區(qū)和供區(qū)，最后用石膏繃帶固定術(shù)區(qū)。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后3～5d，若無滲出物流出即拔出引流條，術(shù)后常規(guī)給予抗凝血、抗血管痙攣、抗感染等治療，密切觀察皮瓣血液循環(huán)狀況，若出現(xiàn)皮瓣變白、腫脹呈暗紫色、毛細(xì)血管血流異常，可加急使用抗血管痙攣藥。

1.3 觀察指標(biāo)：①觀察術(shù)后早期皮瓣血運情況：術(shù)后早期每小時監(jiān)測皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)和腫脹程度，采用電子指溫儀測量皮瓣溫度，皮瓣色澤與供區(qū)皮膚健側(cè)進(jìn)行對比，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)的檢測方法：用烤燈余光照射皮瓣組織，用無菌棉簽輕壓皮瓣時呈蒼白，移除后皮色立即恢復(fù)；②術(shù)后皮瓣腫脹程度：觀察術(shù)后10d患者皮瓣腫脹程度，輕度腫脹為Ⅰ度，皮膚存在腫脹、皺紋尚存為Ⅱ度，皮膚明顯腫脹、皺紋消失為Ⅲ度，皮膚嚴(yán)重腫脹、伴有張力性水皰為Ⅳ度[5]；③記錄患者的住院時間和皮瓣存活率；④血液流變學(xué)指標(biāo)：分別在術(shù)前及術(shù)后10d檢測患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血粘度、血漿粘度、變形指數(shù)和紅細(xì)胞聚集指數(shù)；⑤記錄術(shù)后皮瓣水腫、血管痙攣、血管栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率；⑥術(shù)后均隨訪1年，末次隨訪時間為2017年3月，每月電話隨訪1次，定期復(fù)查，評估術(shù)后1年的美容效果，包括皮瓣受區(qū)和供區(qū)瘢痕生長情況、四肢外形、是否萎縮或屈曲等，分為滿意、一般、不滿意三個等級；⑦采用Install關(guān)節(jié)臨床評定量表評估患者1年后關(guān)節(jié)功能情況，該量表包括疼痛程度、主動伸展、關(guān)節(jié)活動度、日常動作等7項，滿分100分，評分越高表示關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后一般情況：術(shù)后隨訪1年，皮瓣均全部存活，色澤、外形較好，患者對皮瓣美容修復(fù)效果均較滿意，總體滿意率為82.50%（99/120）；關(guān)節(jié)功能評分為（83.67±15.26）分，顯著優(yōu)于術(shù)前的（49.18±12.35）分（P＜0.05），患者手、足功能恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)活動度也逐漸恢復(fù)正常。

2.2 術(shù)后早期皮瓣情況：術(shù)后3h，皮瓣溫度低于健側(cè)1℃左右，皮瓣溫度、色澤和腫脹程度后期隨著側(cè)支循環(huán)的建立和血液循環(huán)的改善逐漸恢復(fù)正常，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)是在血運重建后才出現(xiàn)。術(shù)后10d，皮瓣腫脹Ⅰ度者91例，腫脹Ⅱ度者19例，腫脹Ⅲ度者10例，無腫脹Ⅳ度者。術(shù)后4d，有2例出現(xiàn)皮瓣水腫，1例出現(xiàn)局部張力性水皰，經(jīng)換藥等治療后，均愈合，皮瓣存活率100%，術(shù)后平均住院時間（19.46±5.27）d。典型病例見圖1～2。

2.3 術(shù)前和術(shù)后10d血液流變學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果：患者術(shù)后10d全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞變形指數(shù)和紅細(xì)胞聚集指數(shù)均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)的背景和研究現(xiàn)狀：近年來，我國四肢骨折人數(shù)呈現(xiàn)增長趨勢，四肢軟組織覆蓋薄，骨折后易引起軟組織缺損、骨關(guān)節(jié)、肌腱等外露，常合并感染，導(dǎo)致患者病情反復(fù)，預(yù)后較差，給患者及其家庭造成經(jīng)濟和精神上的雙重壓力[6-7]。四肢軟組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，異于軀干，軟組織缺損不利于上下肢關(guān)節(jié)活動度，故傳統(tǒng)的簡單植皮術(shù)已無法滿足其軟組織缺損修復(fù)的要求，只能采用類似的組織完成良好的修復(fù)工作[8-9]。皮瓣較厚，是由供血皮膚及其皮下脂肪組織共同組成的，耐磨性強，皮下瘢痕組織較少[10]。皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)是指將供區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，但留有蒂部以維持皮瓣血液供應(yīng)，待受區(qū)血運重建后再切斷蒂部[3]。國內(nèi)外研究表明[11]，手、足軟組織缺損后行皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)的效果較好，但關(guān)于其應(yīng)用于四肢骨折后軟組織缺損的研究較少。本次研究對120例四肢骨折伴軟組織缺損患者行皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，療效顯著。

表1 術(shù)前和術(shù)后10d血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （xˉ±s）

3.2 皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)的優(yōu)點：①成活率高：皮瓣組織在術(shù)后早期即可通過蒂部供應(yīng)血液和營養(yǎng)物質(zhì)，血運豐富利于皮瓣存活，并可提高抗感染能力，更有助于皮瓣存活[12]，本研究中，術(shù)后10d皮瓣腫脹和血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯改善，皮瓣存活率為100%；②可減少術(shù)后感染：早期血供可減少患者臥床、換藥等引發(fā)的并發(fā)癥，利于患者早期愈合，有助于患者功能和鄰近關(guān)節(jié)活動度的早期恢復(fù)[13]，本研究中，術(shù)后4d有2例出現(xiàn)皮瓣水腫，1例出現(xiàn)局部張力性水皰，經(jīng)換藥等治療后，均愈合；③美容效果較好：自體皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)早期血供有助于皮瓣愈合，皮瓣瘢痕組織較少，故愈合外觀良好，可滿足患者的外觀要求，但供區(qū)可能存在少量瘢痕，本研究的120例患者對術(shù)后美容效果均較滿意，總體滿意率為82.50%[14]；④操作簡單：由于皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)中無需重建血供，手術(shù)操作更簡單，有效縮短了手術(shù)時間和麻醉時間，利于患者恢復(fù)[15]；⑤帶蒂轉(zhuǎn)位修復(fù)有助于改善局部代謝、減少血管阻力，從而改善血液流變學(xué)指標(biāo)，改善術(shù)后早期局部血液微循環(huán)，促進(jìn)滲出液、瘀血的吸收，緩解皮瓣腫脹。

3.3 術(shù)中注意事項：①皮瓣的選擇：能用簡單、單一皮瓣修復(fù)者，則不選用復(fù)雜或組合皮瓣，盡量選擇損傷小且較隱蔽的供區(qū)[16]；②高度重視術(shù)前皮瓣設(shè)計，設(shè)計面積以大于受區(qū)10%～15%為宜，避免因轉(zhuǎn)移縫合后張力過大而導(dǎo)致血供不足；③術(shù)中操作應(yīng)輕柔，減少出血量和麻醉時間，避免扭曲蒂部，盡量降低術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險；④術(shù)后48h，嚴(yán)密監(jiān)測皮瓣情況和患者生命體征，以防皮瓣壞死、血腫、感染和各種危險的發(fā)生。本文中，有2例出現(xiàn)皮瓣水腫，1例出現(xiàn)局部張力性水皰，經(jīng)治療后均愈合，必要時可借助影像學(xué)檢查觀察皮瓣血管情況，及時做好相應(yīng)預(yù)防和救治工作[17-18]。任何手術(shù)都存在特有的常見并發(fā)癥，皮瓣腫脹是皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)不可避免的術(shù)后并發(fā)癥之一，重者可嚴(yán)重影響皮瓣的存活率和修復(fù)效果[19]。術(shù)后除嚴(yán)密監(jiān)測外，可通過抬高患肢、避免敷料包扎過緊及應(yīng)用甘露醇脫水劑等手段來緩解皮瓣腫脹和術(shù)后水腫。

綜上，皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)治療四肢骨折伴軟組織缺損患者效果顯著，皮瓣存活率高，術(shù)后恢復(fù)較快。該修復(fù)術(shù)可克服傳統(tǒng)植皮術(shù)和游離皮瓣血運不良及軟組織缺損修復(fù)不佳的問題，且具有較好的美容效果。但臨床中，不能一味追求美容效果而盲目運用皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面實際情況和患者身體狀況選擇合適的修復(fù)方法。

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