腦癱尖足內(nèi)翻畸形的功能重建、A型肉毒毒素聯(lián)合治療價(jià)值分析

劉麗麗，王薇

（大慶油田總醫(yī)院兒科，黑龍江大慶 163000）

臨床中痙攣性腦癱患者典型步態(tài)表現(xiàn)為尖足交叉步態(tài)，特別是尖足畸形患者多伴隨足內(nèi)翻，這也是腦癱患者足部異常姿勢(shì)的臨床常見(jiàn)類(lèi)型。針對(duì)此類(lèi)患者通過(guò)實(shí)施跟腱延長(zhǎng)術(shù)以及脛后肌前移術(shù)治療，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者踝背伸及屈曲肌力平衡的調(diào)整作用。并且對(duì)于經(jīng)由痙攣性腦癱術(shù)治療后患者肌張力水平仍然較高的情況，通過(guò)應(yīng)用A型肉毒毒素來(lái)改善其肌張力，進(jìn)而改善患者痙攣狀況，以期實(shí)現(xiàn)矯正尖足內(nèi)翻畸形的治療目的[1]。該次研究以2013年1月—2017年12月為研究時(shí)段，將探討針對(duì)腦癱尖足內(nèi)翻畸形患者在功能重建治療基礎(chǔ)上聯(lián)用A型肉毒毒素治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院治療的腦癱尖足內(nèi)翻畸形患者64例作為此次的研究樣本，以隨機(jī)數(shù)字法分組，并依次分別納入觀(guān)察組、對(duì)照組。觀(guān)察組資料：32例，男性18例，女性 14 例；年齡范圍 4～21 歲，平均年齡（8.3±0.4）歲；雙下肢癱型患者23例，四肢癱型患者6例，偏癱型患者3例。對(duì)照組：共計(jì)32例，男性17例，女性15例；年齡范圍 4～20 歲，平均年齡（8.2±0.6）歲；雙下肢癱型患者25例，四肢癱型患者4例，偏癱型患者3例。兩組觀(guān)察對(duì)象在一般線(xiàn)性資料對(duì)比中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采取功能重建治療，即接受跟腱延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合脛后肌前移術(shù)治療，同時(shí)結(jié)合患者是否并發(fā)髖屈曲內(nèi)收畸形以及膝屈曲攣縮等情況，采取內(nèi)收肌切斷、髂腰肌延長(zhǎng)術(shù)以及胴繩肌延長(zhǎng)術(shù)等治療。兩組患者中行錨釘固定治療者23例，行直接縫合或者鋼絲固定治療者41例?；颊呙労蠹」潭ㄓ谄涿勄凹〉闹裹c(diǎn)處者16例，固定于第三楔骨基底位置處患者42例，采取劈裂式移位治療者6例?；颊呤中g(shù)后均以長(zhǎng)腿石膏進(jìn)行固定，約7周左右。在固定期間患者需要進(jìn)行主動(dòng)的屈伸足趾，同時(shí)逐步開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于可能發(fā)生小腿三頭肌攣縮畸形的患者需要指導(dǎo)其進(jìn)行下蹲訓(xùn)練，并于術(shù)后6個(gè)月回院復(fù)查。觀(guān)察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合采取A型肉毒毒素注射治療，方法如下：手術(shù)后定期檢查其小腿的三頭肌的肌張力恢復(fù)情況，針對(duì)肌張力達(dá)到Ⅱ級(jí)及以上者實(shí)施局部注射A型肉毒毒素治療，依據(jù)患者的臨床檢查具體情況，分別于腓腸肌內(nèi)外側(cè)及比目魚(yú)肌進(jìn)行注射，初始注射劑量3～5 IU/k，之后依據(jù)患者的靶肌大小以及攣縮情況進(jìn)行劑量調(diào)整，待藥物失效之后需要重復(fù)進(jìn)行注射，注意最大注射劑量應(yīng)≤200 IU/人，而最小劑量應(yīng)≥50 IU/人。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療前及治療后3個(gè)月的小腿三頭肌肌張力、踝背伸肌力以及踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度的改善情況；應(yīng)用CSS綜合痙攣量表對(duì)兩組患者治療前后的下肢痙攣情況實(shí)施評(píng)估，0～16分，分值越高表示患者的下肢痙攣情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，實(shí)施t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，實(shí)施χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后CSS下肢痙攣評(píng)分比照

兩組患者治療之前CSS下肢攣縮評(píng)分均較高，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1個(gè)月和3個(gè)月觀(guān)察組患者的CSS下肢攣縮評(píng)分改善效果均較對(duì)照組顯著更優(yōu)，且兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比照

兩組患者治療前小腿三頭肌肌張力、踝背伸肌力、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀(guān)察組患者的小腿三頭肌肌張力、踝背伸肌力、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度改善效果均較對(duì)照組顯著更好，且組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后CSS下肢痙攣評(píng)分比照[（±s），分]

表1 兩組患者治療前后CSS下肢痙攣評(píng)分比照[（±s），分]

組別治療前治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月觀(guān)察組（n=3 2）對(duì)照組（n=3 2）t值 P值1 1.0 3±1.1 2 1 1.0 1±1.0 6 0.5 2 8 0.0 6 2 9.2 4±1.0 3 1 0.5 9±1.1 4 3.2 1 7 0.0 0 1 8.0 2±0.6 2 1 0.3 1±1.2 6 4.3 7 2 0.0 0 0

表2 兩組患者小腿三頭肌肌張力、踝背伸肌力、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度比照（±s）

表2 兩組患者小腿三頭肌肌張力、踝背伸肌力、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度比照（±s）

組別小腿三頭肌肌張力（級(jí)）治療前 治療后踝背伸肌力（級(jí)）治療前 治療后踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度（°）治療前 治療后觀(guān)察組（n=3 2）對(duì)照組（n=3 2）t值 P值3.2 2±0.2 4 3.2 0±0.2 6 0.2 6 1 0.1 0 3 1.0 2±0.0 3 2.2 6±0.1 5 3.6 2 8 0.0 0 1 0.3 4±0.1 3 0.3 3±0.1 4 0.5 2 3 0.0 7 6 4.2 3±0.4 3 3.1 6±0.1 7 4.6 7 2 0.0 0 1 5 5.1 6±1 0.2 4 5 5.0 8±1 1.0 2 0.5 2 6 0.1 0 2 7.0 0±1.4 2 2 1.3 2±6.2 7 3.9 2 5 0.0 0 0

3 討論

腦性癱瘓即新生兒出生前至出生后1個(gè)月期間，出現(xiàn)的非進(jìn)行性腦損傷所引起的綜合征，臨床癥狀集中表現(xiàn)為姿勢(shì)異常以及中樞性運(yùn)動(dòng)障礙等。臨床中分型包括痙攣型、手足徐動(dòng)型、混合型、共濟(jì)失調(diào)型和強(qiáng)直型。其中痙攣型腦癱占比約為60%，因而痙攣型腦癱患者的治療廣受臨床關(guān)注。痙攣型腦癱患者其典型步態(tài)表現(xiàn)為足尖交叉步態(tài)，特別是尖足畸形患者，常伴隨著內(nèi)翻癥也是腦癱患者異常姿態(tài)的多見(jiàn)類(lèi)型。對(duì)于交叉步探通過(guò)采取內(nèi)收肌切斷術(shù)進(jìn)行治療，可取得滿(mǎn)意效果，然而針對(duì)尖足內(nèi)翻畸形患者其臨床療效仍有待進(jìn)一步提升。

在臨床治療中，諸多患者曾經(jīng)接受過(guò)跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療，然而手術(shù)后6個(gè)月許多患者出現(xiàn)了尖足畸形復(fù)發(fā)情況。在進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者的下肢具有痙攣情況，同時(shí)伴隨髂腰肌以及腘繩肌的攣縮情況，由于患者的肌肉攣縮并未完全解除致使尖足畸形復(fù)發(fā)。除此之外，也有部分患者在接受單純跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療后，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形。分析原因在于患者接受跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療后，由于身體的重心發(fā)生轉(zhuǎn)移所引起。因而主張此類(lèi)患者治療中，需要首先對(duì)髂腰肌以及腘繩肌的攣縮進(jìn)行矯正，同時(shí)對(duì)髂腰肌以及腘繩肌進(jìn)行延長(zhǎng)之后，再接受跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療。該次研究中，部分患者在進(jìn)行矯正足部畸形的基礎(chǔ)上，采取髂腰肌以及腘繩肌延長(zhǎng)治療，以確保患者跟腱延長(zhǎng)術(shù)能夠取得滿(mǎn)意效果。在采取跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療中具體方式選擇需要結(jié)合病人具體情況而定。如若患者為單純性的跟腱輕度攣縮，且之前未接受過(guò)跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療，可應(yīng)用近皮延長(zhǎng)方式治療，該術(shù)式可促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)且創(chuàng)傷性較小。如果患者需要接受脛后肌前移手術(shù)治療，且患者跟腱攣縮情況比較嚴(yán)重，則建議采取跟腱縱向劈裂Z延長(zhǎng)術(shù)治療。

腦癱尖足畸形分析原因，主要是患者小腿的三頭肌由于長(zhǎng)期攣縮，致使跟腱攣縮所引起。然而患者踝背伸肌肉無(wú)力也是導(dǎo)致尖足畸形的重要因素，特別是患者脛前肌肌力水平下降是重要影響因素。該次研究中，兩組患者在手術(shù)前對(duì)其查脛前肌力進(jìn)行檢查均處于0～2級(jí)之間，且患者踝背伸無(wú)力情況明顯，在該情況下如若單純采取跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療，患者容易產(chǎn)生跟腱的再次攣縮。主要是由于患者踝背伸功能較弱以及踝關(guān)節(jié)的屈伸肌力不平衡所導(dǎo)致的，因而在治療中重建患者踝背伸動(dòng)力是預(yù)防尖足畸形復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在。

A型肉毒毒素屬于神經(jīng)性毒素，通過(guò)注射可作用于患者周?chē)窠?jīng)末梢，可對(duì)突觸前膜的乙酰膽堿釋放產(chǎn)生抑制性作用，可促進(jìn)肌肉松弛性麻痹，進(jìn)而達(dá)到緩解痙攣的效果。近年來(lái)A型肉毒毒素在臨床中應(yīng)用比較廣泛，有報(bào)道中指出[2]，通過(guò)型A型肉毒毒素注射治療，對(duì)于腦癱馬蹄型內(nèi)翻患者的動(dòng)力性畸形具有良好效果。另有報(bào)道指出[3]，腦癱尖足內(nèi)翻畸形患者手術(shù)后配合物理治療及支具治療，是必要的。如若情況允許通過(guò)A型肉毒毒素作為輔助治療手段，有利于緩解患者的肢體痙攣。該次研究中，觀(guān)察組患者在手術(shù)治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者手術(shù)后肌張力恢復(fù)情況來(lái)確定A型肉毒毒素注射的劑量及方案。患者于手術(shù)后兩個(gè)月回院復(fù)查，拆除石膏時(shí)對(duì)其小腿三頭肌肌張力進(jìn)行檢查，結(jié)合患者肌張力水平擬定A型肉毒毒素的注射劑量。并于術(shù)后6個(gè)月再次隨訪(fǎng)，結(jié)合患者肌張力變化情況進(jìn)行重復(fù)注射治療，通過(guò)配合A型肉毒毒素治療，觀(guān)察組患者的踝背伸運(yùn)動(dòng)功能顯著改善，且步態(tài)改善效果較對(duì)照組明顯更優(yōu)。除此之外，觀(guān)察組患者治療后CSS下肢攣縮評(píng)分改善效果較對(duì)照組明顯更好。進(jìn)一步提示，對(duì)于腦癱尖足內(nèi)翻畸形患者，在功能重建治療基礎(chǔ)上配合A型肉毒毒素治療，有助于改善患者的足部畸形，能夠顯著改善患者肌張力以及踝背伸肌力，該聯(lián)合治療方案在腦癱尖足內(nèi)翻畸形患者治療中具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，針對(duì)腦癱尖足內(nèi)翻畸形患者，以功能重建配合A型肉毒毒素治療，有助于緩解患者肌張力并改善其踝背伸肌力，有助于提高腦癱患者足部畸形的改善效果，該聯(lián)合治療方案值得臨床應(yīng)用并推廣。