腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷術(shù)在前置胎盤并植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的治療效果

王琪 李夏芳 徐敏娟 康桂紅 龍園

[摘要] 目的 研究腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷術(shù)在前置胎盤并植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選擇2014年4月～2018年4月在我院就診的剖宮產(chǎn)術(shù)后確診為前置胎盤并植入的患者作為研究對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組，各39例。觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷;對(duì)照組未行腹主動(dòng)脈球囊阻斷，直接行剖宮產(chǎn)。分別觀察兩組術(shù)中的出血量、輸血量、子宮切除率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后24 h內(nèi)出血情況、術(shù)后住院天數(shù)及新生兒結(jié)局，最后對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、輸血量、子宮切除率、手術(shù)時(shí)間等均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后情況比較，觀察組術(shù)后24 h內(nèi)出血量、術(shù)后住院天數(shù)及新生兒是否轉(zhuǎn)入新生兒科等情況與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒體重不存在顯著性差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對(duì)前置胎盤并植入的患者剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷可以降低術(shù)中出血量、輸血量以及子宮切除率，減少由于出血導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)新生兒結(jié)局不存在不良影響，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 前置胎盤;剖宮產(chǎn)術(shù);腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷;出血量

[中圖分類號(hào)] R719.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）36-0061-03

[Abstract] Objective To study the clinical application effect of temporary blockade of abdominal aortic balloon in the placenta previa and implantation cesarean section. Methods The patients who were diagnosed with placenta previa and implantation after cesarean section at the People's Hospital of Ganzhou were selected as the study subjects. They were divided into observation group and control group， with 39 cases in each group. The observation group was treated with temporary blockade of abdominal aortic balloon during cesarean section. The control group underwent cesarean section directly without abdominal aortic balloon blockade. The amount of bleeding， blood transfusion， hysterectomy rate， operation time， bleeding within 24 hours after surgery， postoperative hospital stay and neonatal outcome were observed in the two groups. Finally， the results were statistically analyzed. Results The intraoperative blood loss， blood transfusion， hysterectomy rate， and operation time were significantly lower in the observation group than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with the control group， there was significant difference in the amount of bleeding within 24 hours after operation， the number of postoperative hospital stays， and whether the neonates were transferred to neonatology in the observation group（P<0.05）. There was no significant difference in neonatal weight（P>0.05） between the two groups. Conclusion Temporary blockade of abdominal aortic balloon during cesarean section in patients with placenta previa and placenta can reduce the amount of intraoperative blood loss， blood transfusion， and hysterectomy， and reduce the complications associated with bleeding. There is no adverse effect on the outcome of the child. And it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Placenta previa; Cesarean section; Abdominal aortic balloon temporary block; Bleeding volume

近年來我國調(diào)整生育政策，越來越多的剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠，與之相關(guān)的子宮瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入等問題日益突出。有剖宮產(chǎn)史的婦女發(fā)生前置胎盤時(shí)，易合并胎盤植入[1-2]。前置胎盤并胎盤植入易造成剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)難以控制的大出血，子宮切除對(duì)孕產(chǎn)婦生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。國際上有專家采用剖宮產(chǎn)術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷術(shù)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行治療，減少了術(shù)中出血，保護(hù)了孕婦及胎兒的生命安全[4]。本文中我們將對(duì)腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷術(shù)在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年4月～2018年4月在我院就診的78例剖宮產(chǎn)術(shù)后確診為前置胎盤患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，將其分為觀察組和對(duì)照組。觀察組：自2016年4月開始實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)中球囊暫時(shí)阻斷術(shù)，至2018年4月術(shù)中確診前置胎盤并植入患者共39例。對(duì)照組：2014年4月～2016年4月期間未開展腹主動(dòng)脈球囊阻斷，以及2016年4月～2018年4月因各種原因未行腹主動(dòng)脈球囊阻斷，直接行剖宮產(chǎn)術(shù)患者，共39例。觀察組年齡25～41歲，平均（30.23±3.75）歲，其中 1 次剖宮產(chǎn) 28 例，2次剖宮產(chǎn) 11 例;流產(chǎn)次數(shù)0～4 次，平均（2.53±1.38）次;孕周32.6～37.5 周，平均（35.34±1.87）周。對(duì)照組年齡24～41歲，平均（29.68±3.82）歲，其中1次剖宮產(chǎn)29例，2次剖宮產(chǎn)10例;流產(chǎn)次數(shù) 0～3 次，平均（2.23±1.35）次;孕周31.8～37.9周，平均（35.98±1.91）周。兩組患者在年齡、體重指數(shù)、孕周等一般情況方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組術(shù)前均行彩超或MRI，了解胎盤位置、是否植入以及植入程度，行磁共振腹主動(dòng)脈平掃，測量腹主動(dòng)脈寬度，手術(shù)均由高年資醫(yī)生主刀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠 28 周后經(jīng) B 超診斷為前置胎盤;②切除子宮標(biāo)本或在胎盤基板上可見胎盤絨毛直接侵犯子宮肌層，最終經(jīng)術(shù)后病理確診為胎盤植入;③單胎妊娠。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、肺炎或其他內(nèi)科疾病者;②不同意參與此次研究。

1.3 方法

1.3.1 觀察組? ①剖宮產(chǎn)術(shù)前至數(shù)字減影血管造影手術(shù)室行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置，Seldering技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，穿刺成功后引入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲引入6 F導(dǎo)管鞘（泰爾茂）預(yù)擴(kuò)穿刺道后再經(jīng)導(dǎo)管引入8 F血管鞘（COOK），經(jīng)血管鞘引入豬尾巴管至腰2椎體處手推造影劑明確腹主動(dòng)脈與髂總動(dòng)脈開口;撤出豬尾巴管，引入直徑12 mm PTA5-35-12-4.0球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（COOK），抽取生理鹽水與對(duì)比劑1∶1混合液預(yù)擴(kuò)球囊將充盈狀態(tài)下的球囊下端置于腹主動(dòng)脈下方髂總動(dòng)脈開口處，預(yù)擴(kuò)壓力為5個(gè)大氣壓，抽出混合液釋放球囊，將球囊導(dǎo)管體外固定，連接三通預(yù)備充盈球囊，送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。②胎兒娩出后，立即通過壓力泵以5個(gè)大氣壓充盈球囊阻斷腹主動(dòng)脈主干，間接證實(shí)球囊封堵有效指標(biāo)如下：雙足趾血氧逐漸下降，下降至80%左右，血氧曲張變平直，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，術(shù)野出血明顯減少，阻斷10 min釋放球囊一次，釋放時(shí)間1 min，記錄總阻斷時(shí)間。③藥物促宮縮，手剝胎盤，盡可能清除植入肌層的胎盤組織，根據(jù)胎盤剝離面滲血情況、胎盤植入位置及程度等情況，決定是否行其他手術(shù)方式止血，對(duì)于大面積穿透性植入以及阻斷狀態(tài)下仍無法控制出血者行子宮全切術(shù)。④手術(shù)完畢，撤出球囊擴(kuò)張導(dǎo)管后，壓迫止血且縫合，加壓包扎穿刺點(diǎn)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6 h。術(shù)后常規(guī)使用縮宮素及抗生素，按摩雙下肢，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，術(shù)后12 h予低分子肝素皮下注射，預(yù)防下肢血栓，術(shù)后24 h常規(guī)行雙下肢彩超，排除下肢血栓。

1.3.2 對(duì)照組? 未行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置，直接行剖宮產(chǎn)術(shù)，根據(jù)術(shù)中出血情況決定手術(shù)及止血方式，術(shù)后處理同觀察組。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中的出血量、輸血量、子宮切除率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后24 h內(nèi)出血情況、術(shù)后住院天數(shù)及新生兒結(jié)局。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析[12]。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況

觀察組出血量、輸血量、子宮切除率、手術(shù)時(shí)間等均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后情況

觀察組患者在術(shù)后24 h內(nèi)出血量、術(shù)后住院天數(shù)及新生兒是否轉(zhuǎn)入新兒科等情況與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒體重不存在顯著性差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3討論

前置胎盤并胎盤植入是引起產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血致子宮切除的重要原因，關(guān)于前置胎盤并胎盤植入的處理一直是產(chǎn)科的棘手問題[6-7]。有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤時(shí)，如胎盤附著在原子宮切口位置，稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤，容易合并胎盤植入，并發(fā)胎盤植入時(shí)將進(jìn)一步增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中難以控制的出血[8-9]。前置胎盤并胎盤植入采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行剖宮產(chǎn)，常因術(shù)中出血兇猛、止血困難，導(dǎo)致失血性休克，需切除子宮[10]。對(duì)年輕孕產(chǎn)婦，切除子宮意味著生育功能喪失，并可能造成卵巢的內(nèi)分泌功能失調(diào)，給孕產(chǎn)婦造成身心創(chuàng)傷[11]。

隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，介入治療在產(chǎn)后出血止血的應(yīng)用日益廣泛。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后采取栓塞子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈，可減少術(shù)中出血。前置胎盤并胎盤植入，尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤附著部位血管增生異常，側(cè)支循環(huán)豐富，且部分子宮存在髂外動(dòng)脈異常供血，因此栓塞子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈難以達(dá)到止血目的[12]。腹主動(dòng)脈阻斷基本上阻斷了大部分盆腔血液供應(yīng)，控制出血效果優(yōu)于子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。子宮動(dòng)脈栓塞阻斷了卵巢部分血供，影響到卵巢功能，且術(shù)后子宮供血不足，大多數(shù)患者出現(xiàn)下腹疼痛等現(xiàn)象[13]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷僅在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后暫時(shí)阻斷盆腔血供，短時(shí)間阻斷不會(huì)造成盆腔臟器及下肢的缺血壞死。子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈管道預(yù)置需雙側(cè)進(jìn)行，所需時(shí)間明顯長于腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置[14]。腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置操作相對(duì)簡單，可減少胎兒放射線暴露，且止血迅速，術(shù)中術(shù)野清晰，但存在動(dòng)脈血栓及腹主動(dòng)脈破裂等風(fēng)險(xiǎn)?？s短球囊放置時(shí)間、術(shù)后按摩下肢以及使用抗凝藥物，可在一定程度上預(yù)防動(dòng)脈血栓形成，術(shù)后24 h常規(guī)彩超檢查雙下肢，對(duì)發(fā)生血栓者進(jìn)行積極治療。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、輸血量、子宮切除率、手術(shù)時(shí)間等方面均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與其他報(bào)道一致[15]。實(shí)驗(yàn)證明腹主動(dòng)脈阻斷在阻斷大部分盆腔血液供應(yīng)、控制出血效果方面有很大療效，不僅如此，腹主動(dòng)脈球囊阻斷僅在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后暫時(shí)阻斷盆腔血供，短時(shí)間阻斷不會(huì)造成盆腔臟器及下肢的缺血壞死，大大增加了子宮的成功切除率。另外其操作相對(duì)簡單，可減少胎兒放射線暴露，且止血迅速，使得手術(shù)時(shí)間縮短。觀察組術(shù)后24 h內(nèi)出血量、術(shù)后住院天數(shù)及新生兒是否轉(zhuǎn)入新兒科等情況與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒體重不存在顯著性差異。

綜上所述，對(duì)前置胎盤并胎盤植入的患者剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷可以減少術(shù)中出血量、輸血量以及子宮切除率，減少由于出血導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)新生兒結(jié)局不存在不良影響，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-09-17）