拉米夫定聯(lián)合護肝片對老年肝硬化患者肝功能、免疫功能及血清TIMP-1、ICAM-1、TGF-β1、MMP-1的影響

王秀芳

(紹興文理學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 紹興 312000)

肝纖維化是肝細胞發(fā)生壞死的慢性損傷，是肝硬化發(fā)展的病理過程，也是肝細胞代償性自我修復〔1〕。有研究顯示大量細胞因子參與肝纖維化和肝組織的再生能力〔2〕。有肝臟疾病的患者其肝臟局部及血循環(huán)的細胞間黏附分子(ICAM)-1表達增加，表明ICAM-1可能參與肝臟疾病的發(fā)生、發(fā)展。轉化生長因子(TGF)-β1的表達水平也與肝纖維化損傷程度密切相關。另有研究認為基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)組織抑制因子(TIMP)-1及MMP-1參與肝硬化病理過程，與肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展相關〔3〕。研究顯示我國肝硬化患者病死率高達70%～86%〔4〕，因此實施有效的抗纖維化治療對肝硬化的治療意義重大。本研究探討拉米夫定聯(lián)合護肝片對老年肝硬化患者肝功能、免疫功能及血清TIMP-1、ICAM-1、 TGF-β1、MMP-1的影響。

1 資料與方法

1.1資料來源 選擇紹興文理學院附屬醫(yī)院2013年3月至2014年3月收治的60例老年乙型肝炎肝硬化失代償期患者作為研究對象，納入標準：①符合中華醫(yī)學會肝病學分會2000年9月修訂的診斷標準〔5〕；②年齡>65歲；③無過敏性體質(zhì)，預計患者存活期達到1年以上；④神志清楚，具有良好的依從性。排除標準：①肝硬化合并肝癌；②肝硬化合并心、腦、腎等嚴重器質(zhì)性損傷；③免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重疾?。虎車乐鼐窦膊≌?；⑤未能嚴格遵醫(yī)囑者；⑥參加其他藥物臨床試驗而影響觀測結果者；⑦難以對本藥的有效性和安全性做出確切評價者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，對照組男14例，女16例，平均年齡(68.7±5.3)歲，平均病程(2.5±0.6)年，學歷：大專及以上學歷8例，高中10例，初中6例，小學4例，文盲2例；觀察組男13例，女17例，平均年齡(69.8±6.5)歲，平均病程(2.3±0.8)年，學歷：大專及以上學歷8例，高中9例，初中5例，小學5例，文盲3例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理學委員會批準，患者及家屬已如實掌握該研究方案的具體內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2方法 兩組均在能量合劑、維生素C對癥治療基礎上，對照組僅予口服拉米夫定(葛蘭素史克制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：14050026，100 mg/片)每次100 mg，1次/d，觀察組在對照組基礎上加服護肝片(葵花藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：201501025，100片/瓶)每次4片，3次/d，兩組療程均為3個月。

1.3觀察指標 ①肝功能生化指標：采用全自動生化分析儀測定，包括總膽紅素(TBIL)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、膽堿酯酶(CHE)及前白蛋白(PA)。②免疫功能：采用流式細胞計數(shù)檢測外周血T淋巴細胞群CD4+、CD8+T細胞數(shù)量及CD4+/CD8+。③血清TIMP-1、ICAM-1、TGF-β1、MMP-1：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定，所有受試者分別于治療前后空腹10～12 h，清晨時空腹抽3 ml靜脈血，離心提取上清液，并將其放在-20℃保存待檢。人血清 TIMP-1、ICAM-1、 TGF-β1、MMP-1測定試劑盒購于美國RD公司，嚴格按試劑盒說明書進行相關操作。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1肝功能生化指標 治療前兩組肝功能各指標均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后對照組AST、ALT、PA較治療前顯著改善(t=2.56、3.18、2.61，均P<0.05)，觀察組TBIL、AST、ALT、CHE、PA均較治療前顯著改善(t=2.84、1.98、3.24、2.16、3.64，均P<0.05)，兩組比較，觀察組AST、ALT、CHE、PA均較對照組顯著改善(t=3.15、2.62、1.86、3.14，均P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標比較

2.2免疫功能比較 治療前兩組免疫功能各指標均差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后對照組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+與治療前差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.96、0.75、0.84，均P>0.05)，觀察組CD4+、CD4+/CD8+較治療前有顯著改善(t=2.15、3.12，均P<0.05)，兩組比較，觀察組CD4+、CD4+/CD8+較對照組有顯著改善(t=2.43、1.82，均P<0.05)，見表2。

2.3兩組血清TIMP-1、ICAM-1、 TGF-β1、MMP-1比較 見表3。治療前，兩組血清TIMP-1、ICAM-1、 TGF-β1、MMP-1差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，治療后，對照組較治療前差異有統(tǒng)計學意義(t=3.12、8.75、2.18、2.41，均P<0.05)，觀察組較治療前差異有統(tǒng)計學意義(t=3.86、7.98、3.13、3.25，均P<0.05)，兩組比較，觀察組較對照組有顯著改善(t=14.56、9.84、7.97、5.49，均P<0.05)。

表2 兩組治療前后免疫功能比較

表3 兩組血清TIMP-1、ICAM-1、TGF-β1、MMP-1比較

3 討 論

肝纖維化是一種肝臟對各種原因引起損傷的自我修復反應。肝細胞在損傷性因素下發(fā)生變性、壞死，產(chǎn)生大量的例如脂質(zhì)過氧化物的炎性介質(zhì)，激活肝臟釋放相關細胞因子，肝星狀細胞(HSC)隨之被激活，激活的HSC是肝纖維化形成的必經(jīng)過程，形成以膠原為主的肝細胞外基質(zhì)(ECM)過度沉積。在肝纖維化病變中出現(xiàn)大量肝細胞再生形成的結節(jié)，同時正常組織也發(fā)生相應改建，最終發(fā)展成肝硬化〔6〕。以往研究者認為肝纖維化一旦開始將繼續(xù)發(fā)展，肝臟組織結構發(fā)生重塑，肝纖維化病變進一步發(fā)展是不可逆過程〔7〕?，F(xiàn)研究認為，肝纖維化是肝硬化的病變基礎，若能積極有效減少肝纖維化沉積，肝纖維化逆轉，這就有可能達到肝硬化完全逆轉的目的〔8〕。

拉米夫定是一種核苷酸類似物，通過快速抑制 HBV復制來達到治療目的，臨床療效好。在此治療基礎上聯(lián)合中藥已形成基本共識。中藥護肝片是一種糖衣片，主要藥物組成有柴胡、豬膽粉、茵陳、綠豆、板藍根等，柴胡具有解熱、抗炎、提高免疫功能、抗肝損傷的作用，對肝細胞變性壞死明顯減輕;豬膽粉具有清熱、解毒、潤燥的功效，在一定程度上減輕肝炎損傷;茵陳有保護肝功能、促進膽汁分泌、抗炎的功效，對肝細胞損害有較強的抑制作用;綠豆具有良好的藥用價值，可解百毒，幫助排除體內(nèi)毒物，促進機體代謝，古人稱其為“濟世之良谷”;板藍根具有抗菌、抗病毒、抗腫瘤、解毒、提高免疫功能的作用。有研究顯示護肝片具有抗肝纖維化的作用〔9,10〕。本研究表明拉米夫定聯(lián)合護肝片安全性較高，無明顯毒副作用，與姬廣森〔11〕研究結果相一致。

有研究顯示肝硬化患者CD4+、CD8+T細胞及CD4+/CD8+水平明顯降低，肝硬化患者存在免疫功能障礙〔12〕。本研究顯示拉米夫定聯(lián)合護肝片能夠增強老年肝硬化患者免疫治療作用，增加CD4+、CD4+/CD8+水平，可調(diào)整機體的免疫紊亂狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)TIMP-1促發(fā)肝纖維化進展〔13〕。本研究結果說明拉米夫定聯(lián)合護肝片能有效降低TIMP-1的水平，這有利于肝硬化的逆轉。ICAM-1血清水平在一定程度上表達免疫活性及相應的炎癥過程，在肝細胞無相應表達或在肝竇內(nèi)皮細胞、Kupffer細胞有相應低水平表達。當發(fā)生炎癥時，ICAM-1表達增強，且與肝細胞炎癥程度呈正相關。本研究TGF-β1是肝纖維化形成中的一種細胞因子，有研究認為TGF-β1是最為重要的纖維化致病因子〔14〕。TGF-β1在肝纖維化中明顯升高，與肝硬化病理程度相關〔15〕。TGF-β1對于肝纖維化反應表現(xiàn)如下：①TGF-β1促使HSC和增殖;②TGF-β1促進 HSC細胞進一步合成相應的ECM;③TGF-β1抑制產(chǎn)生MMPs，進而促進產(chǎn)生TIMP-1來防止膠原病變。本研究顯示血清 TGF-β1 水平在肝臟纖維病變中具有重要作用，推測為拉米夫定聯(lián)合護肝片降低TGF-β1釋放，抑制肝細胞及上皮細胞的增生，誘導ECM的形成，從而減輕肝纖維化程度。有研究認為肝纖維化早期時 MMP-1基因表達升高，進展至肝硬化的則發(fā)生下降〔16〕。MMP1主要降解Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等膠原，而肝纖維化主要ECM是Ⅰ型膠原。本研究顯示治療后老年肝硬化患者MMP-1基因表達上升，推測拉米夫定聯(lián)合護肝片可能對肝硬化有逆轉作用。

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