四肢長骨骨折內(nèi)固定方式選擇策略與研究進(jìn)展

郭樹章

摘 要：近年來四肢骨折發(fā)病率逐年增加，創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，對軟組織保護(hù)越來越重視，目前尚沒有一種固定方法能解決所有骨折。本文就四肢骨折內(nèi)固定理念及固定方法選擇策略、各固定方法優(yōu)劣等進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期有益于骨科臨床醫(yī)生工作。

關(guān)鍵詞：骨折；內(nèi)固定方式；策略；進(jìn)展

中圖分類號：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.001

文章編號：1006-1959（2018）01-0001-03

Strategy and Research Progress of Internal Fixation of Long Bone Fractures of the Extremities

GUO Shu-zhang

（Department of Orthopedics，Xinjiang Military General Hospital，Urumqi 830000，Xinjiang，China）

Abstract：In recent years，the incidence of fractures of extremities has increased year by year.The concept of minimally invasive traumatic orthopedics continues to evolve，and there is more and more attention to the protection of soft tissues.At present，there is no fixed method to solve all the fractures. This article reviews the concept of internal fixation of fractures of the extremities，the selection strategies of the fixation methods and the progress of the fixation methods，in order to benefit the orthopedic clinicians.

Key words：Fracture；Internal fixation；Strategy；Progress

骨折，尤其是四肢長骨骨折是臨床上常見損傷，簡單骨折處理起來相對容易，對于一般骨科醫(yī)生來說，難度不大。復(fù)雜骨折處理起來就有一定的難度，對于骨科醫(yī)生來說也是一個挑戰(zhàn)。隨著近年建筑業(yè)和交通業(yè)的迅猛發(fā)展，高能量骨折、開放傷明顯增加。骨折的固定方法一直以來都是骨科界非常重視的問題。對不同骨折采取合適的處理策略，則能明顯提高療效，造?；颊?。如果采用不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)固定方式可能會增加軟組織損傷，破壞骨折部位的血液供應(yīng)，導(dǎo)致皮膚壞死、感染、骨不連等并發(fā)癥?，F(xiàn)就近年來四肢骨折治療理念及固定方式選擇進(jìn)展做一綜述。

1固定理念的轉(zhuǎn)變[1]

上個世紀(jì)50年代，提出AO經(jīng)典固定原則，即：①骨折解剖復(fù)位；②堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；③滿足生物力學(xué)的要求；④無創(chuàng)操作，保持軟組織和骨折塊的血運(yùn)；⑤早期主動無痛活動。核心是堅(jiān)強(qiáng)固定、早期鍛煉。但在臨床應(yīng)用中因?yàn)檫^分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，卻忽視了對骨折斷端的血運(yùn)的保護(hù)，出現(xiàn)了很多不盡如人意之處。因此以生物力學(xué)為基礎(chǔ)的BO理論在上個世紀(jì)90年代應(yīng)運(yùn)而生，其主要內(nèi)容為：①在骨折斷端較遠(yuǎn)的位置進(jìn)行復(fù)位，保護(hù)骨折處軟組織；②不刻意追求骨折的解剖復(fù)位（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折除外）；③使用的內(nèi)固定物彈性模量低；④減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積等。核心是強(qiáng)調(diào)保護(hù)骨折斷端的血運(yùn)，重視生物力學(xué)要求，追求功能復(fù)位，而不強(qiáng)求解剖復(fù)位，不過分強(qiáng)求堅(jiān)強(qiáng)固定。BO理論越來越受到重視，應(yīng)用也越來越普遍。不論粉碎骨折的橋接固定，還是簡單骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定，均強(qiáng)調(diào)骨折斷端血運(yùn)保護(hù)。

2 骨折內(nèi)固定方式選擇

骨折內(nèi)固定包括髓內(nèi)固定和髓外固定。

2.1髓外固定 髓外固定主要指鋼板固定，包括普通加壓鋼板、鎖定鋼板、鎖定加壓鋼板。

普通加壓鋼板可以在骨折斷端加壓，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，要求鋼板與骨面的貼服，對于簡單骨折具有良好的效果。鋼板和骨面間壓力較大，會產(chǎn)生鋼板下骨壞死。為減少鋼板下骨壞死，又產(chǎn)生了點(diǎn)接觸/限制接觸鋼板，但應(yīng)用并不廣泛。隨后鎖定鋼板問世，它相當(dāng)于內(nèi)支架，不要求鋼板與骨質(zhì)貼服，有角穩(wěn)定作用，但對斷端無法加壓。為克服這個缺點(diǎn)，又研發(fā)出了鎖定加壓鋼板。集合了加壓鋼板和鎖定鋼板的優(yōu)勢，不直接暴露骨折區(qū)，無需剝離骨膜，有效保護(hù)血運(yùn)，既有加壓作用減少骨折斷端間隙，鎖定后又有角穩(wěn)定作用，更符合骨折治療的生物學(xué)骨折內(nèi)固定原則，獲得了良好臨床效果[2]。鎖定鋼板由于其有良好的把持力，對于骨質(zhì)疏松性骨折、關(guān)節(jié)周圍和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種較好的方法，有其獨(dú)到的優(yōu)勢，但需要理解鎖定鋼板的力學(xué)原理并能正確應(yīng)用[3]。對于嚴(yán)重粉碎的骨干骨折可采用橋接式鋼板固定，主要是維持其長度和對線。它雖不屬于穩(wěn)定固定，但可以充分保存粉碎骨折部位軟組織的附著及血供，以期獲得Ⅱ期愈合。但在簡單骨折中用拉力螺釘結(jié)合鎖定鋼板的軸向和抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度明顯優(yōu)于橋接鋼板[4]。近年來可吸收材料釘板已經(jīng)應(yīng)用于臨床，但多用于非負(fù)重部位或負(fù)重較小部位。

2.2經(jīng)皮鋼板固定（MIPPO技術(shù)） 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)是在 BO 理論指導(dǎo)下誕生的新固定技術(shù)。它融入了生物學(xué)固定概念，不破壞骨膜，保護(hù)了斷端血供，有利于骨折愈合。因其創(chuàng)傷小、軟組織并發(fā)癥低，骨折愈合良好，外觀影響小的優(yōu)點(diǎn)得到臨床認(rèn)可。外觀更符合審美學(xué)，尤其是女性患者對術(shù)后肢體外觀恢復(fù)的滿意度頗高。MIPPO技術(shù)允許骨折塊間一定程度的微動，這種微動有助于骨痂形成。目前經(jīng)皮鋼板技術(shù)在臨床上已得到廣泛認(rèn)可[5]。研究表明MIPPO技術(shù)在A型和B型骨折中與傳統(tǒng)的切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定方法沒有顯著差異，但在C型骨折中，具有明顯優(yōu)勢[5]。Bahari 等 [6]利用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折 42 例，所有骨折均達(dá)到滿意復(fù)位。Ahmad 等[7]報道了18例經(jīng)皮鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)經(jīng)皮鎖定鋼板技術(shù)有較低軟組織并發(fā)癥發(fā)生率，與普通切開復(fù)位內(nèi)固定愈合時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Huri等[8]用MIPPO技術(shù)治療肱骨近端骨折療效確切，并認(rèn)為骨折斷端兩側(cè)至少6層皮質(zhì)。MIPPO技術(shù)要求手術(shù)醫(yī)師具備良好的間接復(fù)位技術(shù)。MIPPO與其說是一種技術(shù)不如說是體現(xiàn)的一種理念，不是只有MIPPO鋼板才能實(shí)現(xiàn)MIPPO技術(shù)。endprint

2.3髓內(nèi)固定 交鎖髓內(nèi)釘治療四肢長骨骨折是近年來創(chuàng)傷的重要進(jìn)展之一。與傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定相比，髓內(nèi)釘是中心固定，在對抗應(yīng)力方面有明顯的優(yōu)勢。目前髓內(nèi)釘已成為治療長骨骨折的一種安全、理想的內(nèi)固定的方法。隨著術(shù)中透視的應(yīng)用及手術(shù)水平的提高，絕大部分髓內(nèi)固定采用閉合復(fù)位固定，大大減小了創(chuàng)傷，提高了愈合率。

髓內(nèi)固定長骨干骨折已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但對于干骺端或干骺結(jié)合部位骨折采用何種固定方式仍有爭議。因?yàn)樵诖藚^(qū)域髓腔較寬，加之臨近關(guān)節(jié)，對骨折復(fù)位要求較高，應(yīng)用髓內(nèi)釘達(dá)到解剖復(fù)位比較困難，當(dāng)然通過一些輔助技術(shù)也可以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位。也有研究表明對于脛骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)固定與鋼板固定在骨折復(fù)位、力線維持等方面無明顯差異[9]。對于脛骨近端骨折，應(yīng)用髓內(nèi)固定容易引起成角，此時如果采用髕上入路更容易獲得并維持骨折復(fù)位，初步研究表明該方法有更低的并發(fā)癥，尤其是術(shù)后膝前疼痛[10]。擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓仍有爭議。擴(kuò)髓髓內(nèi)釘目前仍是長骨骨折的主流方法，但Gustilo Ⅱ型以上骨折在臨床上以不擴(kuò)髓為宜。在擰入鎖定螺釘時，雖然靜力鎖定使斷端之間失去直接刺激，形成較少骨痂，但能解決骨折穩(wěn)定性、肢體短縮及旋轉(zhuǎn)問題，最終有利于骨折愈合[11]，如果術(shù)中股骨旋轉(zhuǎn)畸形超過10°就會對患者生活產(chǎn)生明顯影響。因?yàn)檫@會改變髖、膝、髕股、踝關(guān)節(jié)負(fù)重、生物力學(xué)，而這些則會導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變性疾病的發(fā)生。由此還可能產(chǎn)生的醫(yī)療事故索賠，因此骨科醫(yī)生應(yīng)高度重視，在手術(shù)中盡量減少旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生[12]。術(shù)中射線暴露，是髓內(nèi)釘手術(shù)不可避免的。電磁導(dǎo)航鎖定，可有效減少醫(yī)務(wù)人員及患者輻射暴露。研究表明電磁導(dǎo)航鎖定在透視次數(shù)上明顯少于徒手鎖定方法且不增加手術(shù)時間，臨床上具有明顯優(yōu)勢，但價格仍偏高[13-14]。新型髓內(nèi)釘治療尺橈骨雙骨折可實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位、縮短手術(shù)時間、美觀而且可以早期活動[15]。

2.4 組合固定

2.4.1 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架技術(shù) 隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床蓬勃發(fā)展，更加靈活的有限內(nèi)固定結(jié)合外固定技術(shù)也得到廣泛應(yīng)用。可更有效保護(hù)骨與軟組織的血液供應(yīng)。這種組合將內(nèi)固定的機(jī)械優(yōu)勢和外固定的生物優(yōu)勢相結(jié)合，最大限度保護(hù)骨、軟組織的活力。Marsh等[14] 采用空心螺釘內(nèi)固定結(jié)合半針式單臂外固定架輔助的方式治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，外固定支架的平均固定時間為12 w，隨訪時間平均約38 y，結(jié)果顯示：32例骨折全部愈合。

2.4.2 組合內(nèi)固定技術(shù) 若髓內(nèi)釘較細(xì)或骨折過于粉碎，斷端不穩(wěn)，可以輔助單皮質(zhì)鋼板MIPPO技術(shù)以增加穩(wěn)定性[16]，或通過加用阻擋釘縮小髓腔增加穩(wěn)定性[17]。即保護(hù)血運(yùn)又加增了固定的穩(wěn)定性。對于假體周圍骨折也可采用鎖定鋼板固定[18]。

3展望

四肢長骨骨折多為高能量損傷，損傷暴力較大常合伴有不同程度的軟組織損傷。在治療過程中，應(yīng)正確平衡血供、力學(xué)與生物學(xué)三者之間的關(guān)系。不能以犧牲軟組織的血液供應(yīng)為代價追求骨折解剖復(fù)位。但如果軟組織的血液供應(yīng)良好，骨折應(yīng)盡量爭取解剖復(fù)位（閉合或輔助小切口），減少骨折斷端間距離，縮短骨痂橋接的空間，這將有利于骨折愈合。

隨著科技進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，四肢長骨骨折的固定治療將會沿著微創(chuàng)、生物的方向繼續(xù)深入發(fā)展。特別強(qiáng)調(diào)真正意義上的微創(chuàng)并不等于小切口，微創(chuàng)治療中不能過分追求小切口，忽略軟組織的保護(hù)小切口是沒有意義的。

目前尚沒有一種固定的方式能涵蓋所有復(fù)雜骨折治療。骨折后內(nèi)固定方法的選擇，應(yīng)根據(jù)全身情況、骨折類型、部位、軟組織損傷程度及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)條件決定， 既要固定牢固、有利于骨折愈合，又要損傷小，破壞血供少，作為醫(yī)生要全面了解各種治療方法的優(yōu)劣和適應(yīng)癥，選擇正確的治療方式，術(shù)中仔細(xì)操作，及時糾正治療中存在的誤區(qū)與偏倚，以達(dá)到最佳的治療效果。

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