腹腔鏡脾切除和脾動脈栓塞術(shù)治療老年脾功能亢進的臨床效果

許國梁

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院普外科，安徽 安慶 246003)

脾功能亢進為臨床中常見的一組綜合征，臨床表現(xiàn)主要以脾大、全血細胞減少、骨髓造血功能異常為主〔1〕。臨床中將脾功能亢進分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種，對于脾功能亢進，單純進行藥物治療，效果欠佳，而采用脾切除術(shù)，雖然治療效果顯著，但同時伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染、出血、胃及小腸壞疽等，當(dāng)失血過多及腹水形成，可造成低蛋白血癥，增加術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險及病死率〔2〕。近年來，隨著血管介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸將血管介入治療應(yīng)用于脾功能亢進治療〔3〕。研究報道采用非選擇性脾動脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進，取得較好的治療效果，但是術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，進而限制其在臨床中推廣運用〔4〕。近來有學(xué)者提出部分脾動脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥，且對脾功能有一定保護功能。本研究旨在對比腹腔鏡脾切除和脾動脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進的治療效果及安全性。

1 材料與方法

1.1臨床資料 本次研究經(jīng)過醫(yī)院道德倫理委員會審批，患者及家屬知情同意。選取2014年1月至2015年1月期間50例在安慶醫(yī)院治療的老年脾功能亢進患者，依據(jù)手術(shù)方式分為對照組和觀察組，對照組行腹腔鏡脾切除術(shù)治療，觀察組行脾動脈栓塞術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查示門靜脈增粗，伴有門脈高壓；(2)經(jīng)影像血檢查脾臟腫大；(3)患者伴有脾功能亢進〔5〕〔即白細胞計數(shù)(WBC)<2.0×109/L，血小板計數(shù)(PLT)<40×109/L，紅細胞計數(shù)<3.0×1012/L〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者；(2)伴有嚴(yán)重凝血功能障礙；(3)伴有大量腹水或肝性腦?。?4)不能進行隨訪者。兩組性別、年齡、脾功能分級及合并疾病等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2方法

1.2.1對照組 采取腹腔鏡脾切除術(shù)治療?；颊呷∮覀?cè)斜臥位，麻醉后常規(guī)消毒鋪單；在臍下作弧形切口，置入直徑為10 mm Trocar，建立氣腹壓力約13 mmHg，在腔鏡直視引導(dǎo)下于左、右腋前線與肋緣下2 cm交界處置入直徑5 mm Trocar作為輔操作孔，最后在左、右輔操作孔與臍連線中點外側(cè)約1 cm處分別置入直徑為5 mm Trocar和12 mm Trocar，其中12 mm Trocar作為主操作孔。置入腹腔鏡操作器械，先探查腹腔，切斷胃腸韌帶，游離脾動脈并結(jié)扎；再由脾下極開始用超聲刀依次離斷脾結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶及脾腎韌帶，離斷過程中，注意結(jié)扎直徑2 mm以上血管，余采用超聲刀止血；最后將脾臟向上、內(nèi)、下各方向抬起，充分游離脾臟；脾蒂采用圈套器進行結(jié)扎，遠端血管采用血管切割閉合器(由美國強生公司提供)切斷并關(guān)閉；當(dāng)患者脾膈韌帶難離斷時，可先處理脾蒂再處理脾膈韌帶。切除的脾臟裝袋后，將臍部戳孔擴大至3～4 cm，取出脾臟，脾窩放置引流管。

1.2.2觀察組 采用動脈栓塞術(shù)治療?；颊咴谑中g(shù)當(dāng)日右側(cè)腹股溝區(qū)域備皮、清洗，患者完成術(shù)前準(zhǔn)備后，平躺于DSA床上；雙側(cè)腹股溝常規(guī)消毒鋪單；于右側(cè)腹股溝韌帶中點下側(cè)約1 cm探尋股動脈作為穿刺點，局部浸潤麻醉后采用Seldinger法穿刺，依次穿入導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲及導(dǎo)管；將導(dǎo)管前端送至脾動脈開口處，注入造影劑可現(xiàn)實脾臟染色區(qū)域增大，遂進行脾動脈栓塞術(shù)；將導(dǎo)管進一步探入脾動脈，經(jīng)導(dǎo)管向脾臟動脈血管內(nèi)注入16萬U慶大霉素，在透視監(jiān)視下將適量明膠顆粒與造影劑混合劑緩慢注入脾動脈，在注射過程中間斷對栓塞程度進行評估，當(dāng)栓塞程度達到40%左右時停止注入明膠。術(shù)后予以抗感染、護肝及止痛等對癥治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀察患者圍術(shù)期情況 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間及術(shù)后住院時間。

1.3.2血常規(guī)主要指標(biāo)及自然殺傷(NK)細胞活性檢測 分別于術(shù)前及術(shù)后4 w，采用BC-3000血細胞分析儀及配套試劑(由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供)檢測患者血常規(guī)主要指標(biāo)及NK細胞活性。血常規(guī)指標(biāo)包括：血紅蛋白(Hb)、WBC、PLT。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生情況 對兩組患者隨訪1年，觀察兩組患者發(fā)熱、腹痛、漿膜腔積液、門靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS14.6軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期情況比較 觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯低于對照組，術(shù)后下床活動時間及住院時間均顯著短于對照組(均P<0.000 1)。見表2。

2.2兩組手術(shù)前后血常規(guī)主要指標(biāo)及NK細胞活性變化 兩組術(shù)前Hb、WBC、PLT及NK細胞活性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組Hb、WBC、PLT水平較治療前明顯升高，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；對照組術(shù)后NK細胞活性明顯下降(P<0.05)，觀察組手術(shù)前后NK細胞活性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。觀察組術(shù)后出現(xiàn)高熱1例，24例低熱，平均持續(xù)時間(9.57±1.32)d，對照組術(shù)后出現(xiàn)高熱1例，5例低熱，平均持續(xù)時間(8.57±2.32)d，觀察組術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險明顯高于對照組(P<0.05)；對照組腹痛發(fā)生率明顯低于觀察組(P<0.05)；觀察組術(shù)后出現(xiàn)脾膿腫2例，此并發(fā)癥為栓塞術(shù)特有；觀察組術(shù)后發(fā)生腹腔積液3例，胸腔積液4例，而對照組術(shù)后發(fā)生腹腔積液3例，胸腔積液2例，兩組漿膜腔積液發(fā)生風(fēng)險比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組門靜脈栓塞發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較

表3 兩組手術(shù)前后血常規(guī)主要指標(biāo)及NK細胞活性比較

與同期對照組比較：1)P<0.05；與術(shù)前比較：2)P<0.05

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%),n=25〕

3 討 論

脾功能亢進并不是一個獨立性疾病，主要以脾臟腫大為主，將大量循環(huán)血液存儲于脾內(nèi)，降低有效循環(huán)血量，但機體為了保證有效循環(huán)血容量，細胞外液可進入血液循環(huán)中，進而稀釋血液，另外腫大的脾臟還可破壞血細胞，抑制血細胞成熟，進而使血細胞減少，出現(xiàn)骨髓增生現(xiàn)象〔6,7〕。在我國，主要以病毒性肝炎引起肝硬化，致門脈高壓形成，導(dǎo)致脾功能亢進。

臨床中對于脾功能亢進的治療，以往多采用全脾切除術(shù)，可明顯緩解因脾功能亢進導(dǎo)致的全血細胞減少，但是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高，如爆發(fā)性感染、出血等〔8〕。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其對機體創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快〔9〕，目前已廣泛應(yīng)用于普外科，在部分手術(shù)中，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)，已被認為是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式〔10〕。雖然腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)大大降低了術(shù)后出血及感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，但是對于伴有肝臟衰竭、嚴(yán)重腹水等疾病的老年脾功能亢進患者，往往不能耐受脾切除術(shù)〔11,12〕。因此，對于老年患者的脾功能亢進治療一直成為一個難題。脾動脈栓塞術(shù)為一種血管介入治療，在最初采用全脾栓塞，但是因梗死面積過大，不僅影響機體免疫功能，同時增加脾膿腫及感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險〔13,14〕，而被改進的脾動脈栓塞術(shù)，可通過建立側(cè)支循環(huán)而影響遠期治療效果〔15〕。本研究結(jié)果顯示，脾動脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進，其治療時間短，術(shù)中出血少，對老年患者機體的影響較小，對患者術(shù)后機體恢復(fù)正常生理功能具有一定促進作用。

脾切除術(shù)及脾動脈栓塞術(shù)對糾正脾功能亢進均具有一定治療效果，脾切除術(shù)的近期及遠期效果均可，但是術(shù)后易出現(xiàn)感染，導(dǎo)致患者死亡〔16〕；而脾動脈栓塞術(shù)作為一種“保脾”術(shù)，其在一定程度可保留脾臟的部分功能，保留脾臟的免疫功能〔17〕。本研究結(jié)果顯示，脾動脈栓塞術(shù)可較好地保護患者的免疫功能，進而降低術(shù)后因感染發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果還顯示，栓塞術(shù)可造成部分脾臟壞死，而釋放炎性介質(zhì)，導(dǎo)致機體發(fā)熱，且可因栓塞而出現(xiàn)疼痛，術(shù)后僅需對癥處理即可。

綜上所述，腹腔鏡脾切除和脾動脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進，均有較好的治療效果，二者具有獨特優(yōu)勢，筆者認為，對于能耐受外科手術(shù)、機體功能尚可患者，可選用脾切除術(shù)，而對于老年患者，因其心、肝、腎等功能出現(xiàn)生理性下降，凝血功能及免疫功能欠佳，選用手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、術(shù)中出血量少的脾動脈栓塞術(shù)更佳。

1李 智.脾功能亢進〔J〕.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2015；(24)：50.

2Tsutsumi N，Tomikawa M，Akahoshi T，etal.Pancreatic fistula after laparoscopic splenectomy in patients with hypersplenism due to liver cirrhosis：effect of fibrin glue and polyglycolic acid felt on prophylaxis of postoperative complications〔J〕.Am J Surg，2016；212(5)：882-8.

3王承思，孫成建，王彥華，等.可解脫球囊治療門靜脈高壓和脾功能亢進的療效觀察〔J〕.中華肝臟病雜志，2015；23(6)：433-6.

4韓文梅，袁書堂.脾動脈部分栓塞治療脾功能亢進療效觀察〔J〕.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015；6(12)：159-60.

5McGregor A，Doherty T，Lowe P，etal.Hyperreactive Malarial Splenomegaly Syndrome--can the diagnostic criteria be improved〔J〕?Am J Trop Med Hyg，2015；93(3)：573.

6梁 彥，伊文靜，賈戰(zhàn)生，等.肝硬化患者脾功能亢進治療研究進展〔J〕.臨床肝膽病雜志，2015；31(11)：1924-7.

7Helaly AZ，Al-Warraky MS，El-Azab GI，etal.Portal and splanchnic hemodynamics after partial splenic embolization in cirrhotic patients with hypersplenism〔J〕.APMIS，2015；123(12)：1032-9.

8韋 韡，張曉剛.腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療肝硬化脾功能亢進癥療效分析〔J〕.實用肝臟病雜志，2016；19(6)：728-9.

9凌新建，昝建寶，余宏鑄.腹腔鏡與開腹脾切除術(shù)在治療肝硬化所致脾功能亢進中的對比研究〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016；26(22)：54-8.

10梁新宇，袁鑫生.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)的臨床療效對比分析〔J〕.醫(yī)藥與保健，2015；33(2)：54-5.

11Jiang GQ，Bai DS，Chen P，etal.Risk factors for portal vein system thrombosis after laparoscopic splenectomy in cirrhotic patients with hypersplenism〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2016；26(6)：419.

12Hong D，Cheng J，Wang Z，etal.Comparison of two laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization techniques for management of portal hypertension and hypersplenism〔J〕.Surg Endosc，2015；29(12)：3819-26.

13王 彤，趙 衛(wèi)，胡繼紅，等.肝硬化脾功能亢進部分脾動脈栓塞術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)因素分析〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2016；25(7)：619-23.

14張爭運，陳 凱，許 威.部分脾動脈栓塞治療脾功能亢進的臨床應(yīng)用及進展〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2015；21(1)：89-91.

15Sumayli SH，Shekaili LRA，Gazlan SSA，etal.Resolution of hypersplenism and pancytopenia in common variable immunodeficiency patient after partial splenic artery embolization：a case report and review of literature〔J〕.J Hematol，2015；4(2)：174-7.

16田銀生，吳涯昆.完全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)在肝硬化門脈高壓癥中的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2015；28(35)：91-2.

17Manoj K，Hatimi H，Kumar P，etal.An innovative modification of sandwich embolization technique for simultaneous management of ruptured pseudoaneurysm of branch of splenic artery and hypersplenism syndrome〔J〕.Indian J Gastroenterol，2015；34(2)：178-81.