脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測左西孟旦在急性心肌梗死合并心源性休克老年患者中的應(yīng)用

潘曉鴻 陳園園 方 強(qiáng)

(浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU，浙江 杭州 310003)

急性心肌梗死(AMI)可引起心肌細(xì)胞水腫，功能受損，影響心肌收縮舒張功能，進(jìn)而引起心源性休克(CS)發(fā)生〔1，2〕。AMI合并CS患者如不能得到早期有效治療，預(yù)后極差?？紤]到AMI患者急性期心肌缺血、交感神經(jīng)張力增加，應(yīng)用洋地黃類、擬交感胺類諸如多巴胺等傳統(tǒng)正性肌力藥物雖可增加心輸出量(CO)，但也會明顯增加心肌耗氧和交感神經(jīng)活動，有誘發(fā)心臟破裂、心律失常等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。左西孟旦作為一種新型鈣離子增敏劑，具有一定的正性肌力作用，目前認(rèn)為對心力衰竭(HF)患者應(yīng)用有益，且治療中對心率、心肌耗氧影響不顯著，在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)正性肌力藥物的不足〔4,5〕。既往認(rèn)為Swan-Ganz導(dǎo)管是監(jiān)測血流動力學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)，但近年來脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(PICCO)技術(shù)因其具有微創(chuàng)、操作簡單、放置時(shí)間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已越來越廣泛應(yīng)用于臨床〔6〕。PICCO除可監(jiān)測患者CO外，還可動態(tài)監(jiān)測全身血管阻力(SVR)、 全心舒張末容積(GEDV)、血管外肺水(EVLW)等參數(shù)，除可更加全面地反映患者血流動力學(xué)狀態(tài)，還可指導(dǎo)治療〔7〕。本研究探討PICCO監(jiān)測左西孟旦在AMI合并CS患者中應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2017年1月浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(CCU)80例合并CS的AMI(Killip Ⅳ級)患者，男46例，女34例,年齡67～86歲，平均(71.48±13.86)歲。本研究得到浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。隨機(jī)分為左西孟旦組和對照組各40例?；颊咿D(zhuǎn)入CCU前均行急性介入血管再通手術(shù)，并應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)及多巴胺升壓維持治療?；颊呷隒CU后行連續(xù)心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，并行積極抗凝、營養(yǎng)心肌、抗血小板、池汀類藥物治療。左西孟旦組在上述治療基礎(chǔ)上，給予左西孟旦注射液(悅文，齊魯制藥有限公司;首劑12 μg/kg負(fù)荷量，靜注時(shí)間>10 min，再按0.1 μg·kg-1·min-1靜脈泵入1 h，此后按0.2 μg·kg-1·min-1靜脈泵入直至24 h);對照組給予5%葡萄糖注射液，靜滴速度與左西孟旦相同。如患者治療中出現(xiàn)血壓下降，調(diào)整多巴胺劑量，如仍不能得到糾正可考慮再加用其他正性肌力藥物。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)且Killip Ⅳ級，有典型心絞痛且持續(xù)30 min以上，伴心電圖導(dǎo)聯(lián)相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，肌鈣蛋白(Tn)T、肌酸激酶(CK)及CK-同工酶(MB)升高2倍以上；②接受IABP治療；③急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)開通栓塞血管；④多巴胺維持收縮壓>90 mmHg；⑤有神志模糊、皮膚濕冷、肺水腫、少尿等CS表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AMI合并機(jī)械通氣并發(fā)癥；②AMI合并室速、室顫等惡性心律失常；③合并嚴(yán)重瓣膜狹窄；④合并大出血；⑤合并肝腎衰竭及其他嚴(yán)重全身性疾病。

1.3PICCO指標(biāo)監(jiān)測 患者入CCU后于用藥前、用藥12、24 h、3、7 d時(shí)應(yīng)用PICCO plus監(jiān)測儀(德國Pulsion公司)監(jiān)測。于監(jiān)測前征得家屬同意并簽署知情同意書后，行鎖骨下靜脈和股動脈置管。每次監(jiān)測前先行中心靜脈壓(CVP)及有創(chuàng)動脈壓(IBP)校準(zhǔn)，將15 ml冰鹽水于右鎖骨下靜脈導(dǎo)管上溫度探頭(PV4046)遠(yuǎn)端彈丸式快速注入(5 s內(nèi)注射完畢)，以經(jīng)肺熱稀釋法連續(xù)監(jiān)測CO 3次，取平均值，機(jī)器自動計(jì)算得出心指數(shù)(CI)、舒張末期容積(GEDV)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、EVLWI、毛細(xì)血管通透性指數(shù)(PVPI)；以經(jīng)脈搏輪廓分析法得到每搏量(SV)、SV變異(V)、有創(chuàng)動脈壓(IBP)、心率(HR)、脈搏指示連續(xù)心排量(PCCO)、左心室收縮指數(shù)(dPmax)、脈壓變異(PPV)和SVR。PICCO監(jiān)測前1 min暫停IABP。以30 d病死界定為事件終點(diǎn)。

1.4觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄患者年齡、性別、體重、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病時(shí)間、休克時(shí)間、治療后IABP應(yīng)用時(shí)間、CCU平均住院日、AMI相關(guān)并發(fā)癥等臨床資料；肝腎功、電解質(zhì)、血糖等生化指標(biāo)及PICCO血流動力學(xué)指標(biāo)；門診復(fù)查或電話隨訪患者1個(gè)月內(nèi)全因死亡人數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療前一般臨床資料及治療后生化指標(biāo)比較 治療前，左西孟旦組與對照組一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，治療后左西孟旦組電解質(zhì)、血糖(Glu)、血清肌酐(Scr)表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前一般臨床資料及治療后生化指標(biāo)比較

2.2兩組PICCO監(jiān)測參數(shù)比較 與對照組比較，用藥后左西孟旦組CI、SV指數(shù)(SVI)、心功能指數(shù)(CFI)和GEF明顯升高(P<0.05)，用藥12、24 h、3 d SVR指數(shù)(I)顯著降低(P<0.05)，但7 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血管外肺水指數(shù)(ELWI)、全心舒張末容積指數(shù)(GEDI)和胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)有下降趨勢，與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組療效及并發(fā)癥比較 與對照組比較，左西孟旦組IABP應(yīng)用時(shí)間、CCU住院日及因血流動力學(xué)惡化而增加正性肌力藥物的患者明顯減少(P<0.05)；兩組30 d內(nèi)死亡率及AMI相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組PICCO監(jiān)測參數(shù)比較

與對照組比較：1)P<0.05；與用藥前比較：2)P<0.05

表3 兩組療效、預(yù)后及并發(fā)癥比較

2.4左西孟旦組治療安全性 與治療前比較，左西孟旦組用藥后24 h谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和Scr略有升高，血壓、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 左西孟旦組肝腎功及血壓比較

3 討 論

目前認(rèn)為，AMI發(fā)生CS的首要治療是改善心臟泵血功能，迅速恢復(fù)冠狀動脈及外周組織灌注〔8〕。作為一種具有正性肌力作用的鈣離子增敏劑，已有動物研究證實(shí),將左西孟旦應(yīng)用于AMI時(shí)，對心率、心肌耗氧無明顯影響，還可減少梗死心肌范圍〔9，10〕。與多巴胺相比，左西孟旦可顯著增加HF患者的CO〔11〕；應(yīng)用左西孟旦的感染性休克患者組織灌注及CO高于多巴胺〔12〕。此外，左西孟旦還可顯著改善心肌舒張功能、擴(kuò)張周圍血管〔13〕。

本研究提示左西孟旦可顯著改善AMI合并CS患者的近期心臟功能，究其原因可能與其擴(kuò)張冠狀動脈，減輕心肌缺血；抑制鈣離子通道激活，預(yù)防鈣超載引起的心肌細(xì)胞損傷；通過ATP敏感鉀離子通道產(chǎn)生擴(kuò)血管作用，降低心臟后負(fù)荷，減少心臟做功，緩解心肌缺氧及損傷有關(guān)〔14〕。本研究提示左西孟旦可降低后負(fù)荷，其擴(kuò)血管作用多持續(xù)1～3 d。GEDI和ITBI較CVP和PAWP反映心臟前負(fù)荷更敏感，且ITBI與EVLW密切相關(guān)〔15〕。容量管理是重癥患者救治中的重要環(huán)節(jié)，借助PICCO早期評估血流動力學(xué)狀態(tài)，并直觀進(jìn)行精細(xì)容量管理,對指導(dǎo)重癥CS的AMI患者臨床救治具有重要的臨床意義。本研究提示應(yīng)用左西孟旦可更助于早期改善AMI合并CS患者的血流動力學(xué)狀態(tài)及心功能。應(yīng)用左西孟旦早期可發(fā)生可逆性的肝腎功能損傷及血壓輕微下降。考慮到納入患者已行IABP且應(yīng)用多巴胺，具有機(jī)械輔助及升壓保障，提示在輔助升壓基礎(chǔ)上應(yīng)用左西孟旦是相對安全的。

本研究雖為單中心前瞻性研究,仍有一定局限性。首先，納入樣本量仍相對較少；其次，納入病例隨訪時(shí)間短,研究數(shù)據(jù)只能表現(xiàn)部分特征，未來將會設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本前瞻性研究?/p>

綜上，PICCO可實(shí)時(shí)、有效、準(zhǔn)確地監(jiān)測合并CS的AMI患者血流動力學(xué)狀態(tài)；應(yīng)用左西孟旦有助于早期改善患者的血流動力學(xué)紊亂和心臟功能，減少CCU住院時(shí)間及IABP使用時(shí)間；左西孟旦對肝腎功能損傷及血壓影響較輕，應(yīng)用相對安全。

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