院外心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇時(shí)間對(duì)其生存率的影響

杜 昌 余劍波

(北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科,北京 100044)

心搏驟停是指心臟射血功能突然停止，引起心音與動(dòng)脈搏動(dòng)均停止，如患者心臟功能未在4～6 min內(nèi)得到復(fù)蘇，將導(dǎo)致患者全身嚴(yán)重血氧，從而對(duì)患者部分重要器官組織及腦部造成不可逆的損傷，醫(yī)學(xué)上亦稱為猝死〔1〕。經(jīng)過流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)70%以上的心臟驟停發(fā)生于入院前，目前由于人們生活方式改變和生活壓力增大，院外心搏驟停(OHCA)發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人們，因此院前及時(shí)救治顯得尤為重要〔2〕。心肺復(fù)蘇(CPR)是一種簡(jiǎn)單、重要、有效的現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)，發(fā)生OHCA后CPR是首選的現(xiàn)場(chǎng)施救方法且應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行，待患者恢復(fù)自主循環(huán)后再送醫(yī)院治療〔3〕。此外CPR時(shí)間長(zhǎng)短將影響患者救治效果，從而間接影響患者生存率〔4〕。本文旨在探討CPR時(shí)間對(duì)患者生存率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取北京大學(xué)人民醫(yī)院ICU病房2013年1月至2016年1月間收治的OHCA患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合心搏驟停臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，發(fā)生OHCA均具有現(xiàn)場(chǎng)目擊證人。②急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后經(jīng)過初步判斷，可立即進(jìn)行CPR救治。③患者進(jìn)行CPR可以持續(xù)到醫(yī)院急救。④可以初步判斷患者發(fā)生心臟驟停原因或患者病史等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因相關(guān)疾病不能進(jìn)行CPR者。②急救人員到達(dá)時(shí)已經(jīng)死亡者。③發(fā)生短暫OHCA后自行清醒者，或同時(shí)患有急性肺水腫、心、肝、腎等功能障礙者。④非心源性疾病(大量失血、感染性休克等)導(dǎo)致OHCA者。⑤家屬不配合、疾病資料不全或心搏驟停原因診斷不明確者。其中男56例，女26例，年齡28～85歲，平均(56.63±6.74)歲；發(fā)生心搏驟停至CPR時(shí)間5～40 min，平均(19.67±4.89)min；患者經(jīng)過心電圖檢查：室顫76例(92.68%)、心室停搏6例(7.32%)。

1.2研究方法

1.2.1CPR方法 基礎(chǔ)生命支持：首先評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)安全，檢查患者是否有呼吸。如果患者無反應(yīng)無呼吸，急救者應(yīng)啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)體系撥打120電話同時(shí)實(shí)施CPR，根據(jù)情況需要進(jìn)行除顫；但在救助窒息性心臟驟停患者時(shí)，急救者應(yīng)立刻進(jìn)行CPR，周期為5個(gè)但操作時(shí)間只有2 min。在對(duì)患者實(shí)施CPR的同時(shí)，還需要對(duì)患者進(jìn)行脈搏檢查，時(shí)間不能超過10 s，如果10 s后無脈搏則應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓，成人按壓頻率至少100次/min，下壓深度至少5 cm，之后按照按壓和通氣比例30∶2進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。對(duì)有急救條件且需要除顫、意識(shí)喪失的患者，應(yīng)在3～5 min內(nèi)立即實(shí)施CPR及除顫。

高級(jí)生命支持：在基礎(chǔ)措施實(shí)施后，為了保證患者的心律，應(yīng)用藥物和器械構(gòu)建有效的通氣和循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)利用直流電進(jìn)行非同步除顫，之后治療患者原發(fā)疾病并建立有效的靜脈通道。氣道控制：如有需要可以給予患者球囊面罩以保證通氣，延長(zhǎng)患者救治時(shí)機(jī)，應(yīng)盡早作氣管內(nèi)插管，建立人工氣道和呼吸支持。呼吸器為最簡(jiǎn)單的人工通氣方式，徒手?jǐn)D壓橡皮囊，采用10～15 L/min的輸氧頻率、適當(dāng)?shù)纳疃群蜁r(shí)間，可使患者保持60%～80%的吸入氧濃度。而后給予患者相應(yīng)的復(fù)蘇藥物支持，如利多卡因、阿托品、腎上腺素、安定、納洛酮等。在患者入院后采用電擊除顫是終止心室顫動(dòng)最有效的方法。

1.2.2CPR有效和終止標(biāo)準(zhǔn)〔6，7〕現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)該持續(xù)CPR直至獲得自動(dòng)除顫器可以對(duì)患者進(jìn)行除顫或患者進(jìn)入醫(yī)院治療或患者開始有自主呼吸時(shí)，否則不應(yīng)該隨意停止CPR。

CPR有效指標(biāo)：①頸動(dòng)脈搏動(dòng)。對(duì)患者做胸外按壓，若中止按壓搏動(dòng)停止，說明患者心搏未恢復(fù)，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓；若停止按壓后搏動(dòng)仍然存在，說明患者心搏已恢復(fù)。②其他。復(fù)蘇有效時(shí)，患者面色變?yōu)榧t潤(rùn)，有自主呼吸能力，同時(shí)瞳孔大小恢復(fù)正常，眼球可以活動(dòng)并對(duì)光的刺激有反應(yīng)，四肢甚至?xí)a(chǎn)生抽動(dòng)等；復(fù)蘇無效時(shí)患者面色變?yōu)榛野住?/p>

終止搶救的標(biāo)準(zhǔn)：①患者循環(huán)和呼吸均恢復(fù)正常;②CPR常溫下持續(xù)時(shí)間>40 min；③有EMS人員接手復(fù)蘇搶救或其他人員接替搶救；④無心搏和自主呼吸EMS人員到場(chǎng)確定患者已死亡。

1.2.3CPR時(shí)間 根據(jù)OHCA患者的CPR持續(xù)時(shí)間分為≤10 min(40例)、11～20 min(11例)、21～30 min(13例)、31～40 min(10例)、>40 min(8例)。

1.3研究指標(biāo) 根據(jù)心電圖觀察患者室顫/無脈性室速(VF/VT)、無脈性電活動(dòng)(PEA)、心室停搏情況；觀察患者CPR成功情況；對(duì)于CPR成功患者觀察其心功能指標(biāo)，包括舒張?jiān)缙诔溆逅俣?E峰)、舒張晚期充盈峰速度(A峰)、E/A值、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；分析CPR時(shí)間對(duì)生存率的影響。生存率=復(fù)蘇成功例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)(Cochran Armitage)；CPR時(shí)間對(duì)生存率的影響分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1不同CPR時(shí)間患者生存率、復(fù)蘇及心功能情況比較 CPR時(shí)間≤10 min、11～20 min、21～30 min、31～40 min、>40 min的生存率分別為90.0%、72.7%、53.8%、30.0%、12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

復(fù)蘇及心功能各指標(biāo)，5個(gè)CPR時(shí)間組間整體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與≤10 min組比較，其余4組VF/VT、PEA、心室停搏差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，E峰、E/A、LVEF亦隨著CPR時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低，與≤10 min組兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同CPR時(shí)間患者復(fù)蘇情況及心功能情況比較

與≤10 min組比較:1)P<0.05

2.2復(fù)蘇及心功能情況隨CPR時(shí)間變化的趨勢(shì) 對(duì)表1中復(fù)蘇及心功能資料做CPR時(shí)間變化趨勢(shì)分析。為簡(jiǎn)便起見，將心功能的3個(gè)指標(biāo)E峰、E/A、LVEF分別按各指標(biāo)5個(gè)組的總均值進(jìn)行分類資料轉(zhuǎn)換(>為1，<為0)，而后統(tǒng)一行Cochran Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著 CPR時(shí)間延長(zhǎng)，除心室停搏指標(biāo)外，均呈逐漸降低或逐漸增大的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3CPR時(shí)間與生存率Logistic回歸分析 變量賦值見表2。經(jīng)過Logistic回歸分析年齡、PEA、心室停搏、CPR時(shí)間等是影響患者治療后生存狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中年齡越大、PEA、心室停搏、CPR時(shí)間越長(zhǎng)，生存率越低(P<0.05)。此外，女性發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)為男性的1.60倍，回歸分析雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但P值仍較小(P=0.128)。見表3。

表2 變量賦值

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

臨床長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，心搏驟停5 min內(nèi)施行CPR是救治患者的黃金時(shí)間〔8，9〕。對(duì)于OHCA患者，存活并且順利出院的機(jī)會(huì)幾乎完全取決于實(shí)地中自主循環(huán)的成功恢復(fù)〔10〕。轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院同時(shí)實(shí)施持續(xù)的CPR與患者不良的預(yù)后息息相關(guān)，但在臨床實(shí)踐中此做法的效果并不佳，因此，有研究推薦在20 min的高級(jí)生命支持之后撤銷復(fù)蘇的努力〔11，12〕。然而，某些特殊的OHCA患者可以在延長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)蘇努力下蘇醒，此種OHCA人群包括有可電擊復(fù)律的患者，經(jīng)歷間歇性自主循環(huán)的患者或被EMS人員目擊心臟驟停的患者〔13〕。盡管一些EMS人員推薦當(dāng)目擊心臟驟?；颊吆?，給予持續(xù)的CPR直到醫(yī)院，但是CPR最佳的持續(xù)時(shí)間一直沒有在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中得出結(jié)論〔14〕。

本文結(jié)果顯示隨著 CPR時(shí)間延長(zhǎng)生存率逐漸降低，表明在實(shí)施CPR 10 min以內(nèi)恢復(fù)自主循環(huán)功能患者生存可能性很高，但是實(shí)施CPR 40 min以上仍然無自主循環(huán)功能者就應(yīng)該結(jié)束CPR，同時(shí)說明CPR時(shí)間越長(zhǎng)OHCA患者生存機(jī)會(huì)越小，這與Kashiura等〔15〕的報(bào)道相似。本研究結(jié)果還說明隨著復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)，患者心功能逐漸衰竭，死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。經(jīng)過Logistic回歸分析年齡越大、PEA、心室停搏、CPR時(shí)間越長(zhǎng)，OHCA患者死亡風(fēng)險(xiǎn)就越大。分析其可能原因?yàn)槟挲g越大的患者身體功能不如年輕的患者，同時(shí)年老者多伴有心腦血管疾病，這些疾病的存在也將影響CPR的效果。心室停搏是指房室交接區(qū)及心室內(nèi)異位起搏點(diǎn)均受到抑制時(shí)發(fā)生的現(xiàn)象，處于心室停搏的患者其心房正常收縮，而兩心室的機(jī)械性收縮則處于異常狀態(tài)。短暫性的心室停搏可引起心悸，若持續(xù)時(shí)間稍長(zhǎng)則可誘發(fā)暈厥或心絞痛，更長(zhǎng)時(shí)則可導(dǎo)致阿-斯綜合征或猝死。PEA是指有組織心電活動(dòng)存在但無有效機(jī)械活動(dòng)的現(xiàn)象。CPR可以改善心室停搏、PEA等指標(biāo)，如果經(jīng)過CPR這些指標(biāo)仍然無改善，說明CPR對(duì)患者已無明顯的效果，這與嚴(yán)浩等〔16〕大樣本研究結(jié)果相同。綜上所述，發(fā)生OHCA 5 min之內(nèi)進(jìn)行CPR并且患者在10 min之內(nèi)恢復(fù)自主循環(huán)功能者，患者生存機(jī)會(huì)較大，隨著CPR時(shí)間延長(zhǎng)，患者心功能逐漸衰竭，生存機(jī)會(huì)越來越小。

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