前置鋼板治療鎖骨中段骨折的療效分析

魏屹東+季明華+張震+范相成+汪偉基+葉斯波+高希林+盧鴻超+郭樹(shù)章

摘 要：目的 分析采用前置鋼板治療鎖骨中段骨折的臨床療效，觀(guān)察手術(shù)愈合情況，為臨床提供參考。方法 回顧性分析我院2015年1月～2016年5月收治的29例單純鎖骨中段骨折患者的臨床資料，所有患者均行鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板前置內(nèi)固定術(shù)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分。結(jié)果 所有患者在1 a內(nèi)均獲得隨訪(fǎng)，均無(wú)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，切口均為一期甲級(jí)愈合，術(shù)后1年患側(cè)肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分（88.69±4.50）分，術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)固定裝置失效、骨折延遲愈合及不愈合現(xiàn)象。結(jié)論 前置鋼板對(duì)治療鎖骨中段骨折具有理想療效，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：鎖骨；骨折；前置鋼板；內(nèi)固定術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.007

文章編號(hào)：1006-1959（2018）01-0019-02

Therapeutic Effect of Anterior Plate in Treating Middle Clavicular Fracture

WEI Yi-dong，JI Ming-hua，ZHANG Zhen，F(xiàn)AN Xiang-cheng，WANG Wei-ji，

YE Si-bo，GAO Xi-lin，LU Hong-chao，GUO Shu-zhang

（Department of Orthopedics，General Hospital of Xinjiang Military Region，Urumqi 830001，Xinjiang，China）

Abstract：Objective To analyze the clinical efficacy in the treatment of middle clavicle fracture using the anterior plate，observe the postoperative healing，to provide the reference for clinical.Methods A retrospective analysis of 29 cases of clavicle fracture in patientsclinical data in our hospital from January 2015 to May 2016，all patients accepted open reduction and anterior plate fixation of clavicular fracture，record the surgery time，amount of bleeding，fracture healing time，postoperative shoulder joint activity score.Results All patients were followed up within 1 a，no blood vessels or nerve injury and other complications were observed，all the incisions were primary healing grade，after 1 years of ipsilateral shoulder Constant score （88.69± 4.50）points.None of the postoperative internal fixation failure，nonunion and delayed union of fractures.Conclusion The anterior plate has ideal curative effect on the treatment of clavicle fracture，it is worthy of clinical popularize.

Key words：Clavicle；Fracture；Prefix plate；Internal fixation

鎖骨骨折（fracture of clavicle）在臨床中較為常見(jiàn)，隨著工業(yè)、交通業(yè)的發(fā)展及高能量運(yùn)動(dòng)的普及，鎖骨骨折的發(fā)病率也日漸增高，目前約占骨折的3%～15%，而發(fā)生率較高的鎖骨中段1/3骨折占鎖骨骨折的72%[1] 。隨著人們對(duì)鎖骨骨折治療效果的期望值增高，保守治療已不能滿(mǎn)足患者要求，手術(shù)治療逐漸被大多數(shù)患者接受。筆者回顧分析了我院2015年1月～2016年5月收治的29例鎖骨中段骨折患者，治療效果較理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組29例患者均為鎖骨中段骨折，無(wú)韌帶損傷及氣胸等并發(fā)癥，左側(cè)骨折13例，右側(cè)骨折16例。所有患者中男性20例，女性9例，年齡17～60歲，平均年齡（32±3）歲，軍事訓(xùn)練傷7例，摔傷12例，重物砸傷5例，交通事故傷5例，術(shù)后隨訪(fǎng)9～30 y，平均隨訪(fǎng)（16±4）y。

1.2方法 患者均行臂叢麻醉，仰臥位，患側(cè)肩后部墊高，使肩輕度外展，頭偏向健側(cè)，以骨折斷端為中心，沿鎖骨表面作切口，切口平行鎖骨骨干長(zhǎng)軸，保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，根據(jù)復(fù)位要求及內(nèi)固定范圍需要，適當(dāng)剝離胸大肌、三角肌、斜方肌、胸鎖乳突肌止點(diǎn)，顯露骨折斷端，清除斷端內(nèi)軟組織，適當(dāng)剝離骨膜，游離骨塊血運(yùn)重點(diǎn)保護(hù)，復(fù)位骨折斷端，重建鋼板折彎塑形后置于鎖骨前方，確保鋼板與鎖骨緊貼，中置鋼板，骨折斷端兩側(cè)至少各三枚螺釘固定，螺釘均穿透兩層骨皮質(zhì)，必要時(shí)骨折塊間可在安裝鋼板前先以一枚拉力螺釘垂直固定，大量生理鹽水沖洗，逐層閉合傷口。

1.3術(shù)后治療 所有患者常規(guī)抗炎至術(shù)后24 h，均10 d拆線(xiàn)，懸吊患肢3 w，3 w后拍片復(fù)查，確定X線(xiàn)骨折形態(tài)及內(nèi)固定裝置良好后，行不負(fù)重肩關(guān)節(jié)鐘擺樣功能鍛煉，并于術(shù)后1、3、6、9、12 y進(jìn)行復(fù)診。endprint

2結(jié)果

29例患者傷口均一期甲級(jí)愈合，術(shù)中沒(méi)有損傷重要血管神經(jīng)及肺部，手術(shù)平均時(shí)間（60.97±12.31）min，出血量（85.34±13.36）ml，骨折愈合時(shí)間（15.66±1.42）w，以Constant-Murley標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛、活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)范圍及力量。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。評(píng)估后平均得（88.69±4.50）分，所有患者在1 a后復(fù)查時(shí)，主訴負(fù)重情況下均無(wú)局部不適癥狀出現(xiàn)，且瘢痕美觀(guān)，主觀(guān)接受度良好。

3討論

3.1鎖骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)及對(duì)鋼板的塑形要求 鎖骨的形態(tài)似“S”形，內(nèi)側(cè)向前突出，外側(cè)向后突出，呈扁平狀，形態(tài)與管形長(zhǎng)骨相比不規(guī)則，鎖骨骨折復(fù)位完畢后如何將鋼板放置貼附是術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題，鋼板將就貼附可能會(huì)使剛剛解剖復(fù)位的斷端再次移位，或者即使勉強(qiáng)貼附，術(shù)后鋼板應(yīng)力集中，出現(xiàn)斷釘、斷板。本次研究提示，于鎖骨前方放置重建鋼板，更易貼合骨面，塑形鋼板時(shí)只需在鋼板垂直平面塑形折彎[2]，且方向單一，無(wú)需在水平平面雙向塑形，也就是說(shuō)，前方塑形的準(zhǔn)確率更高，比其它各方向安裝鋼板更加容易，這與鎖骨的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。雖然重建鋼板的優(yōu)點(diǎn)是良好的塑形性，但是術(shù)中追求鋼板完全貼附骨面的同時(shí)可能會(huì)過(guò)度反復(fù)暴力塑形，這必定會(huì)降低鋼板的硬度，對(duì)骨折愈合不利，因前置鋼板塑形滿(mǎn)意率較高，可避免反復(fù)過(guò)度塑形，降低手術(shù)失敗率。另外，實(shí)際操作中鎖骨前方的顯露也較為簡(jiǎn)單，術(shù)者可輕松直視進(jìn)行顯露及固定，由于解剖原因，鎖骨中段前后徑最長(zhǎng)，因此前置鋼板螺釘深度較深，鋼板的把持力及抗扭轉(zhuǎn)力更強(qiáng)[3]，這也是其優(yōu)越性之一，理論上，前方鉆孔存在損傷臂叢神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[4]，但文獻(xiàn)中極少有此類(lèi)報(bào)道[5]，同樣這種并發(fā)癥在臨床應(yīng)用中也極少發(fā)生，所以這里不再做比較，風(fēng)險(xiǎn)只是理論存在。在操作方面，依照以上病例臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為前置組在使用電鉆及擰螺釘時(shí)，器械及手臂不會(huì)被頭顱阻擋，這樣對(duì)鋼板中置、螺釘方向把控，螺釘測(cè)量等細(xì)節(jié)操作更易掌控。

3.2骨折線(xiàn)形態(tài)與放置內(nèi)固定位置的關(guān)系 鎖骨為不規(guī)則骨，所附多方向肌肉，加之骨折的原因多種多樣，外力與自身應(yīng)力合力的方向也有所不同，所以骨折后斷端移位方向也所有不同，骨折愈合與否，這與術(shù)中骨折復(fù)位情況，骨膜剝離情況，周?chē)\(yùn)保護(hù)情況、內(nèi)固定硬度情況等有著密切關(guān)系，對(duì)于單純冠狀位骨折及蝶形骨塊位于前后位的鎖骨骨折，選擇鋼板放置于鎖骨前方，這樣能保證蝶形骨塊被鋼板覆蓋或螺釘可垂直骨折線(xiàn)通過(guò)，對(duì)骨折斷端加壓更為有利，從而做到有效的并且最堅(jiān)強(qiáng)的固定；對(duì)于單純橫斷位（水平面位）骨折及蝶形骨塊位于上下位的鎖骨骨折，可先垂直骨折骨折線(xiàn)臨時(shí)克氏針固定，然后將鋼板置于鎖骨前方，必要時(shí)也可將臨時(shí)克氏針更換為普通加壓螺釘。理論上，鋼板因置于其張力側(cè)雖然鎖骨上方為其張力側(cè)，但對(duì)于鎖骨來(lái)說(shuō)前置鋼板雖未遵循此原則，骨折仍然愈合，一方面是張力側(cè)通過(guò)縫線(xiàn)捆綁或拉力螺釘已單獨(dú)固定，另一方面是骨折所產(chǎn)生的應(yīng)力合力不足以使鋼板移位或松動(dòng)有關(guān)，極少有報(bào)道鋼板放置位置不同而存在療效差異。

3.3鎖骨骨折術(shù)后舒適度分析 鎖骨部位與顏面部同為人體暴露部位，當(dāng)前人們對(duì)鎖骨功能及美觀(guān)有著更高的要求，回顧一下鎖骨解剖，其表面主要附著著胸大肌、三角肌、斜方肌、胸鎖乳突肌，且整體位置偏前，并存在前方凸起，表面附麗肌肉微薄，鎖骨也為可負(fù)重骨，其上方為最常受力面，若鎖骨上方放置鋼板，尤其對(duì)于消瘦體質(zhì)的人，會(huì)清晰看到鎖骨上置鋼板輪廓，甚至看到具體釘孔位置，皮膚表面凹凸不平，美觀(guān)度下降，當(dāng)負(fù)重后皮膚與鋼板間壓力增加，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)局部壓痛，對(duì)于背包客，肩抗勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)會(huì)存在不適感，本例中前置鋼板則規(guī)避了這一弊端，此次研究29例鋼板前置患者中均無(wú)此現(xiàn)象，僅存在單純線(xiàn)形瘢痕組織；另外，前置鋼板固定鎖骨后，鋼板有相對(duì)較多的軟組織及皮膚可覆蓋，因此對(duì)皮膚刺激較低，術(shù)后出現(xiàn)各種感染的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較低。

總之，鋼板前置在治療鎖骨中段骨折中具有操作簡(jiǎn)單，視野明朗，固定牢靠等優(yōu)勢(shì)，在術(shù)中及術(shù)后評(píng)估的各項(xiàng)指標(biāo)中均取得理想療效，值得臨床推廣。

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收稿日期：2017-10-11；修回日期：2017-11-16

編輯/成森endprint