“醒腦開竅、解郁安神”針法治療卒中后抑郁

張益?zhèn)? 梁暉 柯金獅

[摘要] 目的 觀察“醒腦開竅、解郁安神”針法治療肝氣郁結(jié)型卒中后抑郁患者的臨床療效以及對血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（BFGF）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）水平的影響。 方法 納入PSD患者60例，并將其按照隨機(jī)數(shù)字分組法分為治療組和對照組各30例。對照組采用口服氟西汀治療，治療組采用“醒腦開竅、解郁安神”針法聯(lián)合口服氟西汀治療，兩組療程均為28 d。 結(jié)果 對照組臨床總有效率76.67%，治療組臨床總有效率90.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組患者NIHSS、HAMD評分均降低，血清BDNF、BFGF含量均升高，血清中GFAP含量降低，同組治療前后血清BDNF、BFGF、GFAP含量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療前后兩組各指標(biāo)差值間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 “醒腦開竅、解郁安神”針法聯(lián)合氟西汀治療PSD患者與單純使用氟西汀治療相比療效更加顯著。同時“醒腦開竅、解郁安神”針刺法治療PSD可能通過增加BDNF、BFGF含量，降低GFAP含量，促進(jìn)神經(jīng)的可塑性，達(dá)到治療卒中后抑郁的目的。

[關(guān)鍵詞] 卒中后抑郁;“醒腦開竅、解郁安神”針法;神經(jīng)可塑性;腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子;堿性成纖維細(xì)胞生長因子;膠質(zhì)纖維酸性蛋白

[中圖分類號] R246.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）36-0117-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of "Xingnao Kaiqiao，Jieyu Anshen" acupuncture in the treatment of post-stroke depression patients with liver-qi stagnation and its influence on the levels of serum brain-derived neurotrophic factor （BDNF），basic fibroblast growth factor （BFGF）， glial fibrillary acidic protein （GFAP）. Methods 60 patients with PSD were enrolled and divided into treatment group and control group according to random number grouping， with 30 cases in each group. The control group was treated with oral fluoxetine. The treatment group was treated with "Xingnao Kaiqiao， Jieyu Anshen" acupuncture and oral fluoxetine. The treatment duration was 28 days in both groups. Results The total effective rate of the control group was 76.67%，and the total effective rate of the treatment group was 90.00%. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. After treatment，the NIHSS and HAMD scores of the two groups were decreased，serum BDNF and BFGF levels were increased，serum GFAP levels were decreased. There were significant differences in serum BDNF，BFGF and GFAP levels of the two groups before and after treatment（P<0.01）. There was a statistically significant difference between the two groups before and after treatment in each index（P<0.05）. Conclusion "Xingnao Kaiqiao，Jieyu Anshen" acupuncture combined with fluoxetine in the treatment of PSD patients is more effective than fluoxetine alone. Mean while， "Xingnao Kaiqiao，Jieyu Anshen" acupuncture in treatment of PSD may increase the BDNF，BFGF content，reduce GFAP content，promote nerve plasticity，and achieve the purpose of treating post-stroke depression.

[Key words] Post-stroke depression; "Xingnao Kaiqiao，Jieyu Anshen" acupuncture; Neural plasticity; Brain-derived neurotrophic factor; Basic fibroblast growth factor; Glial fibrillary acidic protein

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指發(fā)生于卒中后的情感障礙綜合征，除卒中癥狀外其特征表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺失，常伴有軀體癥狀[1]。PSD發(fā)病初期常因未得到患者本人及醫(yī)者的關(guān)注，導(dǎo)致無法進(jìn)行及時診斷和干預(yù)治療，從而對患者日后的神經(jīng)功能恢復(fù)及其回歸社會的能力造成了嚴(yán)重的影響。結(jié)合近幾年的文獻(xiàn)研究及流行病學(xué)調(diào)查表明，PSD的綜合發(fā)生率為31%，其可以發(fā)生在卒中發(fā)生后的急性期、中期及恢復(fù)期，發(fā)生率分別為33%、33%和34%[2]。根據(jù)國內(nèi)外臨床研究報(bào)道，PSD患者的預(yù)后比其他卒中后非抑郁的患者差，給患者的生活帶來了更多的負(fù)擔(dān)[3-7]。因此，如何更好地對PSD進(jìn)行診治以達(dá)到滿意的療效是目前臨床上的研究熱點(diǎn)[8-9]。通過查閱大量文獻(xiàn)可以明確針刺在治療PSD方面安全有效，但具體起效機(jī)制仍不明。本研究旨在探討“醒腦開竅、解郁安神”針刺療法治療肝氣郁結(jié)型PSD的可能機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2017年5月～2018年6月在我院腦病科門診及住院的肝氣郁結(jié)型PSD患者60例，年齡45～85歲，平均（64.8±10.1）歲，男37例，女23例。按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組和治療組各30例，兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 同時符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)? 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]郁證的診斷及肝氣郁結(jié)型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②符合郁證的肝氣郁結(jié)型辨證標(biāo)準(zhǔn)[12]者;③卒中發(fā)生后半個月～1個月內(nèi)表現(xiàn)出抑郁癥狀者;④漢密爾頓抑郁量表評分≥8分者;③年齡45～85歲者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往精神疾病或此次發(fā)病后出現(xiàn)精神障礙者;②伴發(fā)嚴(yán)重失語和癡呆者;③既往有嚴(yán)重抑郁癥病史或近2周內(nèi)有服用抗抑郁藥物者;④伴發(fā)嚴(yán)重肝腎功能異常、心肺、血液、腫瘤等疾病影響本次治療者。

1.5 方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療? 兩組根據(jù)臨床病情按缺血性卒中指南予脫水減輕腦水腫、抗血小板聚集、控制血壓血糖、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)、腦代謝等基礎(chǔ)治療。

1.5.2 對照組? 予口服氟西汀膠囊（禮來蘇州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130010）20 mg qd，療程28 d。

1.5.3 治療組? 予“醒腦開竅、解郁安神”針法聯(lián)合口服氟西汀治療。針灸針：選用佳健醫(yī)療無菌針灸針，規(guī)格：0.35×25 mm（蘇械注準(zhǔn)20152270225）。選穴：百會、水溝以及雙側(cè)合谷、神門、內(nèi)關(guān)、太沖;本研究的取穴方法均參照王華、杜元灝教授主編的第9版《針灸學(xué)》。以上各穴均采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，1次/d，療程28 d。

1.6 觀察指標(biāo)

評估治療前后PSD患者的NIHSS、HAMD量表的總分及檢測其血清中BDNF、BFGF、GFAP的含量變化。

1.7 安全性評價

治療前后血常規(guī)、肝腎功、心電圖，是否有針刺和用藥的不良反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考王擁軍教授主編2005版的《神經(jīng)病學(xué)臨床評定量表》。按HAMD量表分值評估，減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。顯效：HAMD 評分減少>50%且≤75%;有效：HAMD 評分減少>25%且≤50%;無效：HAMD評分減少≤25%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。若符合正態(tài)分布及方差齊，采用t檢驗(yàn)，否則使用秩和檢驗(yàn);等級資料用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組療效比較

治療組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較

組內(nèi)比較：治療前后HAMD、NIHSS評分及血清BDNF、BFGF、GFAP濃度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。治療方法均使HAMD、NIHSS評分降低，BDNF、BFGF指標(biāo)升高，GFAP指標(biāo)降低。

組間比較：兩組組間治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），治療組各指標(biāo)的差值增減幅度明顯大于對照組。

2.4 安全性觀察

經(jīng)過1個療程的治療，所有入組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)及不良事件，患者的血常規(guī)、肝腎功、心電圖監(jiān)測均在正常值范圍內(nèi)。治療組患者在治療過程中也未出現(xiàn)明顯的斷針、感染、暈針等不良事件。

3 討論

卒中后抑郁（PSD）的發(fā)病自古有之，但是在古代醫(yī)家著作中并未找到有關(guān)于卒中后抑郁病名的詳細(xì)論述及記載，而是分散在于“中風(fēng)”、“郁證”的范疇。PSD乃因中風(fēng)后患者出現(xiàn)郁郁寡歡、焦慮不安、喜怒無常等癥狀，故可歸屬為“二者”的合病。中風(fēng)多因內(nèi)虛，在情志不暢、過度勞倦、感受外邪等因素的觸發(fā)下，引起臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂、夾痰夾火、橫串經(jīng)絡(luò)、上沖犯腦而發(fā)病。郁證則多因情志內(nèi)傷、氣機(jī)郁滯而發(fā)病。PSD其在中風(fēng)基礎(chǔ)上因風(fēng)、火、痰、瘀膠結(jié)致氣機(jī)不暢，肝失疏泄，神明失展而情緒低落，導(dǎo)致抑郁發(fā)生[13]。PSD病機(jī)為氣血逆亂，腦失所養(yǎng)。臨床上以肝氣郁結(jié)證型多見，故本研究選取肝氣郁結(jié)型PSD患者為研究對象，選擇治法為“醒腦開竅、解郁安神”。

在穴位的選擇上，我們選取石學(xué)敏院士醒腦開竅法的主穴百會和人中穴，并配伍手厥陰和手少陰經(jīng)的神門、內(nèi)關(guān)穴，以及四關(guān)穴（合谷、太沖）達(dá)到疏肝解郁、寧心安神之療效。百會穴歸屬督脈，而督脈入絡(luò)腦，故針刺該穴可以治療腦病疾患。水溝穴又名人中穴，歸屬督脈，其具有調(diào)節(jié)人體陰陽平衡之效。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)原穴，大腸與肺相表里，因此通過針刺合谷可以達(dá)到行氣、活血、開竅之效。太沖穴為足厥陰肝經(jīng)原穴，兩穴配伍能夠達(dá)到開竅醒神、解郁安神等功效，故常將其作為配穴治療。神門穴為手少陰心經(jīng)之輸穴，針刺該穴可以達(dá)到安神定志的療效。內(nèi)關(guān)穴歸屬于手厥陰經(jīng)心包經(jīng)，其與三焦經(jīng)相通，具有調(diào)理人體氣機(jī)、寧心安神之效。綜上，本研究針對肝氣郁結(jié)型PSD患者選取以上各穴共奏“醒腦開竅、解郁安神”之效。

關(guān)于PSD發(fā)病機(jī)制目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是腦卒中基礎(chǔ)上出現(xiàn)神經(jīng)遞質(zhì)、炎性反應(yīng)、內(nèi)分泌、神經(jīng)營養(yǎng)因子等異常而發(fā)生的，是多因素參與的結(jié)果，其中神經(jīng)可塑性學(xué)說是近年研究的關(guān)注點(diǎn)。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor ，BDNF）是在大腦內(nèi)合成的一種蛋白質(zhì)，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中起到了對神經(jīng)元的保護(hù)和生長作用，當(dāng)神經(jīng)元損傷時，可通過促進(jìn)其分泌來改善神經(jīng)元的可塑性，起到了維持其正常存活和發(fā)揮生理功能的保障。堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，BFGF）是由垂體和下丘腦分泌的一種多肽，目前發(fā)現(xiàn)其在神經(jīng)、骨骼、消化、血液等系統(tǒng)方面均具有重要作用，其在神經(jīng)系統(tǒng)中不但可以調(diào)控神經(jīng)元的生長、發(fā)育、分化，還能誘導(dǎo)神經(jīng)板的前體細(xì)胞向5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）能神經(jīng)元和多巴胺（Dopamine，DA）能神經(jīng)元分化[14]，當(dāng)成纖維細(xì)胞生長因子的基因表達(dá)受到破壞時，會進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)元的修復(fù)受損。相關(guān)研究[15]表明BFGF是成纖維細(xì)胞家族中最有效、數(shù)量最多的神經(jīng)營養(yǎng)因子。星形膠質(zhì)細(xì)胞（astrocyte，As）主要分布在人腦組織中，其不但參與了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的構(gòu)成，而且能夠攝取、滅活以及供給神經(jīng)遞質(zhì)，分泌大量相應(yīng)的神經(jīng)營養(yǎng)因子及支持神經(jīng)元存活的物質(zhì)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)方面也起到了關(guān)鍵作用[16]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生缺血性腦卒中時，腦組織會受到不同程度的破壞，而As在應(yīng)激下會由常態(tài)轉(zhuǎn)化為反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞，在病理生理方面表現(xiàn)為肥大和增生，而其在應(yīng)激下反應(yīng)性增生的同時其標(biāo)記蛋白膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）含量也會隨之升高，但此時反應(yīng)性增生的GFAP與常態(tài)的GFAP功能不一致，其主要介導(dǎo)著炎癥反應(yīng)和加重神經(jīng)功能的損害。另一方面As的反應(yīng)性增生會導(dǎo)致瘢痕組織的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致周圍組織的結(jié)構(gòu)修復(fù)和生理功能的恢復(fù)受到進(jìn)一步阻礙，進(jìn)一步導(dǎo)致了患者抑郁情緒的加重[17]。

從本研究的結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)，兩組肝氣郁結(jié)型PSD患者在予以1個療程的治療后HAMD評分與治療前相比均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），表明治療組和對照組均能改善患者的抑郁狀態(tài)，說明“醒腦開竅、解郁安神”針法聯(lián)合氟西汀組和單獨(dú)口服氟西汀組均能改善肝氣郁結(jié)型PSD的抑郁狀態(tài)。同時組間比較發(fā)現(xiàn)，治療組HAMD治療前后差值減幅大于對照組，兩組組間治療前后HAMD差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明“醒腦開竅、解郁安神”針法聯(lián)合氟西汀組與單獨(dú)使用氟西汀組比較，其更能改善患者的抑郁狀態(tài)，說明“醒腦開竅、解郁安神”針法能改善肝氣郁結(jié)型PSD的抑郁狀態(tài)。且從本研究療效上看，治療組臨床總有效率90.00%，對照組臨床總有效率76.67%，治療組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明“醒腦開竅、解郁安神”針法治療肝氣郁結(jié)型PSD 患者的療效肯定。

結(jié)合本研究數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，治療組在治療前后的NIHSS量表評分下降幅度較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），NIHSS評分量表主要是用于對患者卒中后神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行評估，在一定程度上能夠準(zhǔn)確反映患者在治療前后的神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)。說明治療組更能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

在本研究中，兩組患者治療后血清BDNF、BFGF水平均較治療前均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組組間比較，治療組血清BDNF、BFGF水平治療前后增加的幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢钥闯鰧τ诟螝庥艚Y(jié)型PSD患者，治療組加用“醒腦開竅、解郁安神”針刺治療后更能促進(jìn)BDNF、BFGF的分泌，從而促進(jìn)受損神經(jīng)元的可塑，改善PSD患者的抑郁狀態(tài)，這與有關(guān)學(xué)者[18]的研究結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后GFAP水平均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療組降低GFAP的水平較對照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明肝氣郁結(jié)型PSD患者在口服氟西汀的基礎(chǔ)上加用“醒腦開竅、解郁安神”針刺治療可進(jìn)一步降低GFAP含量，可降低GFAP反應(yīng)性增生，維持GFAP常態(tài)功能，進(jìn)而使星型膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮其分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子及在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)方面的作用，進(jìn)而改善PSD患者的抑郁癥狀和神經(jīng)功能缺損癥狀。

綜上所述，對于肝氣郁結(jié)型PSD患者，“醒腦開竅、解郁安神”針法聯(lián)合氟西汀治療與單純使用氟西汀治療相比療效更顯著，能更有效改善卒中后抑郁患者的癥狀，其可能的起效機(jī)制是通過增加BDNF、BFGF含量，降低GFAP含量，來促進(jìn)神經(jīng)的可塑性，從而發(fā)揮治療卒中后抑郁的作用。

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（收稿日期：2018-09-22）