足趾斷趾的顯微外科再植治療觀察

陳偉

（邯鄲市第二醫(yī)院，河北邯鄲 056001）

臨床上足趾斷趾一般為擠壓傷、交通事故及器械切割傷[1]，這與現(xiàn)代的工業(yè)發(fā)展等有關(guān)，因此也在隨著科技進步逐年上升。斷趾發(fā)生時第一時間來院就診，能大大提高成活率，但是，斷趾成活也與多因素有關(guān)。肢體離斷時間過長，會因缺血、缺氧[2]，細胞變性壞死而出現(xiàn)移植失敗。另斷趾平面越高，肌肉就越豐富[3]，對缺氧、缺血耐受就更差。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，斷趾再植更注重提高斷趾移植成活率后的改善關(guān)節(jié)功能。非斷趾再植治療是靠自身修復(fù)能力去修復(fù)創(chuàng)傷面，這種對患者創(chuàng)面受傷程度要求高，且風(fēng)險大。因為血管直徑過于微細，很難自行吻合，即使能自愈，末端的血液循環(huán)及神經(jīng)功能均較差，尤其是小兒斷趾，血管更加微細，隨著生活質(zhì)量的提高，斷趾患者不僅希望能保持肢體完整，更希望減少創(chuàng)傷后遺癥，對醫(yī)學(xué)臨床再植技術(shù)提出了更高的要求。顯微鏡技術(shù)可以在放大10倍的情況下，觀察創(chuàng)面，血管、神經(jīng)可有效吻合，提高末端斷趾的血液供應(yīng)，促進有效愈合。目前，顯微鏡下斷趾再植已經(jīng)應(yīng)用到外科臨床工作中，且效果顯著?，F(xiàn)為分析顯微鏡下斷趾再植的治療效果，特以2014年5月—2017年5月為研究時段，進行該次實驗，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該科室收治的足趾斷趾患者42例，隨機分為實驗組與對照組各21例，兩組共斷趾64例。實驗組男14例，女7例，最大年齡52.3歲，最小年齡7.5歲，平均年齡(30.4±4.6)歲，斷趾 32例，其中趾21例，第二趾6例，第三趾4例，第四趾1例。對照組男15例，女6例，最大年齡50.2歲，最小年齡6.7歲，平均年齡(32.1±5.2)歲，斷趾 32 例，其中趾22例，第二趾5例，第三趾4例，第四趾1例。兩組患者年齡、性別、斷趾數(shù)量、傷情等經(jīng)對比分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次實驗得到倫理委員會批準，實驗中所有患者斷趾病情經(jīng)評估后均可進行手術(shù)治療，患者簽署知情同意書，并同意治療方案。

1.2 方法

（1）對照組的患者在全身麻醉后，扎止血帶，在斷趾末端予2%利多卡因麻醉后進行清創(chuàng)消毒操作、斷端修整、復(fù)原縫合等非斷趾再植治療。（2）實驗組的患者在同樣麻醉后，在顯微鏡下進行斷端清創(chuàng)消毒，注意分離神經(jīng)、血管，并采用無損傷縫合線進行標記，行斷端骨復(fù)位，用克氏針固定骨質(zhì)[4]，吻合血管、修復(fù)神經(jīng)，根據(jù)需要取足背神經(jīng)移植修復(fù)，修復(fù)肌腱、皮膚，松開止血帶觀察血運。對有多趾離斷的先清創(chuàng)消毒后置于冰箱內(nèi)冷藏，溫度設(shè)置為4℃[5]，根據(jù)手術(shù)需要依次取出。術(shù)畢均進行抗凝血、抗痙攣治療，并加強換藥消毒，預(yù)防感染。為提高清創(chuàng)速度，實驗中所有斷趾均安排兩組同時對近端、遠端清創(chuàng)。術(shù)后6周拔除克氏針，然后進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標

對比兩組的成活率；關(guān)節(jié)活動度、皮膚感覺，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理；計量資料采用（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料組間比較用 χ2檢驗，用[n（%）]表示；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）實驗組的成活率為93.75%，對照組的成活率為75.00%,兩組對比分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038 9,P<0.05），詳見表1。

表1 實驗組與對照組再植成活率對比分析

（2）實驗組的關(guān)節(jié)平均活動度為(62.3±3.5)°， 對照組的關(guān)節(jié)平均活動度為(49.3±5.9)°；實驗組的兩點間距辨別覺是(5.9±0.3)mm，對照組的兩點間距辨別覺是(6.8±0.5)mm。這兩組數(shù)據(jù)對比分析后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 實驗組與對照組再植后關(guān)節(jié)活動度和兩點間距辨別覺分析（±s）

表2 實驗組與對照組再植后關(guān)節(jié)活動度和兩點間距辨別覺分析（±s）

組別關(guān)節(jié)活動度(°) 兩點間距辨別覺(m m)實驗組（n=3 2）對照組（n=3 2）t值 P值6 2.3±3.5 4 9.3±5.9 1 0.7 1 9 9＜0.0 5 5.9±0.3 6.8±0.5 8.7 3 1 3＜0.0 5

（3）對照組的患者中3例出現(xiàn)趾端觸痛，8例出現(xiàn)指甲缺損，并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%，實驗組2例指甲缺損，并發(fā)癥發(fā)生率為3.00%。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.506 5，P=0.006 1，P<0.05）。

3 討論

臨床上斷趾很常見，主要集中在成年人，也有兒童看護不當發(fā)生切割、齒輪擠壓斷趾。事故發(fā)生后第一時間來院就診，能大大提高成活率。但是，斷趾成活也與多因素有關(guān)。肢體離斷時間過長，會因缺血、缺氧，細胞變性壞死，而出現(xiàn)移植失敗。另斷趾平面越高，肌肉就越豐富，對缺氧、缺血耐受就更差。斷端修復(fù)即非斷趾再植治療，主要靠自身修復(fù)能力修復(fù)創(chuàng)面，雖然人體自身修復(fù)能力很強，但是在斷趾中，效果欠佳，伴有骨斷離的情況會有神經(jīng)瘤、趾端觸痛、甚至指甲缺損。顯微鏡下視野清晰，可以放大斷面解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)離斷位置不同，決定手術(shù)操作方案。在放大10倍的前提下，能仔細徹底清創(chuàng)，去除失活的組織，包括血管、肌肉、皮膚，對血液循環(huán)不良的肌肉需要徹底切除[6]，否則會降低最終的手術(shù)效果。為提高清創(chuàng)速度，減少缺血缺氧時間，實驗中安排兩組同時對近端、遠端清創(chuàng)[7]。在清創(chuàng)后對斷面進行解剖探查相應(yīng)的動脈、靜脈及神經(jīng)、肌肉、肌腱，并用無損傷縫合線進行標注，與游離創(chuàng)面對應(yīng)的動脈、靜脈及神經(jīng)、肌肉、肌腱進行最高吻合度的縫合。在該次實驗中，對有多趾離斷的先清創(chuàng)消毒后置于冰箱內(nèi)冷藏，溫度設(shè)置為4℃，根據(jù)手術(shù)需要依次取出。因為肌肉伸縮性大，在關(guān)節(jié)斷面縫合中要考慮到關(guān)節(jié)伸展、彎曲，待肌腱縫合后進行血管吻合和神經(jīng)修復(fù)。肌腹的縫合采用褥式縫合，由深到淺，不留死腔，并減少肌肉黏連[8]。血運良好是移植成活的關(guān)鍵，因為末端組織的營養(yǎng)供給來自血液循環(huán)，而神經(jīng)修復(fù)后才能恢復(fù)足趾的感覺功能。在該次實驗過程中，實驗組再植32趾，最終成活30例，對照組32例，最終成活26例。實驗組的再植成活率達到90.47%。而在后期的恢復(fù)當中，實驗組的關(guān)節(jié)平均活動度為(62.3±3.5)°，遠高于對照組的(49.3±5.9)°，且皮膚感覺更加靈敏。在后期的跟蹤中，對照組的患者中3例出現(xiàn)趾端觸痛，8例出現(xiàn)指甲缺損，實驗組2例指甲缺損。對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%，實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.00%，遠低于對照組。

綜上所述，顯微鏡下，足趾斷趾患者行斷趾再植治療，能提高移植成活率和關(guān)節(jié)活動度，效果顯著，值得推廣應(yīng)用。