血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性心肌梗死的效果

程仁力 尤家聰 孫 彤 范玲瓏 尚亞?wèn)| 蔣慧娟

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 宿州 234000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療急性心肌梗死(AMI)是目前臨床中最常見(jiàn)最有效的治療方法〔1，2〕。該方法雖然對(duì)開(kāi)通血管，恢復(fù)血液供應(yīng)具有顯著的效果，但仍有10%～42%的患者在術(shù)后可能會(huì)發(fā)生慢血流或者無(wú)復(fù)流情況，導(dǎo)致心力衰竭、心律失常，甚至心源性休克等不良事件的發(fā)生〔3〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及對(duì)AMI認(rèn)識(shí)的深入，血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑被應(yīng)用于PCI術(shù)的輔助治療中，替羅非班作為一種GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)降低血小板黏附、聚集具有重要作用，可在一定程度上減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生〔4〕。而有研究也認(rèn)為血栓抽吸可以有效的減少血栓負(fù)荷，改善冠狀動(dòng)脈中血液流動(dòng)情況，對(duì)PCI治療也具有重要意義〔5〕。本研究旨在探討血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療AMI的療效及對(duì)術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2016年6月共有84例AMI患者在宿州醫(yī)院進(jìn)行PCI手術(shù)治療，經(jīng)患者及家屬同意后，將其隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，每組各42例，其中觀察組男24例，女18例，年齡47～76歲，平均(63.31±7.27)歲，并發(fā)癥：高血壓23例，高血脂16例，糖尿病13例；對(duì)照組男22例，女20例，年齡45～78歲，平均(64.09±6.99)歲，并發(fā)癥：高血壓20例，高血脂17例，糖尿病12例。兩組患者的年齡、性別及并發(fā)癥等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《2012年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療介入指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；(2)具有典型胸痛癥狀，時(shí)間持續(xù)30 min以上，ST-T動(dòng)態(tài)演變，伴血清心肌損傷標(biāo)志物心肌酶譜肌酸激酶同工酶(CK-MB)上升，超出正常值2倍以上；(3)在發(fā)病12 h內(nèi)開(kāi)通冠狀動(dòng)脈梗死相關(guān)血管。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)具有血小板減少、出血性疾病及心腦血管意外病史者；(2)1年內(nèi)進(jìn)行過(guò)重大手術(shù)者；(3)具有PCI手術(shù)禁忌證者。

1.4研究方法 兩組進(jìn)行PCI手術(shù)之前口服阿司匹林300 mg+硫酸氫氯吡格雷600 mg，術(shù)中開(kāi)始時(shí)給予肝素100 U/kg，若手術(shù)超過(guò)1 h，每小時(shí)追加肝素1 000 U。根據(jù)術(shù)前造影檢查結(jié)果，選擇合適的支架植入。觀察組在進(jìn)行常規(guī)造影確定梗死相關(guān)動(dòng)脈后，將6F指引導(dǎo)管、0.014 in導(dǎo)絲穿過(guò)病變部位，經(jīng)導(dǎo)絲將抽吸導(dǎo)管送至血栓部位，由近及遠(yuǎn)，再由遠(yuǎn)及近，來(lái)回緩慢抽吸，根據(jù)病變部位及梗死程度可進(jìn)行多次反復(fù)抽吸，血栓消失或減少后，前向血流明顯改善。然后將初始劑量為10 μg/kg的注射用鹽酸替羅非班(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)；規(guī)格為12.5 mg/支；產(chǎn)品批號(hào)：21160501)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，將支架植入，術(shù)后繼續(xù)持續(xù)靜脈泵入0.15 μg·kg-1·min-1鹽酸替羅非班注射液24～36 h。對(duì)照組患者在進(jìn)行常規(guī)造影確定梗死相關(guān)動(dòng)脈后進(jìn)行常規(guī)PCI手術(shù)，術(shù)中冠脈內(nèi)推注注射用鹽酸替羅非班10 μg/kg，然后持續(xù)靜脈泵入0.15 μg·kg-1·min-1鹽酸替羅非班注射液24～36 h。

1.5評(píng)級(jí)指標(biāo) (1)根據(jù)經(jīng)典TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行血流分級(jí)：0級(jí)：無(wú)灌注(沒(méi)有造影劑通過(guò))；1級(jí)：少量灌注(造影劑通但未能使遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管充分顯影)；2級(jí)：部分灌注(造影劑能夠使遠(yuǎn)端血管顯影，但充盈緩慢)；3級(jí)：完全灌注(造影劑充盈遠(yuǎn)端血管，排空正常)。(2)術(shù)后抽取血液樣本復(fù)測(cè)兩組患者的CK-MB峰值及峰值時(shí)間。(3)在手術(shù)后24 h及手術(shù)后1個(gè)月采用彩色多普勒超聲對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(4)觀察兩組在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)主要心臟不良事件的發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1TIMI血流分級(jí)及CK-MB峰值情況 觀察組TIMI血流分級(jí)為0級(jí)～1級(jí)的比例明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組CK-MB峰值及CK-MB峰值時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2心功能 術(shù)后24 h，兩組LVEDD、LVESD及LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月兩組LVEDD、LVESD均顯著下降，且觀察組LVEDD明顯低于對(duì)照組，兩組LVEF均顯著升高，且觀察組LVEF明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3不良心臟事件 兩組再梗死、心源性死亡、心絞痛及心力衰竭等不良心臟事件的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組TIMI血流分級(jí)以及CK-MB峰值情況

表2 兩組手術(shù)后24 h與術(shù)后1個(gè)月心功能情況比較

與術(shù)后24 h比較：1)P<0.05

表3 兩組患者不良心臟事件的發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討 論

急診行PCI手術(shù)治療AMI血管再通率高，療效明確，是目前治療AMI的首選方法。但是在行PCI手術(shù)的過(guò)程中，由于高負(fù)荷的血栓可能會(huì)導(dǎo)致慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象能進(jìn)一步導(dǎo)致廣泛的心肌壞死，增加不良心臟事件的發(fā)生率，因此，這一問(wèn)題已經(jīng)成為急診PCI手術(shù)醫(yī)生面臨的重大難題之一〔7〕。有研究認(rèn)為，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班可以有效的減少PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，有效的改善患者的預(yù)后。

替羅非班是目前PCI術(shù)后一種常用的GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑，當(dāng)其進(jìn)入血液后，可以占據(jù)GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合位點(diǎn)，減少了纖維蛋白原與其結(jié)合能力，有效的抑制血小板的黏附和聚集，進(jìn)一步減少血栓的形成，改善血管的血液傳輸能力，減少血管的閉塞，改善血管的微循環(huán)，從心肌水平改善梗死區(qū)域的再灌注〔8〕。血栓抽吸是一種近幾年出現(xiàn)的手動(dòng)清除血栓的方法，其定位精確，能夠直接準(zhǔn)確的將冠脈內(nèi)的血栓清除，尤其是對(duì)一些冠狀動(dòng)脈中存在大量血栓的患者，其清除效果更好，有效改善梗死相關(guān)血管的前向血流，改善心肌灌注，降低再梗死率；血栓抽吸清除血栓后可以有效減少血栓脫落引起的遠(yuǎn)端血管急性閉塞，降低無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生〔9〕。本研究結(jié)果表明，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班改善了TIMI血流分級(jí)，減少了無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，提高了心肌功能恢復(fù)。由于一些患者梗死血管堵塞較為嚴(yán)重，注射替羅非班在局部作用時(shí)藥物濃度相對(duì)較低，因此不能完全發(fā)揮其抗血小板作用，在一定程度上影響了治療效果，而血栓抽吸導(dǎo)管可以短時(shí)間內(nèi)減少血栓負(fù)荷，改善血管的閉塞情況，恢復(fù)其向前血流，有效的增加了病變部位替羅非班的藥物濃度，提高了其治療效果〔10〕。

1崔 勇,蔡亞濱,李慧莉,等.應(yīng)用Rebirth Pro血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療急性心肌梗死的臨床觀察〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志,2014;29(1):49.

2李 磊,付秋玉.血栓抽吸及替羅非班聯(lián)合應(yīng)用介入治療急性心肌梗死療效分析〔J〕.中國(guó)臨床研究,2014;27(1):24-5.

3王大強(qiáng).PCI術(shù)中血栓抽吸聯(lián)合替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察〔J〕.中國(guó)臨床研究,2014;27(5):539-40.

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5張大鵬，王樂(lè)豐，杜錦權(quán)，等.經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射替羅非班和硝普鈉對(duì)重度血栓負(fù)荷前壁急性心肌梗死患者急診介入治療效果的影響〔J〕.中華心血管病雜志，2014；42(1)：25-30.

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