EnSite Velocity指導(dǎo)下室上速、室性心律失常的綠色消融

王月剛 孫祝華 黎健勇 董劍廷

傳統(tǒng)的電生理射頻消融方法是在依靠X線透視的情況下發(fā)展起來(lái)的，然而，X線輻射對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員身體的損害是顯而易見(jiàn)的。早年應(yīng)用X線進(jìn)行房顫消融時(shí)，患者所接受的射線劑量更是大得驚人。60 min的射線曝光所導(dǎo)致的惡性腫瘤發(fā)生率在0.03%～0.23%。射線對(duì)于兒童、年輕人的損害尤其明顯，而且損害和射線劑量之間呈線性關(guān)系。為此，人們一直致力于嘗試各種減少甚至不用X線的方法來(lái)進(jìn)行電生理手術(shù)。但是由于在減少射線劑量甚至零X線的條件下，導(dǎo)管操作的相關(guān)并發(fā)癥(如過(guò)度貼靠所致的心包填塞、貼靠不良所致消融不成功易復(fù)發(fā))發(fā)生率較高，因此成為少/零X線曝光消融技術(shù)發(fā)展的瓶頸之一。

近年來(lái)，國(guó)外多家醫(yī)院嘗試在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下開(kāi)展零X線或近似零X線的電生理手術(shù)，取得了成功[1]；也有在磁共振導(dǎo)航指導(dǎo)下開(kāi)展零X線的電生理手術(shù)。但因心腔內(nèi)超聲造價(jià)高昂，而磁共振導(dǎo)航需要配備價(jià)格高昂的特殊設(shè)備，因而在我國(guó)推行較為困難。

近年，國(guó)際上Michela Casella等[2-3]開(kāi)展的多中心研究取得成果；國(guó)內(nèi)王炎等[4]、樓善杰等[5]、方任遠(yuǎn)等[6]也進(jìn)行了各類心律失常零X線或接近零X線的射頻消融術(shù)，北京安貞醫(yī)院的喻榮輝等也多次在學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)道并演示了三維電解剖模型指導(dǎo)下進(jìn)行的各類消融手術(shù)。縱觀國(guó)內(nèi)外，術(shù)者們對(duì)三維電解剖系統(tǒng)指導(dǎo)下的房顫消融積累了越來(lái)越多的成功病例和臨床經(jīng)驗(yàn)，也使各類心律失常零X線消融技術(shù)的普及成為可能。

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院自三年前開(kāi)展三維電解剖系統(tǒng)指導(dǎo)下的各類消融手術(shù)，較大幅度地減少了射線的應(yīng)用，但未能完全避免射線的應(yīng)用。從2017年6月起，在EnSite Velocity三維電解剖系統(tǒng)的指導(dǎo)下，我院在完全零X線的條件下不僅開(kāi)展了普通電生理檢查，而且在右側(cè)普通室上速、右室室早、三尖瓣峽部依賴的房撲和左側(cè)旁路的各類消融手術(shù)中基本能獲得成功，且未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。現(xiàn)從術(shù)前準(zhǔn)備，導(dǎo)管的選擇、操作技巧及流程、消融結(jié)果這幾方面簡(jiǎn)要介紹我院開(kāi)展三維電解剖指導(dǎo)下零X線消融手術(shù)的基本經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)同行有所幫助，也請(qǐng)同道們多多批評(píng)指正。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

自2017年6月開(kāi)始，我院嘗試開(kāi)展零X線消融。術(shù)前需要通過(guò)普通胸片和經(jīng)胸心臟超聲，詳細(xì)評(píng)價(jià)患者的心臟及胸腔結(jié)構(gòu)。對(duì)于一些可能有解剖異常或外科術(shù)后的特殊患者，更需要認(rèn)真仔細(xì)地行心臟超聲檢查，以便術(shù)前詳細(xì)了解患者有無(wú)解剖畸形。

2 導(dǎo)管的選擇

對(duì)于不同類型的心動(dòng)過(guò)速，一般根據(jù)具體情況選用合適的導(dǎo)管。現(xiàn)分述如下：

2.1 普通室上速

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)測(cè)導(dǎo)管應(yīng)用可控彎下位10極導(dǎo)管(雅培或心諾普生產(chǎn))、4極導(dǎo)管和4極希氏束導(dǎo)管(雅培生產(chǎn))。消融導(dǎo)管方面，一般右側(cè)旁路和雙徑路消融時(shí)，應(yīng)用單彎藍(lán)把加硬消融導(dǎo)管(惠泰或心諾普生產(chǎn))；左側(cè)旁路室上速消融時(shí)，應(yīng)用普通紅把消融導(dǎo)管(惠泰或心諾普生產(chǎn))。

2.2 右室流出道室早

推薦使用下位可控彎10極，Safari雙彎消融導(dǎo)管，F(xiàn)lexability雙彎冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，光電壓力冷鹽水灌注消融導(dǎo)管。

2.3 三尖瓣峽部依賴的房撲

推薦使用下位可控彎10極，F(xiàn)lexability單彎冷鹽水灌注消融導(dǎo)管。此單彎冷鹽水消融效率高，消融過(guò)程中三尖瓣峽部電位下降較快。

3 導(dǎo)管操作技巧和流程

導(dǎo)管的操作分為檢查導(dǎo)管的操作和消融導(dǎo)管的操作。具體操作流程如下：

3.1 檢查導(dǎo)管的操作

一般情況下，均穿刺3處右側(cè)股靜脈，以便放置冠狀靜脈竇(CS)電極、普通4極導(dǎo)管和4極希氏束電極導(dǎo)管。在零X線下操作導(dǎo)管到位，EnSite Velocity是靠電壓阻抗原理顯示導(dǎo)管的，當(dāng)以腹部貼片做參照時(shí)，任何導(dǎo)管一旦進(jìn)入血管并與體內(nèi)有接觸，就能顯示出來(lái)。一般情況下，先送CS 10極導(dǎo)管，在送導(dǎo)管至心腔的過(guò)程中，動(dòng)作應(yīng)當(dāng)緩慢輕柔，如遇阻力或三維系統(tǒng)顯示導(dǎo)管頭端背離心臟方向，則提示導(dǎo)管的方向有可能不對(duì)，須做調(diào)整。當(dāng)10極導(dǎo)管送至下腔靜脈口時(shí)，可見(jiàn)遠(yuǎn)端電極(12電極)顯示A波電位；而10極導(dǎo)管的34～90電極均不顯示電位時(shí)，表明導(dǎo)管正位于下腔靜脈開(kāi)口附近。此時(shí)，打開(kāi)三維系統(tǒng)中的建模功能，經(jīng)過(guò)以下三步可基本構(gòu)建出右心房結(jié)構(gòu)(可參見(jiàn)圖1為消融大頭導(dǎo)管構(gòu)建的右房和三尖瓣環(huán)電解剖模型)：① 將10極導(dǎo)管輕輕打彎，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以了解下腔口部的粗細(xì)及左右、前后關(guān)系；② 松彎后，輕送導(dǎo)管向上，直到10極導(dǎo)管的遠(yuǎn)端電極(12電極)未有A波，這時(shí)可基本判定導(dǎo)管位于上腔靜脈處；③ 同樣地，在此處打彎旋轉(zhuǎn)，同時(shí)緩慢回撤導(dǎo)管至右房?jī)?nèi)，可打大彎旋轉(zhuǎn)。再根據(jù)左右前斜的角度，在打彎旋轉(zhuǎn)的過(guò)程中將10極導(dǎo)管送入CS。一旦10極導(dǎo)管置入CS，就可將參照改為10極導(dǎo)管(比用腹部貼片做參照更穩(wěn)定)，再將4極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和4極希氏束導(dǎo)管送到相應(yīng)心腔，進(jìn)行電生理檢查。在右房推送導(dǎo)管的過(guò)程中，若遇阻力或出現(xiàn)大A波，要警惕右心耳的可能，此時(shí)務(wù)必回撤導(dǎo)管。整個(gè)操作過(guò)程中，動(dòng)作應(yīng)盡可能輕柔緩慢，以免造成心包穿孔。

3.2 消融導(dǎo)管的操作

基于構(gòu)建好的右房、三尖瓣環(huán)電解剖模型，可進(jìn)行下一步操作。如果經(jīng)電生理檢查確定是右側(cè)的心動(dòng)過(guò)速，如房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、右側(cè)旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、右室流出道室早、三尖瓣峽部依賴的房撲等，則撤出一根4極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，并經(jīng)先前的6F普通鞘管送SR0長(zhǎng)導(dǎo)絲，然后置入SR0長(zhǎng)鞘管。SR0長(zhǎng)度約63 cm，可在術(shù)前適當(dāng)比較鞘管到患者劍突下的距離，從而估算長(zhǎng)鞘進(jìn)入心臟的大致長(zhǎng)度。消融導(dǎo)管在長(zhǎng)鞘內(nèi)時(shí)，阻抗為999 Ω以上；只有當(dāng)消融導(dǎo)管頭端出長(zhǎng)鞘并接觸到組織后，阻抗會(huì)降至80～150 Ω，為人體正常阻抗，同時(shí)也可經(jīng)三維系統(tǒng)將消融導(dǎo)管可視化。一般以10極導(dǎo)管為參照，先標(biāo)測(cè)出4極希氏束電圖和CS口；然后，相應(yīng)地標(biāo)出三尖瓣環(huán)的九點(diǎn)和六點(diǎn)，構(gòu)建一個(gè)右房模型；再消融相應(yīng)的慢徑區(qū)域或瓣環(huán)旁路。若為三尖瓣峽部依賴的房撲，則在構(gòu)建好瓣環(huán)后，從三尖瓣環(huán)六點(diǎn)至下腔靜脈口劃一消融線。若為右室流出道室早，則務(wù)必要確定好三尖瓣環(huán)，消融導(dǎo)管在送入流出道時(shí)，如果有壓力消融導(dǎo)管指導(dǎo)，則會(huì)更安全；無(wú)論如何，于左前斜的條件下，消融導(dǎo)管不應(yīng)在希氏束的垂線右方，而應(yīng)在其左方，以確保消融導(dǎo)管貼近間隔。若為左側(cè)旁路，則可直接穿刺右股動(dòng)脈，應(yīng)用短鞘管送消融導(dǎo)管，進(jìn)行相應(yīng)的操作。一般消融導(dǎo)管在左右前斜兩個(gè)角度，可直行跨主動(dòng)脈瓣環(huán)進(jìn)入左室，然后再打彎勾起至二尖瓣環(huán)進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融。

左側(cè)為左前斜位(LAO)45°，右側(cè)為右前斜位(RAO)30°?；疑珵橄趯?dǎo)管構(gòu)建的右房模型，紫色為三尖瓣環(huán)和部分右室流入道，白色點(diǎn)為三尖瓣環(huán)上標(biāo)測(cè)的點(diǎn)，綠色代表希氏束部位，紅色為消融慢徑路時(shí)的靶點(diǎn)，黃色導(dǎo)管為冠狀竇電極。

SVC：上腔靜脈，IVC：下腔靜脈，RAA：右心耳，HIS：希氏束，

CSO：冠狀靜脈竇開(kāi)口

圖1右房、三尖瓣環(huán)、冠狀靜脈竇的EnSiteVeloctiy

電解剖模型

Fig.1TheEnSiteVelocityelectro-anatomicalmodelofrightatrium,tricuspidannulusandcoronarysinus

4 消融結(jié)果

2017年6至9月，我院共嘗試為22例患者實(shí)施零X線綠色消融，其中男女各11例。在上述22例患者中，有2例三尖瓣峽部依賴型房撲，8例右室流出道室早，9例房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，1例B型預(yù)激綜合征，2例A型預(yù)激。在手術(shù)完成情況方面，共21例取得成功;1例左側(cè)旁路的年輕女患者因身材矮小致導(dǎo)管不能到位而失敗，改用X線透視下很快到位?？傮w手術(shù)時(shí)間平均86 min，手術(shù)時(shí)間并沒(méi)有延長(zhǎng)，也無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

5 討論

隨著相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的完善和技術(shù)的成熟，零X線綠色電生理消融逐步變?yōu)榱爽F(xiàn)實(shí)。在近幾年三維指導(dǎo)消融的基礎(chǔ)上，我院今年起開(kāi)始嘗試零X線消融。實(shí)踐證明，零X線下對(duì)室上速，簡(jiǎn)單室早和經(jīng)典房撲、房速等的消融治療是完全可能實(shí)現(xiàn)的。根據(jù)我院上述消融結(jié)果，在右室層面的操作無(wú)一例失??；左側(cè)因逆行操作導(dǎo)管難度更大，而出現(xiàn)一例左側(cè)旁路失敗。北京安貞醫(yī)院的喻榮輝等在很多學(xué)術(shù)會(huì)議上演示了三維建模指導(dǎo)下零X線穿間隔的同時(shí)消融房顫。相信隨著零X線穿間隔技術(shù)的推廣應(yīng)用，零X線消融將全面覆蓋各類心動(dòng)過(guò)速的治療，甚至可以在零X線條件下為兒童、孕婦等特殊人群安裝起搏器。EnSite Velocity由于是依靠接觸阻抗的原理建模，因此它應(yīng)用范圍廣泛，任何導(dǎo)管只要有電信號(hào)，就能建模并進(jìn)行操作，實(shí)現(xiàn)了“所見(jiàn)即所得”，因此廣泛運(yùn)用于各類心律失常的消融和電生理檢查中。

當(dāng)然，任何技術(shù)都有自身的優(yōu)勢(shì)與缺陷。三維指導(dǎo)下的零X線射頻消融技術(shù)因其無(wú)輻射，醫(yī)生和患者皆免于輻射傷害，尤其適用于兒童、孕婦等特殊人群的消融；醫(yī)生也免去了常年穿戴鉛衣所帶來(lái)的頸、肩、腰等部位負(fù)荷過(guò)重的傷害。然而，任何技術(shù)都不可能是完美的，零X線技術(shù)也概莫能外。我們?cè)诳吹皆摷夹g(shù)優(yōu)越性的同時(shí)，要清醒地認(rèn)識(shí)到它并不是萬(wàn)能的，也存在如下缺陷：① 術(shù)前不能顯示血管走行和心臟結(jié)構(gòu)，只有靠導(dǎo)管送至血管和心腔后才可以構(gòu)建三維模型。如股動(dòng)脈或靜脈穿刺失敗或走行異常，則導(dǎo)管不能上送導(dǎo)管；對(duì)于房間隔缺損患者，有可能將冠狀靜脈竇電極送至左房，造成穿孔和心包填塞；對(duì)永存左上腔靜脈患者進(jìn)行操作時(shí)，可能錯(cuò)誤地放置電極。② 不能實(shí)時(shí)顯示心臟跳動(dòng)，也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。北京安貞醫(yī)院建立了零X線導(dǎo)管室，同時(shí)配備有床旁心臟超聲，并且隔壁導(dǎo)管室有數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)機(jī)作為備用，以便及時(shí)檢查和發(fā)現(xiàn)異常情況。若有解剖結(jié)構(gòu)異常，可隨時(shí)應(yīng)用X線來(lái)輔助解決問(wèn)題。為安全起見(jiàn)，零X線技術(shù)的應(yīng)用須配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，限制了其應(yīng)用范圍。筆者認(rèn)為，零X線消融不宜在缺少心臟外科配備和DSA機(jī)等設(shè)施的基層醫(yī)院開(kāi)展。雖然射頻消融技術(shù)非常安全，很少有嚴(yán)重并發(fā)癥，但是不意味著其絕對(duì)安全。從零X線消融結(jié)果來(lái)看，心包填塞、解剖異常病例在各地醫(yī)院都會(huì)遇到，一旦發(fā)生或遇到，如果既無(wú)DSA機(jī)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，又無(wú)外科保障安全，很可能會(huì)使患者的死亡率升高。無(wú)論何種情況下，術(shù)者都不能罔顧患者性命而盲目開(kāi)展新技術(shù)。因此，新技術(shù)盡管優(yōu)勢(shì)明顯，但也不宜盲目推廣。

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