老年2型糖尿病患者血清鐵代謝與糖尿病腎病的相關(guān)性

馮 敏 徐成波 溫俊平 呂 琦 楊曉玲

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院 福建省老年醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建 福州 350001)

糖尿病腎病(DN)是2型糖尿病(T2DM)嚴(yán)重的微血管病變并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病的主要病因。研究發(fā)現(xiàn)，鐵超負(fù)荷可以損傷胰島素分泌功能和葡萄糖耐量，從而使血糖進(jìn)一步升高，對糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及其慢性并發(fā)癥形成有促進(jìn)作用〔1〕。本研究探討老年T2DM患者血清鐵代謝與DN之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2015年1月，在福建省老年醫(yī)院內(nèi)分泌科住院確診為T2DM患者106例，年齡60～83〔平均(65.45±7.81)〕歲，男57例，女49例。診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，并排除血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、感染、慢性肝病、原發(fā)性腎臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病、近期輸血及鐵劑治療史和既往使用激素史，并除外近期發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥、心腦血管意外者。參照2007年美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南建議DN診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者分為非DN組31例，DNⅢ期組29例，DN Ⅳ期組24例，DNⅤ期非血液透析組22例。研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均知情同意并簽訂知情同意書。各組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、舒張壓(DBP)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組T2DM臨床病程比較，DN Ⅴ期非血液透析組病程長于其他各組，DNⅣ期組病程明顯長于DN非DN組和DNⅢ期組(均P<0.05)。DNⅤ期非血液透析組和DNⅣ期組明顯SBP均明顯高于非DN組(均P<0.05)。見表1。

表1 各組一般臨床資料比較

與非DN組比較：1)P<0.05，與DNⅢ期組比較：2)P<0.05，與DNⅣ期組比較：3)P<0.05

1.2臨床資料及生化指標(biāo)檢測 所有對象測量血壓、身高、體重，并計算BMI?；颊呔?～14 h后，次日清晨抽取空腹肘靜脈血，室溫下離心，分離血清，送生化室，應(yīng)用Roche(P800型)全自動生化分析儀測定血清肌酐(Scr)、血尿酸(SUA)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.3血清鐵代謝檢測 患者均禁食8～14 h后，次日清晨抽取空腹肘靜脈血，室溫下離心，分離血清，送生化室，應(yīng)用Roche(P800型)全自動生化分析儀亞鐵嗪顯色法測定血清鐵(SI)，應(yīng)用Abbot(I2000型)免疫發(fā)光分析儀放射免疫法測定血清鐵蛋白(SF)，應(yīng)用上海凱博生化試劑有限公司試劑盒酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)。

1.4尿白蛋白排泄率(UAER)檢測 準(zhǔn)確收集患者24 h尿，加甲苯防腐，計總量后取10 ml離心，送生化室，應(yīng)用BAYER(DCA2000型)分析儀，采用放射免疫測定法測定UAER。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行單因素方差分析。應(yīng)用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1各組生化指標(biāo)比較 各DN組FPG均明顯高于非DN組(P<0.05)，而DN各臨床分期組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組Scr、SUA比較，DN各臨床分期組均明顯高于非DN組(均P<0.05)，DN Ⅴ期非血液透析組顯著高于DNⅢ期組(均P<0.05)，而與DN Ⅳ期組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其余指標(biāo)各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2各組血清鐵代謝和UAER的比較 各組SF、UAER隨著DN的進(jìn)展呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，DN各臨床分期組均明顯高于非DN組(P<0.05)，同時DN各臨床分期組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。SI隨著DN的進(jìn)展逐漸降低，DN各臨床分期組均明顯低于非DN組(P<0.05)，DN各臨床分期組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各組sTfR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 各組生化指標(biāo)比較

與非DN組比較:1)P<0.05，與DNⅢ期組比較:2)P<0.05

表3 各組血清鐵代謝和UAER比較

與非DN組比較:1)P<0.05，與DNⅢ期組比較:2)P<0.05，與DNⅣ期組比較:3)P<0.05

2.3血清鐵代謝與各生化指標(biāo)的相關(guān)性 SF與LDL-C(r=0.39，P<0.05)、FPG(r=0.41，P<0.05)、SUA(r=0.53，P<0.05)、HbA1c(r=0.43，P<0.05)呈正相關(guān)。SI與SUA(r=-0.40，P<0.05)呈負(fù)相關(guān)。sTfR與BMI(r=0.37，P<0.05)呈正相關(guān)。

3 討 論

DN是T2DM常見又嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一，它是以腎小球系膜細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)增多，腎小球基底膜增厚及腎小球硬化為主要特征的病變。當(dāng)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，血管基底膜的磷脂成分在過量氧自由基的作用下可發(fā)生脂質(zhì)過氧化，從而使腎小球基底膜增厚，通透性增強(qiáng)及過氧化脂質(zhì)的增加使脂質(zhì)發(fā)生斷裂、重排或聚合等改變，導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷，破壞腎小球細(xì)胞。鐵作為體內(nèi)重要的氧化劑，可啟動或催化體內(nèi)廣泛存在的氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量活性氧(ROS)，嚴(yán)重影響細(xì)胞的物質(zhì)交換功能，致外周及腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，是糖尿病血管病變的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制之一。正常機(jī)體的鐵代謝維持在穩(wěn)態(tài)水平，鐵過量會引發(fā)毒性效應(yīng)，過高的鐵負(fù)荷可損傷胰島β細(xì)胞，在胰腺中過度沉積可引起糖尿病〔2〕的發(fā)生或?qū)е逻z傳性血色素沉著病〔3〕。流行病學(xué)研究表明，部分T2DM患者普遍存在鐵代謝指標(biāo)異常，如SF濃度顯著高于普通人群〔4〕。糖尿病患者體內(nèi)鐵代謝平衡被破壞，使循環(huán)SF和轉(zhuǎn)鐵蛋白中鐵結(jié)合位點利用率顯著降低，導(dǎo)致血漿中游離鐵大量增加而致氧化應(yīng)激發(fā)生。UAER是反映DN病情的重要指標(biāo)，馬文瑤等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者合并UAER比例增高，高SF水平組明顯高于SF水平正常組，提示SF與DN早期DN相關(guān)，反映了微血管的損傷程度，與DN關(guān)系密切，推測它可能成為預(yù)測早期DN的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果說明SF可能與DN患者腎血管損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。同時各組SI水平隨尿蛋白增多而呈下降趨勢，與李雨珂等〔6〕研究一致。推測可能因腎損傷時，促紅細(xì)胞生成素降低，影響了正常造血功能，導(dǎo)致SI降低。本研究中sTfR水平隨尿蛋白增多有升高趨勢，但未發(fā)現(xiàn)DN組與非DN組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與Fernández-Real等〔7〕研究結(jié)果一致。在一項機(jī)體缺鐵研究中發(fā)現(xiàn)，在鐵減少期sTfR水平升高還不明顯，但隨著貧血的進(jìn)一步加重其水平逐漸升高，認(rèn)為在評價機(jī)體早期缺鐵方面，sTfR水平升高不如SF水平降低出現(xiàn)得早〔8〕。因此推測在糖尿病病程初期機(jī)體sTfR水平降低不如SF水平升高明顯。

SF作為反映體內(nèi)氧化應(yīng)激的指標(biāo)之一。金杰等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，SF水平與T2DM血糖水平呈正相關(guān)，與胰島β細(xì)胞功能呈負(fù)相關(guān)。雷海燕等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者SF水平顯著高于健康者，且T2DM患者SF水平與FBG、LDL-C及胰島素抵抗指數(shù)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，SF與LDL-C、FBG、SUA、HbA1c呈正相關(guān)，與上述研究結(jié)果基本一致，推測其可能的機(jī)制是鐵貯存過多導(dǎo)致與肝臟介導(dǎo)的胰島素抵抗增加，使葡萄糖外周利用場所減少和游離脂肪酸產(chǎn)生過多有關(guān)。

綜上所述，血清鐵代謝指標(biāo)隨DN患者病程的進(jìn)展而改變，與血脂、血糖、SUA等因素相關(guān)。鐵超負(fù)荷與DN間有著顯著的相關(guān)性，SF含量的增高在DN的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，但SF增高究竟是病因還是疾病過程的副產(chǎn)物，兩者之間的因果關(guān)系及內(nèi)在機(jī)制尚未明確。因此，有必要對T2DM患者監(jiān)測SF濃度，加強(qiáng)干預(yù)，以早期預(yù)防T2DM、延緩DN的出現(xiàn)。

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3李曉華，孟 杰.老年2型糖尿病糖耐量受損患者血清鐵蛋白水平及臨床意義〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013;33(6)：1264-6.

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5馬文瑤，王 薇，黎 瀟，等.2型糖尿病患者血清鐵蛋白水平與其糖、脂代謝及尿白蛋白排泄量的關(guān)系〔J〕.中國實驗診斷學(xué)，2009；13(10)：1463-4.

6李雨珂，張木勛.2型糖尿病患者尿蛋白排泄量與鐵代謝指標(biāo)變化的研究〔J〕.臨床內(nèi)科雜志，2012；29(5)：324-6.

7Femández-Real JM，Equitani F，Moreno JM，etal.Study of circulating prohepcidin in association with insulin sensitivity and changing iron stores〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2009；94(3)：982-8.

8張振洪，黃 勤.sTfR、SF在評價機(jī)體鐵缺乏中的意義〔J〕.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005；3(24)：2623-4.

9金 杰，蘇 青，董 艷，等.鐵過負(fù)荷對2型糖尿病患者糖脂代謝和胰島β細(xì)胞功能的影響〔J〕.臨床內(nèi)科雜志，2008；25(6)：389-90.

10雷海燕，顧 萍，邵加慶，等.血清鐵蛋白與2型糖尿病及其相關(guān)危險因素的關(guān)系〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2010；13(1)：36-8.