婦產(chǎn)科急診腹腔內(nèi)出血患者的麻醉處理

胡力等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.29

摘要 目的：探討婦產(chǎn)科急診腹腔內(nèi)出血患者的最佳麻醉方案。方法：收治腹腔內(nèi)出血患者204例，根據(jù)患者有無出現(xiàn)休克分為硬膜外麻醉組和全麻組，各102例。硬膜外麻醉組采取硬膜外間隙阻滯麻醉，全麻組采取靜吸復(fù)合麻醉。結(jié)果：全麻組總有效率優(yōu)于硬膜外麻醉組（P>0.05）。結(jié)論：婦產(chǎn)科急診腹腔內(nèi)少量出血患者在有效擴(kuò)容的基礎(chǔ)上采取硬膜外麻醉方案，休克患者應(yīng)采取全麻方案。

關(guān)鍵詞 婦產(chǎn)科急診；腹腔內(nèi)出血；麻醉方案

腹腔內(nèi)出血是婦科急腹癥之一。該病具有發(fā)病較急等特點(diǎn)，嚴(yán)重者可能危及生命安全。當(dāng)腹腔內(nèi)出血過多時(shí)，患者多處于休克狀態(tài)，針對患者出血情況以及全身狀態(tài)選取最佳麻醉方案可增加患者手術(shù)成功率。硬膜外間隙阻滯麻醉是指將局麻藥注入硬膜外腔以阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域暫時(shí)產(chǎn)生麻痹。硬膜外間隙阻滯麻醉可用于除頭部以外的任何臨床外科手術(shù)中，其使用過程中為避免全脊麻，須準(zhǔn)備好氣管插管裝置、給氧設(shè)備以及其他急救用品。全身麻醉采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或者肌內(nèi)注射進(jìn)入體內(nèi)，使患者產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，具體臨床表現(xiàn)為意識消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制以及骨骼肌松弛。為了探討婦產(chǎn)科急診腹腔內(nèi)出血患者的最佳麻醉方案，本文觀察了在某醫(yī)院婦產(chǎn)科急診就診的204例腹腔內(nèi)出血患者的基本資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2011年5月-2016年5月收治腹腔內(nèi)出血患者204例，根據(jù)患者是否出現(xiàn)休克分為硬膜外麻醉組和全麻組，各102例。硬膜外麻醉組患者年齡20～40歲，平均（28.94±4.82）歲；血壓83～135/53～83 mmHg，心率82～136次/min，呼吸未見明顯急促；病程7～48 h，平均（19.24±5.17）h；腹腔出血210～800 mL，平均（481.24±34.69）mL；行輸卵管或附件切除術(shù)70例，行全宮切除術(shù)32例；手術(shù)時(shí)間45～110 min，平均（95.11±12.76）min。全麻組患者年齡20～40歲，平均（28.52±4.63）歲；血壓75～135/60～83 mmHg，心率81～134次/min，呼吸未見明顯急促；病程4～8 h，平均（5.12±0.34）h；腹腔出血480～1 900 mL，平均（1308.24±153.47）mL；行輸卵管或附件切除術(shù)65例，行全宮切除術(shù)37例；手術(shù)時(shí)間40～100 min，平均（76.18±8.63）min。兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合婦產(chǎn)科急診的臨床急救標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料真實(shí)完整；③經(jīng)確診無其他重大疾?。虎鼙狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑤所有患者及家屬均知情并同意參與本研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病及溝通障礙者；②存在先天性免疫缺陷者；③存在血液疾病者；④存在器官性疾病者；⑤患者及其家屬自愿退出本研究者。

麻醉方法：所有患者進(jìn)入手術(shù)室后立即給予血壓、脈搏等測量，并對其他各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測。給予患者麻醉前先觀察患者出血情況以及全身狀態(tài)，并建立靜脈通道。所有患者進(jìn)行麻醉前15 min給予靜脈注射阿托品0.5 mg。兩組患者均使用咪達(dá)唑侖5 mg，芬太尼0.1μg/kg，成功插管后接呼吸機(jī)控制患者呼吸。①硬膜外麻醉組：在患者L_2～3間隙穿刺進(jìn)行置管，給予2%利多卡因3 mL進(jìn)行皮試，5 min后給予1%利多卡因+0.5%羅哌卡因10 mL，麻醉1 h后間隔30rain追加2%利多卡因5mL。②全麻組：給予患者丙泊酚3～5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.7μg/（kg·h）。兩組患者輸液速度統(tǒng)一為8 mL/（kg·h），手術(shù)結(jié)束確認(rèn)患者恢復(fù)意識后拔出氣管導(dǎo)管。

觀察指標(biāo)及療效評判：①觀察、比較兩組患者麻醉效果，結(jié)果分為麻醉完全、麻醉良好、麻醉有效、麻醉失敗。②觀察、比較兩組患者手術(shù)成功率。③觀察、比較兩組患者術(shù)后是否嘔吐、反流、窒息、舌后墜、喉痙攣、下呼吸道分泌物梗阻、支氣管痙攣、心搏驟停以及心律失常等并發(fā)癥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）描述，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比描述，并采用X²檢驗(yàn)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組麻醉效果比較：硬膜外麻醉組總有效率99.02%，全麻組總有效率100%。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

兩組手術(shù)成功率比較：所有患者均由同一名醫(yī)生行手術(shù)操作。硬膜外麻醉組有102例患者手術(shù)成功，手術(shù)成功率100%；全麻組有102例患者手術(shù)成功，手術(shù)成功率100%。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

安全性分析：硬膜外麻醉組患者以及全麻組患者手術(shù)后均未發(fā)生嘔吐、反流、窒息、舌后墜、喉痙攣、下呼吸道分泌物梗阻、支氣管痙攣、心搏驟停以及心律失常等并發(fā)癥。

討論

麻醉可使手術(shù)患者在適度陣痛或者無痛苦睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)，極大程度上減輕患者身心方面的痛苦，且方便醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，不被患者影響手術(shù)進(jìn)程。

早期臨床上常在硬膜外間隙阻滯麻醉下進(jìn)行外科手術(shù)，其臨床效果既往也被多項(xiàng)研究所證實(shí)。但隨著該方案的不斷廣泛應(yīng)用，其不足之處逐漸明顯，有不少文獻(xiàn)報(bào)道，針對患者出血情況以及全身狀態(tài)對需行外科手術(shù)的患者采用不同的麻醉方案在手術(shù)成功率、臨床療效及安全性方面存在差異。用于硬膜外間隙組織麻醉的局麻藥應(yīng)該具備彌散性強(qiáng)、穿透性強(qiáng)、不良反應(yīng)小，且起效時(shí)間短、維持時(shí)間長等特點(diǎn)。臨床上常用的藥物為利多卡因、羅哌卡因。靜吸復(fù)合麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液內(nèi)藥物濃度有關(guān)，并且可以控制和調(diào)節(jié)。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，患者的意識及各種反射逐漸恢復(fù)。既往研究發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科急診腹腔內(nèi)少量出血患者在有效擴(kuò)容的基礎(chǔ)上采取硬膜外麻醉方案，休克患者應(yīng)采取全麻方案。本研究兩組患者一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以進(jìn)行比較。研究結(jié)果顯示，硬膜外麻醉組患者總有效率99.02%，全麻組患者總有效率100%，兩組患者間總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明硬膜外間隙阻滯麻醉以及靜吸復(fù)合麻醉對于手術(shù)患者均具有良好的麻醉效果，硬膜外組患者平均腹腔內(nèi)出血量小于全麻組，可見硬膜外間隙阻滯麻醉適用于出血量少的患者，氣管內(nèi)靜吸復(fù)合麻醉適用于出血量多或者休克的患者。本研究還發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉組患者以及全麻組患者手術(shù)成功率均為100%，兩組患者手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩種麻醉方式對于手術(shù)患者均具有良好的麻醉效果。所有患者在手術(shù)結(jié)束后均未發(fā)生嘔吐、反流、窒息、舌后墜、喉痙攣、下呼吸道分泌物梗阻、支氣管痙攣、心搏驟停以及心律失常等并發(fā)癥，該結(jié)果說明了兩種麻醉方案均無嚴(yán)重不良反應(yīng)、安全性高。以上結(jié)果說明兩種麻醉方案有利于提高患者手術(shù)成功率，硬膜外間隙阻滯麻醉適用于出血量少的患者，氣管內(nèi)靜吸復(fù)合麻醉適用于出血量多或者休克的患者。

綜上所述，婦產(chǎn)科急診腹腔內(nèi)少量出血患者在有效擴(kuò)容的基礎(chǔ)上采取硬膜外麻醉方案，休克患者應(yīng)采取全麻方案，值得臨床推廣應(yīng)用。endprint