胸椎旁神經(jīng)阻滯與全身麻醉對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及血清相關(guān)腫瘤標志物水平的影響

吳樹彪 蔡莉娜 董鐵立 付紅光 葛曉晴

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450014)

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于老年人，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已成為治療肺癌的主要手段，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的特點，但術(shù)后疼痛仍較強烈，需選擇合適的麻醉方式來有效控制患者術(shù)后疼痛。全身麻醉是肺癌手術(shù)的常用麻醉方法，多采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物進行鎮(zhèn)痛，但易誘發(fā)惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等一系列不良反應發(fā)生〔1〕。而胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉的作用原理是通過在椎間孔旁的脊神經(jīng)旁局部注射麻醉藥物，從而阻滯該側(cè)的感覺、運動及交感神經(jīng)，可達到良好的鎮(zhèn)痛效果。有研究稱〔2〕，肺癌的發(fā)生、發(fā)展與機體免疫功能有關(guān)，而區(qū)域阻滯麻醉能降低手術(shù)應激反應對機體免疫功能的影響。國內(nèi)外大量研究報道〔3〕，肺癌的發(fā)生、發(fā)展與血清腫瘤標志物水平有關(guān)，如血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA)199、CA125、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、細胞角蛋白19片段(cyfra21-1)。本研究旨在探討不同麻醉方法對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及血清腫瘤標志物水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇取2016年4月至2017年4月鄭州大學第二附屬醫(yī)院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的老年患者58例，納入標準〔4〕：均經(jīng)病史、臨床癥狀、CT及病理組織檢查證實；按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；均具備胸腔鏡下肺癌根治術(shù)指征。排除標準：曾接受過放化療治療者；近期1個月內(nèi)有手術(shù)史者；有藥物過敏史者；嚴重肺部感染者；合并心、肝、腎等重要器官病變者；合并其他部位惡性腫瘤者；資料不全者。按1～58進行編號，單號為對照組，共29例，男15例，女14例，年齡60～88歲，平均(72.16±3.24)歲；按ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級18例；體質(zhì)指數(shù)(23.14±1.21)kg/m2，平均手術(shù)時間(154.86±5.33)min，手術(shù)出血量(316.29±23.19)ml，平均尿量(842.18±52.26)ml。雙號為觀察組，共29例，男16例，女13例，年齡61～88歲，平均(72.67±3.39)歲；按ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級17例；體質(zhì)指數(shù)(23.59±1.28)kg/m2，平均手術(shù)時間(157.24±5.57)min，手術(shù)出血量(321.35±23.36)ml，平均尿量(847.24±52.97)ml。兩組基本信息比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法 兩組患者進入手術(shù)室后，進行血壓、心率、呼吸頻率、心電圖等常規(guī)監(jiān)測，局麻下進行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測患者有創(chuàng)動脈血壓，同時于右側(cè)頸內(nèi)靜脈進行穿刺置管，用于輸液治療，并監(jiān)測患者中心靜脈壓。觀察組麻醉誘導前，連接神經(jīng)刺激器，初始電流設(shè)置為1.0 mA，頻率設(shè)置為2.0 Hz，在神經(jīng)刺激器引導下進行T4～T5椎旁神經(jīng)阻滯，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，于T4～T5棘突部位使用22 G穿刺針(長為10 cm)向術(shù)側(cè)旁2.5 cm進行穿刺進針，當觸及橫突后，穿刺針略向后退，對穿刺針角度進行合理調(diào)整，使其跨過橫突，進針后觀察肋間肌運動，此時連接的神經(jīng)刺激器保持恒定的輸出電流，若出現(xiàn)肌顫搐反應時，應減小神經(jīng)刺激器電流至0.5 mA，此時仍出現(xiàn)肌顫搐反應時，回抽注射器見無出血現(xiàn)象后，注入5 ml生理鹽水，隨后注入濃度0.5%、15 ml羅哌卡因。而對照組麻醉誘導前不采取任何處理措施。

兩組患者均靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、異丙酚2.0 mg/kg進行麻醉誘導，隨后給予異丙酚2.0～4.0 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.4～0.8 μg·kg-1·min-1、七氟烷1.5%～2.5%、間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.05～0.08 mg/kg進行麻醉維持，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg、麻醉意識深度指數(shù)(CSI)40～60。兩組患者術(shù)后均進行靜脈自控鎮(zhèn)痛，將2.0 μg/kg舒芬太尼加入適量生理鹽水，配置成100 ml溶液，患者自控鎮(zhèn)痛0.5 ml，負荷量為2.0 ml，持續(xù)輸注量為2.0 ml/h，鎖定時間設(shè)置為15 min。

1.3觀察指標 分別于術(shù)前、術(shù)后24 h時，抽取患者空腹靜脈血4～5 ml，靜置20 min，常溫下3 000 r/min離心10 min，分離血清，并將其置于-80℃冰箱中保存，待檢。采取酶聯(lián)免疫法，測定患者血清CEA、CA199、CA125、NSE、cyfra21-1水平變化，試劑盒由深圳市科潤達生物工程有限公司提供，嚴格按試劑盒操作說明書進行。

分別于術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h時采取視覺模擬評分(VAS)〔5〕對患者鎮(zhèn)痛情況進行評定，采取10分制，分值越低越好；并比較兩組術(shù)后24 h、48 h背景輸注總量、靜脈自控泵按壓次數(shù)及不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1血清腫瘤標志物 觀察組術(shù)后24 h CEA、CA199、CA125、NSE、cyfra21-1水平均顯著低于對照組(P<0.05)；而兩組術(shù)前血清腫瘤標志物水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血清腫瘤標志物檢測

與對照組比較：1)t=28.302，2)t=27.131，3)t=14.232，4)t=7.306，5)t=14.576， 均P<0.05

2.2疼痛情況 觀察組術(shù)后2 h、12 h、24 h VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)；而兩組術(shù)后48 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較分,n=29)

2.3背景輸注總量及靜脈自控泵按壓次數(shù) 觀察組術(shù)后24 h、48 h背景輸注總量均顯著低于對照組，靜脈自控泵按壓次數(shù)顯著低于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組術(shù)后24 h、48 h背景輸注總量及靜脈自控泵按壓次數(shù)比較

2.4不良反應 觀察組不良反應發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較〔n(%),n=29〕

3 討 論

研究表明〔6〕，肺炎的發(fā)生主要與長期吸煙有關(guān)，其中長期大量吸煙者出現(xiàn)肺炎的概率是不吸煙者的10～20倍。隨著胸腔鏡技術(shù)在臨床中的廣泛應用，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、疼痛輕的優(yōu)點，已成為治療肺癌的主要手段。而術(shù)前選擇合適的麻醉方式對術(shù)后鎮(zhèn)痛是非常重要的。

全身麻醉是肺癌手術(shù)的常用麻醉方式，多采取阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛，但該藥物對患者術(shù)后動態(tài)時鎮(zhèn)痛效果較差，且極可能會誘發(fā)一系列不良反應發(fā)生，如惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。對肺癌患者而言，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，因病情較重，多存在免疫功能受損，加上阿片類鎮(zhèn)痛藥物的大量使用以及圍術(shù)期操作產(chǎn)生的疼痛等因素，會加重肺癌患者免疫功能損害，進而誘發(fā)病灶復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。在胸科手術(shù)中多采取全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外麻醉方式，但對患者血流動力學有一定影響，且會增加尿潴留發(fā)生風險〔7〕。而胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉通過在椎間孔旁的脊神經(jīng)旁注射麻醉藥物，可起到阻滯交感神經(jīng)、運動及感覺神經(jīng)的作用，鎮(zhèn)痛效果較好，目前已廣泛用于開胸手術(shù)中。分析胸椎旁神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)特點，其主要位于椎間孔的脊神經(jīng)，前后支均包含感覺神經(jīng)纖維和運動神經(jīng)纖維，發(fā)出的交通支沿前側(cè)方向延伸，并與交感神經(jīng)鏈結(jié)合，該交感神經(jīng)鏈主要位于椎旁間隙的前角，因此在椎旁間隙部位的局部注射麻醉藥物，可使同側(cè)鄰近部位的多個運動、感覺及交感神經(jīng)纖維發(fā)生阻滯〔8〕。通過全身麻醉與胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合應用，不僅鎮(zhèn)痛效果好，同時能減少阿片類藥物及吸入麻醉藥的使用劑量。張海華等〔9〕報道，在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中，采取胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全麻后，患者術(shù)后2 h、24 h、48 h VAS評分均<1.5分，且背景輸注總量、自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)相對減少。說明采取胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全麻方案不僅可起到良好的鎮(zhèn)痛效果，同時可減少麻醉用藥劑量。本研究采用神經(jīng)刺激器引導進行T4～T5椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，觀察肋間肌出現(xiàn)收縮運動后，選擇適當?shù)穆樽硭幬镞M行靜脈注射。在神經(jīng)刺激器引導下，神經(jīng)阻滯定位準確，麻醉成功率高，同時能有效避免神經(jīng)損傷。同時，本研究選用濃度0.5%、15 ml羅哌卡因進行胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，其屬于一種長效酰胺類局部麻醉藥物，可起到阻滯分離感覺及運動神經(jīng)的作用，且毒性較低。本研究顯示，兩組均有惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應發(fā)生，其中觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，且未出現(xiàn)嚴重的不良反應，與孫立新等〔10〕報道結(jié)果相似。有研究報道〔11〕，羅哌卡因作用時間明顯長于其他長效局麻藥，作用于外周神經(jīng)時起效時間為16～25 min，阻滯持續(xù)時間為6～8 h，具有起效快、可控性強、毒副作用小等優(yōu)點。因此，0.5%、15 ml羅哌卡因進行胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉的效果較好，同時能減少相關(guān)不良反應發(fā)生。

有研究表明〔12〕，因手術(shù)操作對患者機體的刺激，會促進交感神經(jīng)興奮，促進兒茶酚胺的大量釋放，通過與β受體結(jié)合，可促進病灶遠處轉(zhuǎn)移。夏琰等〔13〕研究報道，因手術(shù)操作刺激、圍手術(shù)期緊張、焦慮、疼痛等因素，會誘發(fā)患者機體產(chǎn)生應激反應，其對患者免疫功能的影響主要是體內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)大量釋放對淋巴細胞產(chǎn)生的直接作用。因此，有效控制應激反應的影響因素，可減少對患者免疫功能的影響。其中，阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有免疫抑制效應的作用，通過部分激活環(huán)氧化酶-2，促進體內(nèi)前列腺素E2分泌，可刺激血管再生，同時可加速腫瘤細胞生長和擴散，進而促進腫瘤細胞復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。而采取胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉復合全麻的方式，可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，從而減少對免疫功能的影響〔14〕。目前認為肺癌的發(fā)生與血清腫瘤標志物存在密切聯(lián)系，常見的血清腫瘤標志物有CEA、CA199、CA125、NSE、cyfra21-1等。CEA是臨床最早用于肺癌診斷的腫瘤標志物，是一種存在于胰腺、肝膽、結(jié)腸癌及正常胚胎腸道的蛋白多糖復合物，可存在于正常胚胎的消化管組織中，同時也可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌。NSE是存在于神經(jīng)元及外周神經(jīng)內(nèi)分泌組織中的一種糖酵解酶，具有高靈敏性、高特異性。而對小細胞肺癌患者而言，其具有神經(jīng)分泌的特性，通過檢測NSE水平，可對患者免疫功能進行有效監(jiān)測。cyfra21-1是肺癌組織中含量最為豐富的腫瘤標記物，是一種細胞結(jié)構(gòu)蛋白，特異度、敏感度均較高，多位于腫瘤細胞的細胞質(zhì)中〔15〕。CA199多見于結(jié)直腸癌癌、胰腺癌、肝癌等疾病診斷中，但近年有研究發(fā)現(xiàn)〔16〕，肺癌患者血清CA199水平明顯高于良性疾病患者和健康體檢者，表明檢測肺癌患者血清CA199水平，具有一定的臨床價值。CA125是一種糖蛋白，多來源于胚胎發(fā)育期體腔上皮，在正常卵巢組織中無表達，多在上皮性卵巢腫瘤中表達，敏感度較高，但特異性較差，其中超過90%的患者血清CA125水平升高與病程進展有關(guān)。有研究報道〔17〕，血清CA125不僅是卵巢癌的特異性標志物，同時在宮頸癌、腸癌、胰腺癌、肺癌患者血清中CA125水平也會升高。隨著分子生物學技術(shù)的快速發(fā)展，血清腫瘤標志物的檢測，已成為肺癌診治的主要手段。通過采取CEA、CA199、CA125、NSE、cyfra21-1等多種腫瘤標志物聯(lián)合檢測的方式，其敏感度、特異度均較高，可對肺癌患者術(shù)后免疫功能進行有效判斷。本研究顯示，觀察組術(shù)后24h CEA、CA199、CA125、NSE、cyfra21-1水平均低于對照組，這與程黎明等〔18〕報道結(jié)果相似。由此說明，采取胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全麻的方式，能改善患者免疫功能，進而抑制腫瘤復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。

綜上所述，在老年胸腔肺癌根治術(shù)中，采取胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全麻的鎮(zhèn)痛效果好，減少麻醉藥物用藥劑量，且不良反應少，可抑制血清腫瘤標志物水平的升高。但由于本研究時間有限，關(guān)于胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全麻對老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者血清腫瘤標志物的影響，還需作進一步研究證實。

1張云霄，陳冀衡，范志毅，等.椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻與全麻下胸腔鏡肺癌根治術(shù)病人腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移風險的比較：VEGF和MMP-9血濃度〔J〕.中華麻醉學雜志，2015；35(1)：23-6.

2Hall-Burton DM，Boretsky KR.A comparison of paravertebral nerve block catheters and thoracic epidural catheters for postoperative analgesia following the Nuss procedure for pectus excavatum repair〔J〕.Paediatr Anaesth，2014；24(5)：516-20.

3田文智，韓建閣.全麻及全麻復合胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡氣胸清理術(shù)的鎮(zhèn)痛效果觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2013；53(11)：55-7.

4徐金東，郁麗娜，趙達強，等.超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)中的應用〔J〕.南方醫(yī)科大學學報，2016；36(12)：1655-9.

5蔡 平，方丹清，梁建輝.胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者臨床效果及安全性觀察〔J〕.臨床醫(yī)學工程，2012；19(10)：1770-1.

6Piccioni F，Colombo J，F(xiàn)umagalli L.etal.Inadvertent high central neuraxial block and possible total spinal anaesthesia occurring after nerve stimulation guided thoracic paravertebral block〔J〕.Anaesth Intensive Care，2014；42(2)：270-1.

7章 蔚，李 娟，耿擎天，等.單點或多點胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究〔J〕.臨床麻醉學雜志，2014；30(2)：109-13.

8Renes SH，Geffen GJ，Snoeren MM,etal.Ipsilateral brachial plexus block and hemidiaphragmatic paresis as adverse effect of a high thoracic paravertebral block〔J〕.Reg Anesth Pain Med，2011；36(2)：198-201.

9張海華，熊華平.胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的臨床觀察〔J〕.南昌大學學報醫(yī)學版，2015；55(5)：51-4.

10孫立新，王 強，馬福國，等.胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡手術(shù)患者康復的作用〔J〕.中華全科醫(yī)師雜志，2016；15(8)：646-8.

11姜福勝，魏 博，李維青，等.胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)62例〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2010；26(3)：197.

12孫建國.不同麻醉藥物對肺癌根治術(shù)患者全麻蘇醒期躁動的影響〔J〕.實用癌癥雜志，2014；29(9)：1170-3.

13夏 琰，倪錚錚，楊 潔，等.胸腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及其嚴重程度的危險因素分析〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2013；29(8)：487-90.

14譚 萍，何炎鴻，張凌云，等.硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉對老年肺癌根治術(shù)患者認知功能及細胞免疫功能的影響〔J〕.中國癌癥防治雜志，2016；8(2)：103-7.

15劉德綱，蔡開燦，趙 意，等.全胸腔鏡下單向式肺癌根治術(shù)〔J〕.南方醫(yī)科大學學報，2012；32(1)：139-40.

16趙 肖，王孟昭.肺癌血清腫瘤標志物的臨床意義〔J〕.中國肺癌雜志，2011；14(3)：286-91.

17Richardson J，Lonnqvist PA，Naja Z,etal.Bilateral thoracic paravertebral block：potential and practice〔J〕.Br J Anaesth，2011；106(2)：164-71.

18程黎明，鄧玲燕，李輝軍，等.血清腫瘤標志物檢測在肺癌診斷與臨床分期中的應用〔J〕.華中科技大學學報(醫(yī)學版)，2010；39(3)：402-7.