富血小板血漿結(jié)合自體脂肪移植在面部凹陷填充中的應(yīng)用

蓋紅宇

（菏澤市立醫(yī)院整形美容科 山東 菏澤 274000）

面部凹陷是臨床上較為常見的一種面部畸形，主要表現(xiàn)在額部、顳部、鼻唇溝、面頰部、眶周等，其形成原因較多，可能由于面部發(fā)育不良、外傷、病理性、生理性等原因?qū)е拢坏┏霈F(xiàn)，容易給人留下愁苦、憔悴、精神狀態(tài)差等感覺，可對就醫(yī)者身心健康造成一定影響。隨著社會的發(fā)展，人們愈發(fā)地追求美麗協(xié)調(diào)的顏面部輪廓，許多就醫(yī)者積極尋求改善面部凹陷畸形等方法。臨床上曾用于改善面部凹陷的材料主要有硅膠假體、聚四氟乙烯膨體、透明質(zhì)酸、自體脂肪等[1]，假體材料因相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)其應(yīng)用受到一定限制，目前透明質(zhì)酸與自體脂肪的應(yīng)用較為廣泛，兩者相比，自體脂肪具有更加安全可靠、來源方便、價格低廉、塑形自然等優(yōu)勢，受到了廣大求美者青

1 臨床資料

本組共65例，年齡20～45歲，平均32歲，均為女性；面部凹陷部位：顳部凹陷22例、額部凹陷18例、鼻唇溝凹陷10例、面頰部凹陷8例、眶周凹陷7例；脂肪抽吸部位均選擇大腿根部內(nèi)側(cè)。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前常規(guī)檢查，排除月經(jīng)期，詢問有無面部凹陷外傷史或填充史；②術(shù)前談話，了解就醫(yī)者術(shù)后意愿，拍攝術(shù)前各角度照片存檔；③評估受區(qū)部位凹陷范圍與程度，大致估計(jì)確定注射填充量，標(biāo)記凹陷部位；④選擇兩側(cè)大腿根部內(nèi)側(cè)為自體脂肪供區(qū)，若脂肪量少，次選為大腿外側(cè)、下腹部及臀部等，美藍(lán)標(biāo)記吸脂區(qū)。

2.2 PRP制備：按Landesberg等[3]二步法制備PRP。按照常規(guī)抽血流程，用裝有1:10枸櫞酸葡萄糖溶液抗凝劑的真空采血管采集外周靜脈血，約10～20ml（采血量根據(jù)填充脂肪量而定），上下顛倒混勻，使之與采血管內(nèi)的抗凝劑充分混合；第1次離心，將采血管放入離心機(jī)，采用2 500r/min離心10min，離心結(jié)束后取出采血管可見明顯分為3層，上層為貧血小板血漿（Platelet poor plasma, PPP），中間層是血小板濃縮物（Platelet concentrate，PC），下層為紅色的紅細(xì)胞，抽取全部上清液，去除紅細(xì)胞，將抽取的混合液注射到另一采血管內(nèi)；進(jìn)行第2次離心，3 200r/min離心8min，離心后可見采血管中液體分層，上層為PPP，中層為PRP，最底層為少許紅細(xì)胞，用5ml注射器將上清液吸出棄用，剩余為PRP，留存?zhèn)溆?，整個過程要求嚴(yán)格無菌操作。2.3 自體脂肪制備：選擇大腿根部內(nèi)側(cè)為供脂區(qū)，次選為大腿外側(cè)，對吸脂區(qū)進(jìn)行局部腫脹麻醉，0.9%氯化鈉溶液500ml+2%利多卡因20ml+1%腎上腺素0.5ml配制成腫脹液注入吸脂區(qū)，待麻醉起效后，用10ml注射器連接吸脂針，回拉注射器針芯形成負(fù)壓進(jìn)行手動吸脂，吸脂應(yīng)呈扇形多部位均勻抽吸，避免反復(fù)抽吸一處致術(shù)后局部凹凸不平，抽取脂肪量視術(shù)前預(yù)估填充量而定，抽吸獲得足夠自體脂肪后采用靜置、漂洗法純化脂肪，反復(fù)靜置、生理鹽水漂洗清除脂肪液中的油滴及其他雜質(zhì)成分，獲得純凈的自體脂肪，自體脂肪制備整個過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則。

2.4 PRP-自體脂肪顆粒移植：PRP與脂肪顆粒的配比為1:3，按此比例將PRP與自體脂肪顆粒均勻混合，并用轉(zhuǎn)換接頭將PRP-自體脂肪混合液轉(zhuǎn)移至1ml注射器中備用。注射區(qū)域常規(guī)消毒，選擇隱蔽處作為進(jìn)針點(diǎn)，采用神經(jīng)阻滯結(jié)合局部浸潤麻醉方式鎮(zhèn)痛，顳部注射層次為顳肌淺層，額部注射層次為皮下及額肌下層，鼻唇溝注射層次選擇皮下淺層與SMAS層之間注射，面頰部凹陷選擇皮下與SMAS層之間注射，眶周注射層次一般為深層，在注射時，應(yīng)該盡量多層次、多點(diǎn)、多隧道、少量注射[4]，避免在疏松層大量注射，以減少注射物的活動度，為防止出現(xiàn)脂肪栓塞并發(fā)癥，可行鈍針、退行注射，注射量每側(cè)顳部約8～10ml，額部約10～20ml，鼻唇溝約每側(cè)4～6ml，面頰部凹陷約5～10ml，眶周約5ml，注射完成后對填充部位進(jìn)行局部輕揉按壓，使注射的PRP-自體脂肪均勻分布于受區(qū)。

2.5 術(shù)后處理：吸脂區(qū)切口縫合1針，術(shù)后彈力綁帶加壓包扎5～7d，7d后拆線，穿彈力衣1個月；受區(qū)針眼涂抹紅霉素眼膏，術(shù)后避免不恰當(dāng)?shù)陌茨屯饬Π磯海g(shù)后應(yīng)用抗生素5～7d預(yù)防感染，術(shù)后1周內(nèi)術(shù)區(qū)避免沾水，吸脂區(qū)及供脂區(qū)均需保持清潔干燥，2周內(nèi)禁食海鮮、辛辣、煙酒等刺激性食物。

3 結(jié)果

本組共65例就醫(yī)者，術(shù)后隨訪6～12個月，其中64例對術(shù)后效果滿意，1例自覺改善不明顯術(shù)后半年行二次充填；所有就醫(yī)者均未出現(xiàn)脂肪液化、感染、壞死、血腫、結(jié)節(jié)等并發(fā)癥，其額部、顳部、鼻唇溝、面頰部、眶周凹陷明顯改善，面部輪廓協(xié)調(diào)，術(shù)后效果持久自然。典型病例見圖1～2。

溝，下頜）PRP-自體脂肪填充前、后

4 討論

精致協(xié)調(diào)的面部輪廓是所有愛美女性的的恒久追求，然而，隨著年齡的增長，難以避免的會出現(xiàn)局部的凹陷或突出或下垂畸形，破壞了原有的輪廓曲線，帶來生理上心理上的打擊。臨床上用于改善面部畸形的人工材料主要有硅膠假體、聚四氟乙烯膨體、透明質(zhì)酸等，自體組織材料主要是自體脂肪，1893年Neube首先將自體脂肪作為填充材料[5]，此后隨著自體脂肪移植技術(shù)的不端革新與發(fā)展，對面部凹陷畸形治療的療效也顯著提升，自體脂肪移植也廣泛應(yīng)用于隆乳[6-7]、修復(fù)重建[8-9]、凹陷填充[10]、隆頦[11]和豐唇[12]等，橫跨多個學(xué)科領(lǐng)域，取得了良好的療效。

自體脂肪作為填充材料的優(yōu)點(diǎn)：①來源穩(wěn)定可靠，自體脂肪移植的是自身的脂肪顆粒，作為自體組織，其生物學(xué)特性遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于任何假體材料，不會產(chǎn)生免疫反應(yīng)和排異反應(yīng)；②取材方便，組織來源豐富，價格上較其他材料更實(shí)惠；③移植時采用微針注射，創(chuàng)口小，無需縫針，恢復(fù)后不留任何痕跡；④填充凹陷畸形的同時也去除了身體其他部位的多余脂肪，可謂一舉兩得；⑤與填充部位組織可完全融為一體，效果真實(shí)自然，觸感柔軟，更容易為就醫(yī)者所接受；⑥恢復(fù)期短，術(shù)后不影響正常生活，7d左右即可恢復(fù)。自體脂肪移植也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如感染、液化壞死、結(jié)節(jié)、移位、吸收等，感染、液化壞死等風(fēng)險(xiǎn)都可以通過規(guī)范的術(shù)中操作、嚴(yán)格的術(shù)后管控加以避免，但脂肪吸收幾率非人為操作可以控制，本研究中選擇大腿根部內(nèi)側(cè)作為供脂區(qū)也是考慮到此處脂肪顆粒質(zhì)量較高[13]，以增加術(shù)后移植脂肪存活率，如何增加自體脂肪移植存活率一直是一個臨床難題。

1993年Hood等首先提出PRP概念，并發(fā)現(xiàn)PRP含有豐富的血小板，其血小板數(shù)目比全血中高3倍以上。血小板中含有大量的生長因子，如血小板衍生生長因子（PDGF），轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)，表皮生長因子（EGF），血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等。當(dāng)血小板被激活時可釋放大量此類生長因子，以達(dá)到促進(jìn)細(xì)胞增殖、膠原蛋白生成、促進(jìn)傷口愈合、誘導(dǎo)細(xì)胞分裂、促進(jìn)上皮細(xì)胞生成、新生血管等作用，目前，在口腔科[14]、骨科[15]、整形科[16]等領(lǐng)域都有廣泛的應(yīng)用，對PRP的深入研究也非常熱門。臨床和實(shí)驗(yàn)研究也表明PRP可以促進(jìn)移植脂肪的存活，Salgarello等[17]將自體脂肪組織與PRP按9:1混合移植用于乳房重建，術(shù)后1年P(guān)RP混合脂肪移植組的體積維持率為69%，而單純脂肪移植組只有39%，表明PRP可以促進(jìn)移植脂肪存活；有學(xué)者使用兔模型研究PRP對移植脂肪存活的作用，結(jié)果表明PRP不僅可以促進(jìn)移植脂肪存活，還在一定程度上發(fā)揮了抗炎作用[18]。PRP促進(jìn)移植脂肪的存活可能與以下幾方面有關(guān)：①PRP含有的多種生長因子，如：PDGF、EGF、PDAF和VEGF等，促進(jìn)了移植脂肪受區(qū)的新生血管化，從而利于移植脂肪存活；②PRP含有的血漿營養(yǎng)成分為移植脂肪的存活提供了早期養(yǎng)分；③PRP促進(jìn)了脂肪來源干細(xì)胞的增殖分化。

鑒于PRP可促進(jìn)移植脂肪存活，本次將其應(yīng)用于面部凹陷填充，取得了良好的臨床療效，術(shù)后脂肪存活較好，就醫(yī)者滿意度高。術(shù)中操作體會：①應(yīng)由較熟練醫(yī)師進(jìn)行操作，術(shù)中需嚴(yán)格遵循無菌原則，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，一旦發(fā)生感染將直接導(dǎo)致手術(shù)失??；②PRP與自體脂肪的混合比例可適當(dāng)提高，本次采用的是1:3比例；③建議采用鈍針、退行注射，采用1ml注射器注射，注射壓力更小，顏面部血管豐富，防止發(fā)生血管栓塞；④面部填充脂肪量不大，建議采用靜置、漂洗方法純化脂肪，不建議采用離心方式純化。

面部自體脂肪移植的并發(fā)癥主要是硬結(jié)、鈣化、感染壞死、吸收、不對稱、栓塞等，規(guī)范操作可以降低大部分并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，PRP的應(yīng)用也在一定程度上降低了感染和吸收的風(fēng)險(xiǎn)程度，本研究中有1例就醫(yī)者術(shù)后半年吸收較多，可見術(shù)后吸收程度存在一定差異，不能一概而論，吸收較多者可行二次填充。另一較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管栓塞，其原因是注射壓力過大，血管壁損傷，注射區(qū)局部脂肪誤入血管，導(dǎo)致血管栓塞而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，輕者可表現(xiàn)為局部皮膚紅腫、壞死，嚴(yán)重者栓塞眼動脈引起視力下降、失明，甚至顱內(nèi)栓塞導(dǎo)致就醫(yī)者死亡，值得高度警惕。注射時應(yīng)密切觀察，當(dāng)就醫(yī)者出現(xiàn)注射部位疼痛、皮膚顏色改變、頭痛、視力改變時應(yīng)高度警惕血管栓塞可能，一旦出現(xiàn)，可考慮采取的措施有[19]：給予吸氧、保持呼吸道通暢；降低眼壓，行眼部按摩，靜推甘露醇等；疏通微循環(huán)，酌情應(yīng)用氫化可的松；使用抗生素預(yù)防感染；聯(lián)系綜合醫(yī)院及時處理。

采用PRP結(jié)合自體脂肪移植改善顏面部凹陷，PRP的應(yīng)用增加了自體脂肪的存活，使自體脂肪的應(yīng)用達(dá)到了更好的效果，面部輪廓明顯改善，術(shù)后效果良好，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，就醫(yī)者滿意度高。隨著對PRP與自體脂肪研究的進(jìn)一步深入，其最佳制備方式、理想治療濃度等問題將逐漸揭開神秘面紗，兩者相結(jié)合的應(yīng)用也必將有更加廣闊的前景。

[1]孔祥峰,呂長勝,付然.顳部注射填充術(shù)的進(jìn)展及并發(fā)癥防治[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(3):183-192.

[2]Serra-Mestre JM,Serra-Renom JM,Martinez L,et al.Platelet-rich plasma mixed-fat grafting: a reasonable prosurvival strategy for fat grafts[J]?Aesthetic Plast Surg,2014,38(5):1041-1049.

[3]Landesberg R,Roy M,Glickman RS.Quantification of gro-wth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasma gel preparation[J].J Oral Maxillofac Surg,2000,58(3):297-300.

[4]李青峰.自體脂肪移植臨床原則與問題[J].中國美容整形外科雜志,2010,21(9)513-514.

[5]Klein JA.The Tumescent technique for liposuction surgery[J].Am J Cosmet Surg,1987,4:263-267.

[6]梁鋒,許龍順.兩種脂肪純化方法對自體脂肪移植隆乳術(shù)的臨床效果影響[J].中國美容醫(yī)學(xué),2016,25(1):1-5.

[7]陳光平,羅盛康,汪海濱.自體脂肪隆乳術(shù)及其聯(lián)合假體隆乳的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2016,22(1):59-62.

[8]熊炳鈞,譚秋雯,呂青.自體脂肪移植在乳房修復(fù)重建中的應(yīng)用與研究進(jìn)展[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2016,30(1):123-128.

[9]余晶,吳毅平.自體脂肪移植用于乳腺癌術(shù)后乳房重建的安全性[J].中國醫(yī)師雜志,2015,17(s1):237-242.

[10]聶麗麗,劉乾坤,劉林嶓.眶隔脂肪釋放重置輔助自體脂肪顆粒移植治療上瞼凹陷的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2015,24(19):20-22.

[11]郭鑫,王千文,王佳琦.自體脂肪顆粒移植隆頦術(shù)[J].中國美容整形外科雜志,2016,27(2):76-78.

[12]楊文華,胡文文,張衛(wèi)萍.自體顆粒脂肪移植在豐唇中的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(6):907-908.

[13]袁繼龍,單磊,姚佳棟.自體脂肪顆粒移植的臨床研究進(jìn)展[J].中國美容整形外科雜志,2010,21(4):240-243.

[14]孫金環(huán),郭良微,周晉,等.富血小板血漿復(fù)合脫鈣牙本質(zhì)基質(zhì)修復(fù) 頜骨缺損的實(shí)驗(yàn)研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(12):734-739.

[15]林小永,劉思景,余小冬.自體富血小板血漿治療距骨骨軟骨損傷的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2017,21(3):197-198.

[16]劉祥霞,王晶,張澤敏,等.富血小板血漿(PRP)聯(lián)合育紅生肌膏在治療深度創(chuàng)面中的臨床療效以及美學(xué)觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué),2016,25(12):23-26.

[17]Salgarello M,Visconti G,Rusciani A.Breast fat grafting with platelet-rich plasma:a comparative clinical study and curre nt state of the art[J].Plast Reconstr Surg,2011,127(6):2176-2185.

[18]Choi HN,Han YS,Kim SR,et al.The effect of platelet-rich plasma on survival of the composite graft and the proper time o f injection in a rabbit ear composite graft model[J].Arch Plast Surg,2014,41(6):647-653.

[19]方海燕,張寧,張會芳.自體脂肪顆粒多層次注射填充重塑面部輪廓[J].中國美容醫(yī)學(xué),2016,25(7):13-15.