急性腎損傷患者臨床及病理分析

李起奉 侯吉光 劉樹(shù)軍 孫 潔 孫廣東

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

急性腎損傷(AKI)是一種頻發(fā)、高危性疾病，其誘發(fā)因素較多，且?guī)缀鯖](méi)有預(yù)防和阻止AKI病情進(jìn)展的有效方案〔1〕。對(duì)于老年AKI患者的組織病理學(xué)改變研究較為罕見(jiàn)〔2〕，本文擬分析老年AKI的臨床及病理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 選擇2005年11月至2016年10月入住吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科行腎穿刺活檢且診斷為AKI的患者251例，其中男143例，女108例，分為老年組64例和非老年組187例。老年組男39例，女25例，年齡60～84〔平均(67.92±6.29)〕歲，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例，糖尿病18例，收縮壓(142.47±21.54)mmHg，舒張壓(84.70±10.92)mmHg；非老年組男104例，女83例，年齡11～59〔平均(39.39±13.50)〕歲，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例，糖尿病18例，收縮壓(138.67±23.89)mmHg，舒張壓(87.83±15.83)mmHg。根據(jù)AKI國(guó)際診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將AKI分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)。老年組AKI 1級(jí)18例，2級(jí)12例，3級(jí)34例；非老年組AKI 1級(jí)74例，2級(jí)30例，3級(jí)83例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 收集患者年齡、性別、既往病史、血壓、腎穿時(shí)血清肌酐、血紅蛋白、蛋白尿、血尿、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。

1.3AKI診斷標(biāo)準(zhǔn) 血肌酐迅速升高，48 h內(nèi)升高≥26.5 μmol/L或在7 d內(nèi)血肌酐增加到基線值的1.5倍以上和(或)尿量每24 h≤12 ml/kg。AKI的分級(jí)按照KDIGO標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，1級(jí)：血肌酐增加到基線值的1.5～1.9倍或增高量≥26.5 μmol/L；2級(jí)：血肌酐增加到基線值的2.0～2.9倍；3級(jí)：血肌酐增加到基線值的3倍以上或354 μmol/L以上或開(kāi)始腎臟替代治療(RRT)。血肌酐基線由患者所在醫(yī)院的血肌酐最小值定義。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎后性AKI；慢性腎臟病史；先天性泌尿系畸形；多器官功能障礙綜合征(MODS)；大手術(shù)后；重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治患者。

1.4腎臟組織活檢及AKI病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 在彩超引導(dǎo)下使用全自動(dòng)活檢槍穿刺，穿出腎組織含10個(gè)腎小球以上，分別做光鏡染色(HE、PAS、PASM、Masson等)、免疫熒光染色(IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q、Fib、κ/λ輕鏈等)及電鏡(必要情況下)檢查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1老年與非老年AKI患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料分析 老年與非老年組腎穿時(shí)血清肌酐〔(393.28±252.27)vs(388.00±280.08)μmol/L〕、血紅蛋白〔(102.52±28.25)vs(107.37±29.89)g/L〕、蛋白尿〔56例(87.5%)vs 165例(88.2%)〕、血尿〔48例(75.0%)vs 137例(73.3%)〕、RRT〔23例(35.9%)vs 62例(33.2%)〕、在院死亡率〔3例(4.7%)vs 0例(0.0%)〕、住院時(shí)間〔(23.91±12.48)vs(22.86±13.01)d〕差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年1級(jí)組收縮壓和腎穿時(shí)血清肌酐水平明顯高于非老年1級(jí)組；2級(jí)組應(yīng)用RRT的比例明顯高于非老年2級(jí)組；3級(jí)組糖尿病和在院死亡率明顯高于非老年3級(jí)組，而收縮壓明顯低于非老年3級(jí)組(均P<0.05)。老年組內(nèi)比較，1級(jí)組腎穿時(shí)血清肌酐水平明顯低于2級(jí)組，血紅蛋白明顯高于2級(jí)組；1級(jí)組腎穿時(shí)血清肌酐、RRT及住院天數(shù)明顯低于3級(jí)組，血紅蛋白明顯高于3級(jí)組；2級(jí)組腎穿時(shí)血清肌酐明顯低于3級(jí)組(均P<0.05)。非老年組內(nèi)比較，1級(jí)組腎穿時(shí)血清肌酐明顯低于2級(jí)組；收縮壓、腎穿時(shí)血清肌酐、高血壓、血尿、RRT、住院時(shí)間明顯低于3級(jí)組，血紅蛋白明顯高于3級(jí)組；2級(jí)組高血壓、收縮壓、舒張壓、腎穿時(shí)血清肌酐、RRT明顯低于3級(jí)組，血紅蛋白明顯高于3級(jí)組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 AKI患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料特點(diǎn)

與非老年1級(jí)組比較：1)P<0.05；與非老年2級(jí)組比較：2)P<0.05；與非老年3級(jí)組比較：3)P<0.05；組內(nèi)與1級(jí)比較：4)P<0.05；組內(nèi)與2級(jí)組比較：5)P<0.05

2.2老年與非老年AKI患者腎臟病理類型分析 總體上，兩組以新月體性腎小球腎炎(CrGN)最為多見(jiàn)，老年組發(fā)生率為21.88%(14/64)，老年1級(jí)組以微小病變(MCD)最為多見(jiàn)，2級(jí)組以膜性腎病(MN)、局灶性階段性腎小球硬化(FSGS)和間質(zhì)性腎炎(IN)較為多見(jiàn)，3級(jí)組以CrGN最為多見(jiàn)；非老年組CrGN發(fā)病率為16.04%(30/187)，1級(jí)組MCD和FSGS最為多見(jiàn)，2級(jí)組以系膜增生性腎小球腎炎(MPGN)最為多見(jiàn)，3級(jí)組以CrGN最為多見(jiàn)。見(jiàn)表2。

表2 AKI患者病理資料特點(diǎn)〔n(%)〕

3 討 論

有研究顯示,老年AKI患者的發(fā)病率與亞洲范圍內(nèi)的研究結(jié)果并不相同〔3〕。原因：(1)可能是由于本研究?jī)H選取了接受腎活檢的患者，沒(méi)有ICU患者，且排除了魚(yú)膽中毒、橫紋肌溶解及出血熱綜合征(HERS)等患者。(2)可能與AKI診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕及地域差別有關(guān)。

本研究中無(wú)論是老年患者還是非老年患者，AKI 1級(jí)和3級(jí)都比2級(jí)更常見(jiàn)，且隨著分級(jí)的增高血清肌酐水平顯著升高，接近35%的患者需要RRT，這與有關(guān)報(bào)道〔4〕相比明顯偏低。而血紅蛋白隨著腎功能的惡化而逐漸減少，提示AKI的嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。本研究結(jié)果可能與老年人心腎功能退化，基礎(chǔ)疾病發(fā)生率較高，機(jī)體恢復(fù)能力較差有關(guān)。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)老年AKI患者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意基礎(chǔ)疾病的防治，適時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢，明確病理分型，以便及時(shí)制定治療方案。本研究結(jié)果表明，隨著AKI等級(jí)升高，患者無(wú)論在生化指標(biāo)還是預(yù)后上，均表現(xiàn)出明顯惡化趨勢(shì)，因此腎臟的結(jié)構(gòu)及功能損害可以反映AKI的嚴(yán)重程度，且AKI的等級(jí)越高，死亡等不良結(jié)果出現(xiàn)的可能性越大〔5〕。

腎穿刺活檢的病理結(jié)果表明，AKI的輕重及發(fā)展快慢與病理類型密切相關(guān)。本研究結(jié)果與較早的研究〔6,7〕有所不同，可能與選取的樣本及腎穿刺活檢納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。本研究提示，腎穿刺活檢病理作為腎臟病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)早期診斷并提高老年AKI患者腎臟的存活率和減少慢性腎臟病的發(fā)病率具有至關(guān)重要的意義，但本次研究中所選取的樣本量仍然較小，且具有地域局限性。

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3Mehta RL,Cerdá J,Burdmann EA,etal.International society of nephrology′s oby25 initiative for acute kidney injury (zero preventable deaths by 2025):a human rights case for nephrology〔J〕.Lancet,2015;385(9987):2616-43.

4Yang L,Xing G,Wang L,etal.Acute kidney injury in China:a cross-sectional survey〔J〕.Lancet,2015;386(10002):1465-71.

5Singbartl K,Kellum JA.AKI in the ICU:definition,epidemiology,risk stratification,and outcomes〔J〕.Kidney Int,2012;81(9):819-25.

6Zhang L,Wang M,Wang H.Acute renal failure in chronic kidney disease--clinical and pathological analysis of 104 cases〔J〕.Clin Nephrol,2005;63(5):346-50.

7王雁德，劉樹(shù)軍，劉淑香.急性腎損傷患者腎穿刺活檢臨床病理特點(diǎn)〔J〕.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014;18(4):645-7.