血漿D-二聚體水平與老年冠心病嚴重程度及預后的相關性

黃錫通 李結華 楊菀瑩

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科，安徽 合肥 230022)

冠心病是目前最常見、危害最大的心臟疾病，其發(fā)病率、死亡率均相當高，而纖溶-凝血系統(tǒng)異常是引起血栓形成的主要因素，與冠心病發(fā)生發(fā)展及體內(nèi)凝血狀態(tài)改變有密切關系〔1〕。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解后產(chǎn)生的一種特異性產(chǎn)物，反映凝血功能的同時，又反映機體的纖溶活性。D-二聚體水平對冠心病的早期診斷具有一定價值〔2〕。本研究旨在探討D-二聚體水平與老年冠心病嚴重程度的關系及預后價值。

1 材料與方法

1.1臨床資料 2013年1月至2015年12月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科住院患者共130例，其中男85例，女45例，年齡60～86〔平均(69.869±6.928)〕歲。冠心病診斷標準為2006年美國心臟學會/美國心臟病協(xié)會冠心病指南對冠心病的診斷。排除標準：①入院前2 w內(nèi)使用任何抗凝、溶栓等有關藥物；②既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、旁路移植手術史；③同時合并有明確的先天性心臟病、心肌病、瓣膜性心臟病、明顯的心律失常、心力衰竭等基礎心臟疾病或明確的心臟并發(fā)癥；④合并心臟以外的嚴重臟器功能障礙、衰竭及急性炎癥性疾病、惡性腫瘤；⑤彌漫性血管內(nèi)凝血、肺栓塞、腦血管病、周圍血管病、惡性腫瘤、肝腎功能異?；颊?；⑥冠狀動脈造影等臨床資料不全而影響隨訪統(tǒng)計者。

1.2實驗室檢測 患者在采血前2 w內(nèi)均未應用過任何抗凝藥物，急性心肌梗死患者于入院即刻肘靜脈采血，其余患者于入院次日清晨空腹抽靜脈血檢測D-二聚體濃度，行彩色多普勒超聲心動圖測定左心室射血分數(shù)。根據(jù)D-二聚體濃度0～0.499 mg/L、0.500～1.000 mg/L、>1.000 mg/L分為A、B、C三組。

1.3冠狀動脈造影及Gensini評分 經(jīng)橈動脈采用Judkins法進行冠狀動脈造影，造影結果由2名介入專業(yè)醫(yī)師在不知研究對象分組情況下判讀，采用Gensini評分標準〔3〕評價冠狀動脈病變的嚴重程度。

1.4臨床隨訪 隨訪內(nèi)容為不良心腦血管事件(MACE)和發(fā)生時間；隨訪方式為住院、門診或電話隨訪；MACE包括：嚴重的心絞痛和心力衰竭(需住院治療)、急性心肌梗死、急性腦卒中(含明確的短暫性腦缺血發(fā)作)、全因死亡，共隨訪5～24個月，平均(17.469±5.024)個月。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件行χ2、t檢驗，COX模型回歸分析及Kaplan-Meier生存曲線分析。

2 結 果

2.1D-二聚體水平與冠心病嚴重程度的關系 B組、C組Gensini評分較A組均明顯增加(P<0.05)；B組左心室射血分數(shù)顯著小于A組(P<0.05)。三組性別和高血壓構成情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，C組年齡顯著大于A組(P<0.05)。見表1。

2.2MACE組和非MACE組一般情況及D-二聚體比較 MACE組較非MACE組D-二聚體水平和Gensini評分均明顯升高(P<0.01)，見表2。

2.3預后分析 采用COX回歸模型，以是否發(fā)生 MACE事件為因變量，多因素COX回歸分析校正后，顯示D-二聚體和Gensini評分是發(fā)生MACE的獨立預測因素(P<0.05)，見表3；Kaplan-Meier曲線顯示隨著D-二聚體水平的升高，患者MACE發(fā)生率明顯升高(Log Rankχ2=13.083，P=0.001)，見圖1。

表1 按D-二聚體高低分組后各危險因素對比

與A組相比:1)P<0.05

表2 MACE組與非MACE組危險因素對比

表3 COX模型多因素分析MACE影響因素

圖1 不同D-二聚體水平冠心病患者MACE發(fā)生率

3 討 論

D-二聚體與局灶性血管壁相關的的纖維蛋白形成和凝固及不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊的激活有關〔4〕。D-二聚體水平與冠心病的發(fā)生發(fā)展關系密切，不同類型冠心病患者D-二聚體水平差異有意義，血漿D-二聚體水平與冠心病的病情程度相關〔5，6〕。Heinrich等〔7〕在冠心病患者病變程度與D-二聚體水平關系的研究中發(fā)現(xiàn)冠心病患者D-聚體水平較正常者顯著增高，且多支病變時更為嚴重，嚴重病變時更容易發(fā)生血栓和纖溶亢進，說明冠心病患者體內(nèi)凝血酶及纖溶酶的活性相對較高，同時間接地證實了冠狀動脈內(nèi)血栓形成是冠心病的發(fā)病機制之一。不同患者冠狀動脈病變血管的分布及各血管的狹窄程度也不盡相同，1983年由Gensini提出的冠脈造影積分法，至今仍被廣泛應用，本研究提示血漿D-二聚體水平與冠狀動脈的病變密切相關，可用于預測冠狀動脈病變的嚴重程度。本文同時發(fā)現(xiàn)在老年冠心病患者中D-二聚體與年齡存在著一定的關系，這與古紅霞等〔8〕研究相符。

邱志鵬等〔9〕研究顯示，急性冠脈綜合征(ACS)患者發(fā)生MACE后外周血D-二聚體的表達量明顯增加。梁少蘭等〔10〕研究也表明，D-二聚體是反映ACS患者近期心血管事件的有效指標。本研究提示血漿D-二聚體水平可在一定程度上預測老年冠心病患者的預后。

1鄧 珍.冠心病患者血漿D-二聚體和纖維蛋白原水平測定及其臨床意義〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應用，2010；5(18)：70-1.

2黃莉文.老年急性冠脈綜合征患者血清CRP、BNP、D-二聚體的水平變化〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(16)：4421-2.

3Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease〔J〕.Am J Cardiol，1983；51(3)：606.

4Shitrit D，Bar-Gil Shitrit A，Rudensky B，etal.Role of ELISA D-dimer test in patients with unstable angina pectoris presenting at the emergency department with a normal electrocardiogram〔J〕.Am J Hematol，2004；77(2)：147-50.

5Akgul O，Uyarel H.D-dimer：a novel predictive marker for cardiovascular disease 〔J〕.Int J Cardiol，2013；168(5)：4930-1.

6劉燦燦，姜雅秋，李 鑫，等.血漿D-二聚體水平與急性冠脈綜合征的相關性〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(6)：1356-7.

7Heinrich J，Schulte H，Sch?nfeld R，etal.Association of variables of coagulation，fibrinolysis and acute-phase with atherosclerosis in coronary and peripheral arteries and those arteries supplying the brain 〔J〕.Thromb Haemost，1995；73(3)：374-9.

8谷紅霞，孫雪峰，張 彬，等.健康人D-二聚體隨增齡升高〔J〕.山東醫(yī)藥，2010；50(1)：17-9.

9邱志鵬，黃賢明，于春艷，等.D-二聚體和BNP與ACS近期不良心血管事件發(fā)生的關聯(lián)性〔J〕.中國衛(wèi)生標準管理，2015；6(16)：146-7.

10梁少蘭，靳 文，杜作義，等.hs-CRP、BNP及D-二聚體與ACS近期不良心血管事件的關系〔J〕.臨床心血管病雜志，2014；30(7)：583-5.