鈥激光治療良性前列腺增生應用研究

姜波+鄧遠忠

摘 要：鈥激光具有能量集中，水吸收性好，脈沖式發(fā)射，組織穿透能力弱的特性，能夠?qū)M織精確切割、氣化和凝固止血，使得鈥激光在泌尿外科應用甚廣。自上世紀90年代初，鈥激光開始用于治療前列腺增生，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)精確治療前列腺增生，其療效持久，得到廣泛認可。本研究主要對鈥激光治療前列腺增生的臨床療效、推廣做一綜述。

關鍵詞：前列腺增生；鈥激光；經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)；開放性前列腺切除術(shù)

中圖分類號：R697+.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.021

文章編號：1006-1959（2018）01-0058-03

Study on the Application of Holmium Laser in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia

JIANG Bo，DENG Yuan-zhong

（Department of Urology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400000，China）

Abstract：Holmium laser is capable of precision cutting of tissue，gasification and coagulation with energy concentration，water absorption，pulse emission characteristics，weak tissue penetrating ability，the holmium laser is widely used in the department of urology.Since the last century at the beginning of 90s，holmium laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia to transurethral holmium laser enucleation of the prostate.The precise operation for the treatment of benign prostatic hyperplasia，the long-term curative effect，has been widely recognized.The main clinical curative effect of holmium laser in the treatment of benign prostatic hyperplasia，an overview of promotion.

Key words：Prostatic hyperplasia；Holmium laser；Transurethral holmium laser enucleation of the prostate；Open prostatectomy

前列腺增生（prostatic hyperplasia）是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病中常見的一種，可導致膀胱出口梗阻，引起尿潴留、膀胱結(jié)石、輸尿管腎積水及腎功能受損等，當患者出現(xiàn)反復尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留），反復血尿、5-α還原酶抑制劑治療無效，反復泌尿系感染，膀胱結(jié)石以及繼發(fā)性上尿路積水等并發(fā)癥，手術(shù)治療是其最佳治療方式。手術(shù)方式包括開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）則是微創(chuàng)手術(shù)中的金標準。但近20年來，鈥激光在前列腺增生手術(shù)中的應用愈加成熟，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）由于其手術(shù)出血少，術(shù)后留置尿管時間短等眾多優(yōu)點，得到泌尿外科醫(yī)師的廣泛認可。本文旨在回顧鈥激光在手術(shù)治療前列腺增生中的應用以概述和評估鈥激光治療前列腺增生的臨床療效進展。

1 鈥激光特點及手術(shù)方式演變

鈥激光因其波長接近水，易被水吸收，組織穿透深度僅0.4 mm，減少了熱傳導時間，在只造成組織極少的凝固性壞死或炭化的同時凝固止血，其脈沖式傳導的特性，在足夠能量氣化組織的同時又能極大的減少周圍組織的熱損傷，鈥激光的這些優(yōu)點，使得其在泌尿外科應用甚廣[1]。在前列腺增生的主流手術(shù)治療方式從開放前列腺摘除術(shù)（OP）到經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），最后到HoLEP。OP主要適用于前列腺體積大于80 ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者，TURP主要適用于治療前列腺體積在80 ml以下的前列腺增生患者，HoLEP適用范圍與TURP相當，但HoLEP能夠適用于更多的患者。前列腺增生系老年性疾病，需要對全身狀況進行評估，包括心、肺、肝腎、腦等重要生命器官的功能狀況及其代償?shù)某潭?，TURP手術(shù)禁忌主要包括嚴重高血壓、急性心肌梗死、嚴重的支氣管哮喘等全身性疾病及尿道狹窄、急性尿路感染等局部性疾病，與HoLEP基本相同。

Gilling PJ等[2]在1995年初次報道內(nèi)鏡激光聯(lián)合前列腺消融術(shù)（CELAP），盡管這種方式能夠有效地消融前列腺組織，但過程十分耗時，逐漸替代為經(jīng)尿道前列腺鈥激光切除術(shù)（HoLRP）[3]，其仿效TURP能夠?qū)η傲邢俳M織進行精確切割，而分解并取出前列腺組織又是漫長乏味的。隨著組織粉碎器的引入，提高分解和取出前列腺組織的效率，鈥激光可用于切除更多的前列腺組織，甚至達成與開放手術(shù)相同的解剖學目標，即為經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)。Gilling PJ等[4]認為組織粉碎器的發(fā)展極大地推動了HoLEP的發(fā)展。

2 HoLEP臨床療效及推廣

鈥激光切割效率高，止血效果好，組織粉碎器可粉碎組織并同時吸出膀胱外，沖洗液為生理鹽水，預防TUR綜合征的發(fā)生，使得越來越多的泌尿外科醫(yī)師選擇HoLEP。HoLEP作為前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，其有效性、安全性已被廣泛證實。endprint

Elmansy HM[5]等人對949例HoLEP治療前列腺增生的患者進行了長達10 a的隨訪，結(jié)果顯示術(shù)前患者殘余尿（PVR）、最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QoL）分別為311 ml，7.9 ml/s，19和3.8，而術(shù)后1 y、1 a、10 a的PVR分別為45，25.7和52 ml，Qmax為21.5，24.3和23.4 ml/s，IPSS為7.3，4.4和3.8，QoL為1.7，1和0.7。術(shù)后各項指標均較術(shù)前明顯的改善，在長達10年的隨訪中仍保持穩(wěn)定。術(shù)后壓力性尿失禁、持續(xù)性尿意發(fā)生率分別為1%和0.5%，膀胱頸攣縮、尿道狹窄及再手術(shù)率分別為0.8%，1.6%和0.7%，總體來說并發(fā)癥發(fā)生率低。盡管有更多長期的研究證實了HoLEP治療前列腺增生的安全性及長期有效性[6]，HoLEP尚未成為前列腺增生手術(shù)治療的首選。

開放性前列腺切除術(shù)一直是治療前列腺增生最有效、最持久的手術(shù)方式，其手術(shù)失敗率及再次手術(shù)干預率較低[7]，在許多發(fā)展中國家作為巨大前列腺手術(shù)治療的金標準[8]。HoLEP可以精確的剜除包膜下腺體，切除組織體積與開放前列腺切除術(shù)基本相同，達到了一致的解剖學目標。Kuntz RM[9]等將HoLEP應用于巨大前列腺（>100 g）治療，結(jié)果顯示，術(shù)后短期隨訪HoLEP與OP在美國泌尿協(xié)會癥狀評分（AUA-SS）、最大尿流率、殘余尿方面無明顯差別，再次手術(shù)干預率相當，甚至在5年的長期隨訪結(jié)果中二者亦無明顯差別，而HoLEP手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，輸血率低，留置尿管時間、住院時間較短。亦有許多研究得出相同的結(jié)果[10]，對于巨大前列腺的手術(shù)治療，HoLEP可作為新的標準。

TURP一直被視為前列腺增生微創(chuàng)手術(shù)治療的金標準，其有效性及安全性得到廣泛認同。隨著HoLEP的發(fā)展，大量的臨床隨機對照試驗被用于探討HoLEP與TURP的優(yōu)缺點。Sun N等[11]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 y隨訪的IPSS、QoL、Qmax、PVR，HoLEP與TURP的差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后12 y的IPSS、QoL、Qmax、PVR較TURP均有提升，且差異有統(tǒng)計學意義，術(shù)后低鈉血癥發(fā)生率分別為6.1%、20.75%，輸血率分別為1.2%、11.0%，其差異具有統(tǒng)計學意義。更多中期、長期隨訪的隨機對照試驗證實了HoLEP可取得TURP相當?shù)氖中g(shù)效果，且手術(shù)并發(fā)癥、再次手術(shù)干預率更低，認為HoLEP可作為TURP的良好替代方案[12]。

HoLEP不受前列腺體積限制，出血風險小，具有適應癥廣的特點。Glybochko PV等[13]在其研究中將459例前列腺增生患者分為三組，第一組為前列腺體積小于100 cm的278例，第二組為前列腺體積介于100～200 cm的169例，第三組為前列腺體積大于200 cm的12例，雖然第三組手術(shù)時間較長，但三個組的術(shù)后IPSS、QoL、Qmax以及PVR無明顯差別。與Humphreys MR等[14]的研究結(jié)果一致，他們還得出不同前列腺體積的患者組之間并發(fā)癥發(fā)生率并沒有明顯差異。前列腺增生患者多為老年，伴隨有心血管疾病的患者愈來愈多，圍手術(shù)期停用阿司匹林等抗凝藥會增加急性心肌梗死和冠脈支架血栓形成的風險，而術(shù)后抗凝藥物的再使用有增加出血的風險，抗凝藥的使用逐漸成為影響前列腺增生手術(shù)治療的主要問題。Bishop CV等[15]將HoLEP應用于圍手術(shù)期繼續(xù)抗凝藥的前列腺增生患者，結(jié)果顯示雖然平均住院時間較長，輸血率較高，但手術(shù)時間無明顯延長，再次手術(shù)發(fā)生率也沒有增加，初步結(jié)論是HoLEP對于這類患者是安全有效的，但需要更多的研究加以證實。

廣泛認為，限制HoLEP推廣的主要問題為手術(shù)時間較長，學習曲線長，費用較高。手術(shù)時間可隨著術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)的精確掌握以及技術(shù)的不斷改良而縮短，但學習曲線仍是許多學者詬病的問題。學習HoLEP需要術(shù)者有一定的內(nèi)鏡技術(shù)基礎，且需要對前列腺解剖結(jié)構(gòu)的清晰認識，往往比學習TURP需要更長的時間。HoLEP的花費較高，使得其在許多醫(yī)療機構(gòu)的推廣受限，尤其是發(fā)展中國家。Elshal AM等[16]對HoLEP與OP的費用進行了研究，其結(jié)果為HoLEP的花費沒有明顯增多，認為主要費用在鈥激光及組織粉碎器這些重要設備的投資上，將這些費用分攤到單次手術(shù)上，足夠大的的手術(shù)量可降低單次手術(shù)的花銷，一定程度上也可縮短學習時間。這一觀點為醫(yī)療機構(gòu)提供了選擇的思路。

3總結(jié)

HoLEP手術(shù)切除范圍較TURP廣，基本達成與開放手術(shù)一致的解剖學目標，術(shù)后亦能夠取得與TURP同樣良好的排尿效果，且HoLEP突破前列腺體積限制，手術(shù)出血少，可適用于巨大前列腺及類似服用抗凝藥物等出血風險較高的患者，縮短留置尿管及術(shù)后沖洗時間，降低深靜脈血栓形成風險，術(shù)后快速康復及平均住院日降低，更能體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療的特色。HoLEP對患者術(shù)前準備要求低，選擇一定適應癥的患者，可發(fā)展為日間手術(shù)模式，優(yōu)化資源配置，減少醫(yī)療費用，甚至成為前列腺增生手術(shù)治療常規(guī)。在微創(chuàng)手術(shù)與時間的競爭中，學習曲線不應成為泌尿外科醫(yī)師學習HoLEP的阻礙，考慮HoLEP開展初期對術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)熟悉程度要求較高，建議術(shù)者具有一定TURP手術(shù)基礎，即使在術(shù)中出血及造成手術(shù)進行困難的情況下，能夠及時更改手術(shù)方式，順利完成手術(shù)，且便于逐漸掌握HoLEP。

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收稿日期：2017-8-23；修回日期：2017-9-27

編輯/錢洪飛endprint