隱動(dòng)脈順行皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)毀損性創(chuàng)面的臨床治療體會(huì)

張震平

（丹東消防燒傷創(chuàng)傷醫(yī)院， 遼寧 丹東，118000）

膝關(guān)節(jié)是下肢中最重要的一個(gè)關(guān)節(jié)。由于局部軟組織十分薄弱，常因燒傷、創(chuàng)傷等損傷造成髕骨外露、關(guān)節(jié)囊開放、髕韌帶斷裂、壞死等，選擇一種“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損傷小”組織瓣修復(fù)，至關(guān)重要。其中隱動(dòng)脈順行皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)毀損性創(chuàng)面是一種理想的修復(fù)方法。我科自2013年以來，收治了膝部嚴(yán)重?fù)p傷患者25例，用隱動(dòng)脈順行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例25例，其中21例為男性，4例為女性，年齡在18～65歲，平均年齡在38±2.5歲。損傷原因：12例為嚴(yán)重?zé)齻?例為車禍外傷，4例為煤氣罐爆炸傷，3例為截癱壓瘡。其中4例患者伴有脛腓骨骨折或股骨骨折、5例患者伴有膝關(guān)節(jié)開放（2例伴有化膿性膝關(guān)節(jié)炎）、3例患者髕骨骨折、3例患者髕韌帶部分壞死、5例患者髕骨部分壞死外露。并有20例患者再行皮瓣修復(fù)之前予以負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療。創(chuàng)面大小在5cm×3.5cm～11cm×9cm,皮瓣切取面積在7cm×5cm～14cm×11cm。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前首先用多普勒血流儀探測(cè)隱動(dòng)脈的走向和范圍。畫出皮瓣的軸線，即在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)正中向小腿內(nèi)側(cè)作1平行于下肢縱軸的連線，在該線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，前后不超正中線為宜。皮瓣近端可達(dá)膝上8～10cm，遠(yuǎn)端可達(dá)膝下15～20cm。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可根據(jù)創(chuàng)面的面積和大小選擇，髕骨上極或是其他位置。我們所用得是隱動(dòng)脈順行皮瓣，所選用的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)都在膝關(guān)節(jié)上2cm～3cm處，皮瓣按“點(diǎn)、線、面、弧”設(shè)計(jì)原則進(jìn)行。

皮瓣切?。喝⊙雠P位，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，上扎止血帶，創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)處理，去除壞死組織，包括壞死的骨及韌帶肌腱，保留部分間生態(tài)組織，創(chuàng)面缺損面積在5cm×3.5cm～11cm×9cm之間。皮瓣應(yīng)大于受區(qū)面積的20﹪左右。創(chuàng)面徹底止血，并沖洗消毒。于膝上大腿內(nèi)側(cè)縱向沿縫匠肌前緣作1條長約10 cm切口，依次切開皮膚、皮下至深筋膜，暴露縫匠肌，鈍性分離和股內(nèi)側(cè)肌兩者間隙，于深面找到膝降動(dòng)靜脈及伴隨的隱神經(jīng)，隨后沿著血管神經(jīng)蒂向下分離并解剖膝降動(dòng)脈的關(guān)節(jié)支、肌支及隱支。逐一結(jié)扎并切斷關(guān)節(jié)支與肌支。以隱動(dòng)靜脈血管以及神經(jīng)為蒂。依照皮瓣設(shè)計(jì)劃線，切開皮瓣遠(yuǎn)端和軸線兩側(cè)約0.5cm皮膚，并分別在真皮下向兩側(cè)游離，使蒂部保留寬約1cm的皮條和寬約3cm的皮下筋膜蒂，將大隱靜脈切斷并結(jié)扎，深筋膜下分離掀起皮瓣直至蒂部，然后，松止血帶,徹底止血，注意觀察患者皮瓣血運(yùn)情況。最后，在創(chuàng)面皮瓣及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)周圍適當(dāng)放置3個(gè)引流條，供瓣區(qū)進(jìn)行補(bǔ)充植皮。術(shù)后予以抗炎，抗凝，等對(duì)癥治療，48小時(shí)換藥拔引流條，10-14天拆線，并佩戴彈力套，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

24例病例皮瓣完全成活，一期手術(shù)成功率在96%。其中1例患者皮瓣部分壞死，后期行補(bǔ)充植皮，創(chuàng)面愈合。經(jīng)過3個(gè)月到15個(gè)月隨訪，皮瓣外觀良好，不臃腫，感覺靈敏，膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)滿意。

2.1 典型病例1

患者男，48歲主因火焰燒傷全身多處住院，尤其以四肢燒傷嚴(yán)重，入院后予以左下肢切開減張，氣管切開，抗休克，各種臟器保護(hù)支持對(duì)癥治療，經(jīng)過多次切削痂植皮后，遺留膝關(guān)節(jié)開放伴有髕骨的壞死，再次經(jīng)過負(fù)壓引流技術(shù)治療后并行隱動(dòng)脈順行皮瓣修復(fù)。如圖所示：

圖1 術(shù)前創(chuàng)面髕骨外露關(guān)節(jié)腔開放

圖2 術(shù)中擴(kuò)創(chuàng)去壞死骨沖洗關(guān)節(jié)腔

圖3 術(shù)中設(shè)計(jì)隱動(dòng)脈皮瓣

圖4 術(shù)中轉(zhuǎn)移皮瓣

圖5 術(shù)后6個(gè)月隨診伸直體位

圖6 術(shù)后6個(gè)月屈膝，功能良好

2.2 典型病例2

患者女性58歲，主因車禍外傷致左下肢髕骨骨折，脛骨平臺(tái)骨折，膝關(guān)節(jié)組織損傷，經(jīng)外院手術(shù)治療后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟組織壞死，并髕骨固定鋼絲外露，來我院治療。入院后行清創(chuàng)負(fù)壓治療，創(chuàng)面新鮮后并行隱動(dòng)脈順行皮瓣轉(zhuǎn)移治療，皮瓣一期成活，術(shù)后隨訪10個(gè)月病人行走正常，皮瓣外觀良好，不臃腫。

3 討 論

圖1 行負(fù)壓治療后創(chuàng)面

圖2 皮瓣切取轉(zhuǎn)移術(shù)畢

圖5 術(shù)后10個(gè)月正面觀

圖3 術(shù)中清創(chuàng)后皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 術(shù)后兩周皮瓣成活

圖6 側(cè)面觀

近些年來，隨著國內(nèi)學(xué)者對(duì)隱動(dòng)脈解剖研究的進(jìn)一步深入，隱動(dòng)脈皮瓣帶蒂移植修復(fù)膝關(guān)節(jié)組織的缺損的報(bào)道頗多［1］。該皮瓣的游離移植也在臨床上廣泛應(yīng)用［2］，該皮瓣之所以受大家青睞，其既滿足了“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損傷小”的移植原則，目前仍以隱動(dòng)脈順行皮瓣和隱動(dòng)脈膝上皮支逆行皮瓣為主［8］，也有學(xué)者報(bào)道［9］較小創(chuàng)面用隨意穿支蒂的V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)。作者通過近4年25例，應(yīng)用隱動(dòng)脈順行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)膝部嚴(yán)重?fù)p傷患者的觀察隨訪，認(rèn)為此手術(shù)一期修復(fù)創(chuàng)面效果良好，手術(shù)成功率較高，供瓣區(qū)損傷對(duì)肢體影響甚微，加之患者對(duì)該手術(shù)接受度較高，故該皮瓣是修復(fù)膝關(guān)節(jié)毀損性創(chuàng)面一種理想的手術(shù)方法。

隱動(dòng)脈屬于肌間型中小直接皮動(dòng)脈［3］，是膝降動(dòng)脈的皮支，其出現(xiàn)率為90.2%［1］由股動(dòng)脈在穿出收肌腱裂孔前發(fā)出，并在收肌結(jié)節(jié)上方行走于收肌管內(nèi)，在深面沿縫匠肌下行，走形約0.5～2cm后分出隱支、關(guān)節(jié)支、肌支。沿途一并發(fā)出多條筋膜皮支，并沿縫匠肌前后緣淺出，以營養(yǎng)縫匠肌遠(yuǎn)段及其表面皮膚，而隱支則在穿出縫匠肌深面的內(nèi)收肌板隨隱神經(jīng)一起下行，并有兩條靜脈與之伴行，營養(yǎng)小腿內(nèi)側(cè)上部約有10cm，小腿內(nèi)側(cè)下約有20cm范圍的皮膚，并有隱神經(jīng)伴行［4-6］。

隱動(dòng)脈順行皮瓣在修復(fù)膝關(guān)節(jié)毀損性創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn)：1）皮瓣位置與受區(qū)毗鄰，質(zhì)地、厚薄與顏色十分相近，位置相對(duì)隱蔽，外形美觀；2）隱動(dòng)脈血管恒定，出現(xiàn)率高，且血管口徑粗，其血供足以保證臨床需要；3）血運(yùn)豐富，血管蒂較長，切取面積較大，蒂部轉(zhuǎn)移靈活容易；4）該動(dòng)脈血管位置表淺，易于解剖，對(duì)下肢主干血管不造成損傷，不影響下肢血液循環(huán)；5）該動(dòng)脈有兩條伴行靜脈，靜脈回流安全可靠，術(shù)后的局部水腫及血管危象發(fā)生甚少［7］；6）皮瓣手術(shù)操作簡單、易行，其抗感染與愈合能力強(qiáng)，手術(shù)成功率高，因其包含隱神經(jīng)移植皮瓣感覺良好；7）術(shù)后患者體位無須嚴(yán)格制動(dòng)，減輕了身體及心里的痛苦，有利于患者的康復(fù)。

皮瓣的缺點(diǎn)：該皮瓣一般在小腿內(nèi)側(cè)切取，供瓣區(qū)的面積常常受限，只適合中等大小面積的組織缺損的修復(fù)［8］；供瓣區(qū)一同切取了大隱靜脈和隱神經(jīng)，術(shù)后造成下肢足部和小腿內(nèi)側(cè)相應(yīng)區(qū)域的皮膚感覺功能喪失；供瓣區(qū)因?yàn)橹财ば迯?fù)，往往遺留瘢痕增生影響下肢的美觀。

手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng)：術(shù)前最好用多普勒血管探測(cè)儀進(jìn)行血管探測(cè)，根據(jù)其走形設(shè)計(jì)皮瓣的范圍與大小，以防血管的變異，影響手術(shù)效果；為減輕皮瓣術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響，設(shè)計(jì)皮皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最好在膝關(guān)節(jié)平面以下；切取皮瓣時(shí)在深筋膜下進(jìn)行，蒂部血管位置較深，最好不必詳解，以防損傷血管；本組患者均采用筋膜蒂保留1cm皮橋的明道轉(zhuǎn)移方式，皮下筋膜蒂寬約3cm，以確保皮瓣的血供及回流。若采用皮下隧道轉(zhuǎn)移，應(yīng)防止筋膜蒂受壓，影響血運(yùn)。其中皮瓣部分壞死病例中因其皮瓣切取面積過大所致，故在皮瓣設(shè)計(jì)初應(yīng)比創(chuàng)面面積稍大約20%左右，以便轉(zhuǎn)移無張力縫合。

[1] 邵金許.應(yīng)用隱動(dòng)脈皮瓣修復(fù)脛前皮膚缺損[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(19):3395-3396.

[2] 巨積輝,金光哲,趙強(qiáng),等.游離隱動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手足部皮膚軟組織缺損[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2010,28(6):690-693.

[3] 鐘世鎮(zhèn).肌間隙血管源游離皮瓣的解剖學(xué)[J].解剖學(xué)報(bào),1982,13(1):230.

[4] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].第1版,上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:616-618.

[5] 張志華,陳存富,李巖,等.隱動(dòng)脈皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2002,19(9):670-671.

[6] 豐波,路來金,劉志剛,等.隱動(dòng)脈膝上皮支逆行筋膜皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用[J].解剖與臨床,2004,9(1):9-12.

[7] 夏成德,李曉亮,狄海萍,等.隱動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍深度燒傷創(chuàng)面九例[J].中華燒傷雜志,2012,28(4):271-272.

[8] 余斌,曹玉玨,李冬海,等.隱動(dòng)脈皮瓣修復(fù)膝部嚴(yán)重?fù)p傷的治療體會(huì)[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版）,2014,9(1):53-54.

[9] 李攀登,沈國良,張遠(yuǎn)貴,等.以隨意穿支為蒂的V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)膝前區(qū)較小創(chuàng)面效果觀察[J].中華燒傷雜志,2017,33(6):381-383.