曲馬多的臨床應(yīng)用進(jìn)展

劉 宇,李新宇,姜 葳,韓宏雨,潘振祥

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130041)

疼痛是困擾患者的主要問(wèn)題之一,已被列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征[1]。疼痛使得人們的生活質(zhì)量顯著降低。目前,阿片類藥物是治療疼痛最有效的藥物,如芬太尼等。但長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)耐藥性,成癮性,戒斷反應(yīng),呼吸抑制等不良反應(yīng)。曲馬多是一種人工合成的阿片類中樞系統(tǒng)鎮(zhèn)痛劑,它是相對(duì)較弱的μ-阿片受體激動(dòng)劑,并且可以抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收。它主要經(jīng)肝臟代謝,且?guī)缀跬耆?jīng)腎臟排泄。曲馬多作為一種不典型的阿片類藥物,不同于其他傳統(tǒng)的阿片類藥物,有其獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn),不僅有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果,而且不良反應(yīng)少,現(xiàn)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于疼痛的治療。

1 臨床應(yīng)用

1.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

術(shù)后鎮(zhèn)痛仍是我們需要關(guān)注方面。在美國(guó)有超過(guò)80%的患者術(shù)后疼痛不能得到充分的治療,術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不佳與增加發(fā)病率,降低生活質(zhì)量,延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間以及更多的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)息息相關(guān)[2]。殷霞麗[3]等收集1999-2010年發(fā)表在PubMed、EBSCO、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)的19篇(982例患者)關(guān)于曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出結(jié)論:術(shù)中給予曲馬多能顯著減輕患者的術(shù)后疼痛,且不增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

對(duì)于行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的患者來(lái)說(shuō),術(shù)后的早期運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)后有很大的幫助。但是術(shù)后往往會(huì)經(jīng)歷一段劇烈疼痛的時(shí)間,使得患者不敢早期運(yùn)動(dòng)。有研究表明,TKA術(shù)后給予曲馬多和消腫止痛合劑可以顯著提升鎮(zhèn)痛效果和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)效果[4]。

在剖宮產(chǎn)手術(shù)中,產(chǎn)后的急性疼痛是最常見的情況。術(shù)后疼痛的治療對(duì)于母親和新生兒都很重要,當(dāng)術(shù)后疼痛得到較好的治療時(shí),母親能更好的照顧孩子[5]。Chi X[6]等在對(duì)全麻剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行術(shù)后PCIA(Patient-controlled intravenous analgesia)的研究中發(fā)現(xiàn),曲馬多PCIA在術(shù)后4,8和12小時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)疼痛的控制比舒芬太尼PCIA更有效,并且能較早的開始哺乳。此外,Sahmeddini[7]等的一項(xiàng)研究中,98例全麻剖宮產(chǎn)患者隨機(jī)接受20 ml 0.025%布比卡因和用生理鹽水稀釋至20 ml的曲馬多(2 mg/kg)滲透到整個(gè)剖宮產(chǎn)產(chǎn)傷部位,結(jié)果表明曲馬多局部浸潤(rùn)比布比卡因在手術(shù)創(chuàng)面疼痛緩解中更為有效,且無(wú)明顯并發(fā)癥。

曲馬多在減輕小兒術(shù)后疼痛的治療中也有顯著的效果,其鎮(zhèn)痛的效果介于非甾體類抗炎藥(NSAIDs)和主流阿片類藥物之間,相較于這些阿片類藥物,曲馬多的副作用更少[8]。據(jù)報(bào)道,曲馬多舌下含服在小兒疑似骨折或脫位的疼痛治療中也有良好的效果[9]。

目前,曲馬多的應(yīng)用以聯(lián)合用藥為主,常聯(lián)合的藥物包括,局麻藥,止吐藥,NSAIDs等。聯(lián)合用藥既能發(fā)揮更好的效果,又能減少藥物的用量。相關(guān)研究表明,曲馬多聯(lián)合羅哌卡因在局部麻醉的手術(shù)中顯著延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[10,11]。在小兒手術(shù)中,曲馬多聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚栓較單純使用曲馬多有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果,更低的疼痛評(píng)分,減少止疼藥的用量,且不增加拔管時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率[12,13]。Moore[14]等認(rèn)為,25 mg右旋酮洛芬氨丁三醇與75 mg鹽酸曲馬多聯(lián)合應(yīng)用在中度至重度疼痛的治療中,有著起效快,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)勢(shì)。

1.2 超前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

1.3 癌痛中的應(yīng)用

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀,約30%-50%的癌癥患者會(huì)承受中度甚至重度的疼痛,嚴(yán)重影響著癌癥患者的生存質(zhì)量[18]。目前,阿片類藥物是WHO癌癥三階梯止痛治療的重要組成部分[18]。曲馬多,作為第二梯度中的代表藥物,在應(yīng)用于輕中度癌痛的治療中,有不錯(cuò)的鎮(zhèn)痛效果和較少的不良反應(yīng)[19]。Stefan[20]等研究證實(shí)了口服高劑量曲馬多(≥300 mg/d)在癌痛的治療中與口服低劑量嗎啡(≤60 mg/d)相比,鎮(zhèn)痛效果相似,但是曲馬多組患者便秘、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。

1.4 神經(jīng)性疼痛中的應(yīng)用

神經(jīng)性疼痛的治療一直是困擾著人們的一個(gè)難題,其發(fā)病機(jī)制不清。近些年,神經(jīng)性疼痛被認(rèn)為是一種多種病因共同作用而導(dǎo)致的一種疼痛綜合征,以自發(fā)性灼痛、痛覺過(guò)敏、異常性疼痛為特點(diǎn)[21]。曲馬多作為治療神經(jīng)性疼痛的一線用藥,有著鎮(zhèn)痛效果好、副作用少、成癮性低的優(yōu)點(diǎn)。Finnerup[22]等在一項(xiàng)Meta分析中也證實(shí)了,曲馬多在成人神經(jīng)性疼痛的治療中是有效的,且相對(duì)于其他藥物治療成本更低。

1.5 術(shù)后寒戰(zhàn)中的應(yīng)用

術(shù)后寒戰(zhàn)(postoperative shivering,PAS)是臨床上常見的麻醉后并發(fā)癥之一。PAS可以導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率上升,氧耗增加,CO2產(chǎn)量增加,心輸出量增加,動(dòng)脈氧含量不足,代謝性酸中毒,眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高,并且干擾心率,血壓和心電圖的監(jiān)測(cè)[23]。曲馬多可以抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收,導(dǎo)致5-羥色胺釋放增加,從而影響體溫調(diào)節(jié)[24]。有研究表明,在椎管內(nèi)麻醉下,靜注曲馬多1.0 mg/kg比哌替啶0.5 mg/kg更能降低PAS的發(fā)生率,且不良反應(yīng)更少[23]。Onyekwulu[25]等指出,在行腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)手術(shù)中,靜注曲馬多0.5 mg/kg在減少PAS發(fā)生上優(yōu)于曲馬多0.25 mg/kg。Nakagawa[26]等研究發(fā)現(xiàn),七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼全麻術(shù)后,曲馬多可以明顯降低PAS發(fā)生率。

1.6 內(nèi)臟痛中的應(yīng)用

內(nèi)臟痛常以定位不準(zhǔn)確、發(fā)生緩慢、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、呈漸進(jìn)性增強(qiáng)為特點(diǎn),且特別能引起患者不愉快的情緒活動(dòng)。Lopopolo[27]等人在大鼠模型中研究得出,曲馬多能夠改善由子宮內(nèi)膜異位癥引起的盆腔疼痛和輸尿管結(jié)石引起的排尿痛所導(dǎo)致的內(nèi)臟痛覺過(guò)敏,且預(yù)防性治療對(duì)于防止癥狀加劇非常有效,為臨床的應(yīng)用提供了依據(jù)。有研究表明,曲馬多25 mg聯(lián)合布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下可以減輕開腹闌尾切除術(shù)術(shù)中疼痛和術(shù)中腹膜和腸牽拉所引起的不適[28]。

1.7 纖維肌痛中的應(yīng)用

纖維肌痛(fibromyalgia?,FM)主要臨床表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛,并伴有其他相關(guān)癥狀,如睡眠質(zhì)量較差,易疲勞,抑郁等。根據(jù)全球FM流行病學(xué)調(diào)查得出,FM的全球發(fā)病率為2.7%[29]。FM的病因并不清楚,目前認(rèn)為與中樞敏化、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、睡眠障礙、免疫系統(tǒng)異常、焦慮抑郁和遺傳因素有關(guān)[30]。MacLean[31]等人回顧了在FM中使用曲馬多的文獻(xiàn)中得出結(jié)論,有證據(jù)支持曲馬多在治療更多耐藥性FM病例中作為二線用藥。

1.8 其他方面的應(yīng)用

臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),曲馬多對(duì)治療早泄(PE)是有效的。Kirby[32]等人在一項(xiàng)meta分析中得出結(jié)論,按需服用曲馬多在治療患有不同成都PE的男性患者中可以有效延長(zhǎng)陰道內(nèi)射精延遲時(shí)間(IELT),提高了患者滿意度。各項(xiàng)證據(jù)指出,間歇使用小劑量曲馬多(25mg和50mg)可以有效延長(zhǎng)IELT,降低副作用發(fā)生率,并且藥物耐受性良好[32]。

2 不良反應(yīng)

曲馬多的常見副作用包括惡心,腹瀉,頭痛,頭暈,嗜睡和便秘等。長(zhǎng)期服藥還可以出現(xiàn)出汗,焦慮,睡眠不良,疼痛和身體顫抖等戒斷反應(yīng)。另外,有研究表明,曲馬多的使用與需要住院治療的低鈉血癥和低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[33,34]。

3 結(jié)語(yǔ)

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)把疼痛定義為:疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。疼痛不僅是一種感覺,也是一種情感。它給患者的生理和心理帶來(lái)不適。曲馬多是目前臨床上廣泛使用的止痛藥,經(jīng)過(guò)大量臨床試驗(yàn),曲馬多適用于大部分臨床中重度疼痛的治療。雖然曲馬多是一種阿片類藥物,但是相較于其他經(jīng)典阿片類藥物,曲馬多幾乎沒(méi)有呼吸抑制的副作用,而且成癮性低。其阿片系統(tǒng)和單胺能系統(tǒng)協(xié)同作用,可以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。我們?nèi)孕枰嗟呐R床研究,探索出更加安全且副作用更少的鎮(zhèn)痛效果。

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