顱底3D CT重建測(cè)量卵圓孔在三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)中的作用

程 敏,王 涵,李朝輝,趙興利,田 宇,郭志鋼*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科，吉林 長(zhǎng)春130033;2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，吉林 長(zhǎng)春130021;3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

三叉神經(jīng)痛(Trigeminal Neuralgia，TN)是常見(jiàn)的面部疼痛疾病，其年發(fā)病率約為12.6/100 000[1]。TN的治療方法很多，經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)因風(fēng)險(xiǎn)低，疼痛緩解率高而廣泛應(yīng)用于臨床[2]，主要包括術(shù)中影像引導(dǎo)下的徒手經(jīng)皮穿刺熱凝術(shù)，神經(jīng)導(dǎo)航或立體定向引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺熱凝術(shù)，前者手術(shù)簡(jiǎn)單快捷，后者復(fù)雜精確。在個(gè)體化治療上，如何選擇適合的手術(shù)方式，尚無(wú)明確研究。本文通過(guò)術(shù)前對(duì)穿刺靶點(diǎn)即卵圓孔的測(cè)量，分析測(cè)量結(jié)果與相應(yīng)穿刺手術(shù)的難度關(guān)系，建立手術(shù)方式選擇的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2012年5月至2016年3月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科31例采取射頻熱凝治療的原發(fā)三叉神經(jīng)痛病例，其中男性13例，女性18例。平均年齡64歲 (52歲-78歲)。V1支疼痛2例，V2支疼痛10例，V3支疼痛6例，涉及多支疼痛的13例。入院前接受過(guò)開(kāi)顱手術(shù)治療的2例，接受過(guò)伽馬刀治療的1例，接受過(guò)藥物及其他保守治療方法的28例。

1.2 方法

1.2.13D CT薄掃重建 本組病例術(shù)前均行顱底3D CT薄掃，將薄層CT掃描(0.625 mm)數(shù)據(jù)導(dǎo)入Vitrea fX工作站軟件，調(diào)整至穿刺角度，用于測(cè)量FO的實(shí)際使用數(shù)據(jù)；選取穿刺角度FO內(nèi)擬穿刺點(diǎn)并標(biāo)記，于相應(yīng)的軸位CT圖像選取含標(biāo)記點(diǎn)圖層(圖1)用于測(cè)量FO解剖數(shù)據(jù)。

圖1 A:穿刺角度測(cè)量FO實(shí)際使用數(shù)據(jù)；B:軸位CT圖像測(cè)量FO解剖數(shù)據(jù)。

1.2.2卵圓孔的測(cè)量及面積 本組病例的卵圓孔測(cè)量分兩部分，穿刺角度3D CT重建圖像用于測(cè)量卵圓孔的穿刺角度數(shù)據(jù)即實(shí)際使用數(shù)據(jù)，包括FO穿刺角度的最大橫徑(A1)、最大縱徑(B1)，穿刺角度FO面積(S1=πA1B1/4 mm2)。相應(yīng)軸位CT圖像用于測(cè)量卵圓孔的解剖數(shù)據(jù)，包括卵圓孔的最大橫徑(A2)、最大縱徑(B2)、解剖面積(S2=πA2B2/4 mm2)。

2 結(jié)果

2.1 測(cè)量數(shù)據(jù)

穿刺角度3D CT重建圖像測(cè)得的結(jié)果：卵圓孔最大橫徑數(shù)值范圍為10.2 mm-3.7 mm，平均值為6.5 mm；最大縱徑數(shù)值范圍為7.6 mm-1.3 mm，平均3.1 mm。

軸位CT圖像測(cè)得的結(jié)果：卵圓孔最大橫徑數(shù)值范圍為10.4 mm-3.5 mm，平均6.5 mm；最大縱徑數(shù)值范圍為8 mm-1.6 mm，平均3.5 mm。

統(tǒng)計(jì)分析顯示：兩種方法測(cè)得的卵圓孔最大橫徑數(shù)值比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)；兩種方法測(cè)得的卵圓孔最大縱徑數(shù)值比較，有顯著差異(P<0.001)(表2 )，且穿刺角度測(cè)量的卵圓孔最大縱徑數(shù)值小于軸位CT圖像上測(cè)得的數(shù)值。

表2 兩種方法測(cè)量的卵圓孔數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.2 測(cè)量結(jié)果與手術(shù)難度

本組FO最大橫徑>6.0 mm有13例，整體手術(shù)穿刺次數(shù)范圍為1-2次，平均穿刺次數(shù)為1.3次；FO最大橫徑<6.0 mm有18例，整體手術(shù)穿刺次數(shù)范圍為1-5次，平均穿刺次數(shù)為2.6次(表4)。結(jié)果表明FO最大橫徑<6.0 mm者的手術(shù)穿刺次數(shù)與FO最大橫徑>6.0 mm者的手術(shù)穿刺次數(shù)不同(P<0.001)，且FO最大橫徑<6.0 mm者穿刺次數(shù)高于FO最大橫徑>6.0 mm者。

本組FO最大縱徑>3.2 mm者有11例，整體手術(shù)穿刺次數(shù)為1-3次，平均穿刺次數(shù)為1.5次；FO最大縱徑<3.2 mm者有20例，整體手術(shù)穿刺次數(shù)為1-5次，平均穿刺次數(shù)為2.4次(表4)。結(jié)果表明FO最大縱徑<3.2 mm者的手術(shù)穿刺次數(shù)與FO最大縱徑>3.2 mm者的手術(shù)穿刺次數(shù)不同(P<0.05)，且FO最大縱徑<3.2 mm者的手術(shù)穿刺次高于FO最大縱徑>3.2 mm者。

根據(jù)橢圓形面積計(jì)算公式S =π×A×B/4(A、B分別為FO的最大橫徑與最大縱徑)，將卵圓孔的橫、縱徑界值代入公式即S=π×6.0 mm×3.2 mm/4=15.0 mm2，即當(dāng)卵圓孔面積<15.0 mm2時(shí)穿刺難度增加。本組病例中有16例解剖面積<15.0 mm2，手術(shù)穿刺次數(shù)明顯增多，手術(shù)難度增大。

表4 卵圓孔數(shù)據(jù)與手術(shù)難度比較

3 討論

經(jīng)皮穿刺卵圓孔治療原發(fā)三叉神經(jīng)痛由來(lái)已久，由 H?rtel于1914年首次提出[3]是一項(xiàng)安全、有效的手術(shù)方式。由White JC和Sweet WH[4]于1969年提出的射頻熱凝術(shù)進(jìn)一步提高了經(jīng)皮穿刺手術(shù)的療效。經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)(PRFT)因其成功率高、療效確切、安全可靠等優(yōu)勢(shì)，獲得廣泛認(rèn)可[5]。隨著術(shù)中影像技術(shù)以及立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的使用，PRFT手術(shù)的成功率及手術(shù)效率逐漸提高，但術(shù)中影像技術(shù)與術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)互有優(yōu)勢(shì)，前者簡(jiǎn)單效率，后者精確安全，適用于不同病例。通過(guò)術(shù)前對(duì)穿刺靶點(diǎn)即卵圓孔的研究，可以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)(PRFT)治療三叉神經(jīng)痛的關(guān)鍵在于成功穿刺卵圓孔，但卵圓孔存在個(gè)體差異，卵圓孔的數(shù)據(jù)與手術(shù)難度關(guān)系密切。通過(guò)對(duì)本組病例的卵圓孔數(shù)據(jù)與手術(shù)穿刺次數(shù)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)卵圓孔最大橫徑<6.0 mm或最大縱徑<3.2 mm時(shí)手術(shù)穿刺次數(shù)明顯增加，提示擬采取經(jīng)皮穿刺卵圓孔治療的病人，當(dāng)術(shù)前3D CT檢查發(fā)現(xiàn)卵圓孔最大橫徑<6.0 mm或最大縱徑<3.2 mm時(shí)，采取神經(jīng)導(dǎo)航或立體定向的輔助方式更為安全，穿刺成功率更高；反之，則采取術(shù)中影像輔助的方式更為簡(jiǎn)單、效率。

對(duì)擬采取經(jīng)皮穿刺手術(shù)治療的原發(fā)三叉神經(jīng)痛病例，術(shù)前3D CT重建圖像檢查還可以預(yù)判手術(shù)難度。應(yīng)用術(shù)前全顱3D CT重建圖像可以對(duì)卵圓孔的解剖三維數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，應(yīng)用圖像處理工作站可以測(cè)量不同角度下卵圓孔的三維數(shù)據(jù)，根據(jù)本組病例的測(cè)量結(jié)果，卵圓孔的解剖數(shù)據(jù)與穿刺角度數(shù)據(jù)是不完全相同的，穿刺角度的卵圓孔最大縱徑數(shù)值小于其解剖數(shù)值。本組病例測(cè)量結(jié)果顯示解剖數(shù)據(jù)正常的卵圓孔于穿刺角度測(cè)量時(shí)變?yōu)樾÷褕A孔，手術(shù)穿刺次數(shù)確實(shí)增加，因此我們認(rèn)為穿刺角度測(cè)量的卵圓孔數(shù)據(jù)更具指導(dǎo)意義，手術(shù)操作中，以穿刺角度3D CT重建圖像測(cè)得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，尤其是以卵圓孔縱徑數(shù)值進(jìn)行分析，有利于客觀預(yù)判手術(shù)難度。

[1] Koopman JS,Dieleman JP,Huygen FL,et al.Incidence of facial pain in the general population[J].Pain,2009,147(1):122.

[2]Lopez BC,Hamlyn PJ,Zakrzewska JM.Systemic review of ablative neurosurgical techniques for the treatment of trigeminal neuralgia[J].Neurosurgery，2004，54:973.

[3]H?rtel F．Uber die intracranielle injektionsbehandlung der trigeminusneuralgie[J].Med Klin,1914:10:582.

[4]White JC,Sweet WH.Pain and the Neurosurgeon[M].Springfield:Charles C.Thomas,1969：pp594-621.

[5]Zakrzewska JM,Jassim S,Blum JS.A prospective,longitudinal study on patients with trigeminal neuralgia who underwent radiofrequency thermocoagulation of the Gasserian ganglion[J].Pain 1999,79:51.