更好發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改基礎(chǔ)性作用

孫沛然　劉春安

“十三五”是我國全面建成小康社會的決勝階段，也是建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、推進(jìn)健康中國建設(shè)的關(guān)鍵時期。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“醫(yī)改”）步入攻堅期和深水區(qū)，深層次體制機(jī)制矛盾的制約作用日益凸顯，相關(guān)利益格局的調(diào)整更加復(fù)雜，如何進(jìn)一步增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，更好地推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革、和諧共進(jìn)，一直是各界關(guān)注的熱點問題。鎮(zhèn)江市自1995年啟動醫(yī)療保險制度改革以來，在醫(yī)保改革領(lǐng)域進(jìn)行了一系列具有標(biāo)本意義的實踐，在如何發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改基礎(chǔ)性作用方面積累了豐富的實踐經(jīng)驗與深入思考。

一、把握醫(yī)保對醫(yī)改“基礎(chǔ)性”功能的定位

在醫(yī)保的功能定位上，不同領(lǐng)域存有不同認(rèn)識：一是引領(lǐng)論。認(rèn)為醫(yī)保應(yīng)當(dāng)引領(lǐng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在“三醫(yī)”關(guān)系中，醫(yī)保是“需方”改革，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的外部動因；醫(yī)療、醫(yī)藥是“供方”改革，是改革的內(nèi)在動力，是改革的根本和關(guān)鍵。我國醫(yī)保改革的實踐表明，醫(yī)保對醫(yī)改只能發(fā)揮外“引”作用，對醫(yī)改“領(lǐng)”不了也“領(lǐng)”不動，必須按照供給側(cè)改革要求，從根源上推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。二是附屬論。認(rèn)為醫(yī)是皮，保是毛，“皮之不存，毛將焉附”。片面地將醫(yī)保作為醫(yī)療和醫(yī)藥的附屬品和附屬資源，忽視了醫(yī)保的社會保障屬性與“第三方”地位。三是補償論。長期以來，補償率、費用補償?shù)取搬t(yī)保補償”觀點一直被提及?！把a償”賦予了醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的“過責(zé)”角色，忽視了醫(yī)保集團(tuán)購買醫(yī)療服務(wù)的屬性。四是基礎(chǔ)論。國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》中明確提出，“發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的外部制約”。在實現(xiàn)全民醫(yī)保的情況下，醫(yī)保已成為醫(yī)療服務(wù)市場和醫(yī)藥市場的最大購買方。政府通過推進(jìn)醫(yī)保制度改革，制定或調(diào)整醫(yī)保政策及醫(yī)保目錄，提高醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，對醫(yī)療服務(wù)市場和藥品流通市場進(jìn)行宏觀調(diào)控和行政監(jiān)管，醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用毋庸置疑。醫(yī)療是根本、醫(yī)藥是關(guān)鍵。醫(yī)保是基礎(chǔ)，一頭連著需方，一頭連著供方，是推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)力量。

醫(yī)保是醫(yī)改“壓力”的主要承載者。首先，醫(yī)保承擔(dān)著保障廣大人民群眾基本醫(yī)療的巨大責(zé)任，通過社會共籌基金，將參保人員的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)風(fēng)險在代際間或健康者與患病者之間統(tǒng)籌、平衡、化解，基金安全、平衡、可持續(xù)運行壓力較大。其次，醫(yī)保是支持醫(yī)藥改革發(fā)展的主要承載。醫(yī)?；饘︶t(yī)藥機(jī)構(gòu)的費用支付，已成為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要收入來源。特別是隨著全民醫(yī)保體系的完善，基本實現(xiàn)“人人享有醫(yī)?！?，參保人員醫(yī)藥費用占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入比重越來越大，成為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要收入來源。因此，醫(yī)?？陀^上已經(jīng)成為支持醫(yī)藥改革發(fā)展的重要經(jīng)濟(jì)載體之一。

醫(yī)保是醫(yī)改“動力”的重要助推者。醫(yī)保在承載“壓力”的同時，對醫(yī)改也發(fā)揮著政策、資金、控制等多方面的“反作用力”。第一，醫(yī)保是“牽引車”，對醫(yī)改發(fā)揮著引導(dǎo)作用。醫(yī)保是引導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生改革與發(fā)展的外部牽引力。科學(xué)合理的醫(yī)保政策和管理機(jī)制，對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮著導(dǎo)向和帶動作用，引導(dǎo)“三醫(yī)”改革聯(lián)動。第二，醫(yī)保是“傳動軸”，對醫(yī)改發(fā)揮著促進(jìn)作用。醫(yī)保是助力醫(yī)藥衛(wèi)生改革與發(fā)展的外部推動力。醫(yī)保運行模式、支付方式以及各項政策措施，不斷傳導(dǎo)到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，從而推動醫(yī)療衛(wèi)生資源合理有效配置，促進(jìn)改革不斷推進(jìn)與深化。第三，醫(yī)保是“變速箱”，對醫(yī)改發(fā)揮著調(diào)節(jié)作用。醫(yī)保是協(xié)調(diào)醫(yī)藥衛(wèi)生改革與發(fā)展的外部平衡力。通過基金籌集管理與付費機(jī)制，醫(yī)保對醫(yī)療消費規(guī)模與結(jié)構(gòu)起著一定的調(diào)節(jié)作用，平衡、調(diào)節(jié)著參保群眾、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和用人單位等各方面的利益及其格局。第四，醫(yī)保是“節(jié)氣閥”，對醫(yī)改發(fā)揮著控制作用。醫(yī)保是規(guī)范醫(yī)藥衛(wèi)生有序發(fā)展的外部約束力。作為“第三方”，醫(yī)保通過談判、協(xié)議、預(yù)決算、結(jié)算、監(jiān)管等手段，對醫(yī)藥消費與服務(wù)進(jìn)行控制、規(guī)范與約束，促使醫(yī)療消費更趨規(guī)范與合理，控制醫(yī)療浪費，遏制不合理的醫(yī)療費用。

二、厘清醫(yī)保對醫(yī)改“基礎(chǔ)性”作用的前提

處理好改革目標(biāo)的協(xié)同關(guān)系。醫(yī)保與醫(yī)藥是兩個相輔相成的改革領(lǐng)域，目標(biāo)是滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)保改革的目的是，用相對有限的社會共籌基金保障人民群眾的基本醫(yī)療，解決“因病致貧、因病返貧”問題，體現(xiàn)保障的公平性。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目的是，用比較低廉的價格為人民群眾提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，解決“看病難、看病貴、看病煩”問題，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可及性。兩者性質(zhì)、內(nèi)涵不同，但目標(biāo)一致。然而改革這么多年來，“醫(yī)療負(fù)擔(dān)”仍然是當(dāng)前人民群眾最關(guān)心的民生熱點問題，因病支出型貧困仍然是制約全面小康建設(shè)的一大難題。尤其是醫(yī)療服務(wù)價格改革仍需深化，藥品“零差率”預(yù)期效果尚未顯現(xiàn)，藥品總費用變化不明顯，檢查、診療、耗材等其他費用大幅增長，群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。為此，需要協(xié)同“三醫(yī)”改革目標(biāo)，實現(xiàn)聯(lián)動與共向發(fā)展，切實增強(qiáng)人民群眾對醫(yī)改的獲得感。

處理好資源配置的耦合關(guān)系。一方面，近年來醫(yī)療資源擴(kuò)容迅速，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)較快發(fā)展，極大改善了群眾醫(yī)療條件，同時也存在著資源配置不均衡、投入與產(chǎn)出不平衡、公平與效率不兼顧、質(zhì)量與結(jié)構(gòu)不優(yōu)等問題。如，公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張快、負(fù)債率高，高端醫(yī)療資源過剩；社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府投入不足，分級診療效果還不明顯。另一方面，受結(jié)構(gòu)調(diào)整、換擋減速等經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”以及人口老齡化、醫(yī)?！肮B(yǎng)比”等因素影響，醫(yī)?；鹗杖朐龇吘彛y(tǒng)籌壓力與日俱增。因此，需要適度控制醫(yī)療資源擴(kuò)張速度與規(guī)模，實現(xiàn)醫(yī)療資源與醫(yī)保購買能力的“耦合”，促進(jìn)醫(yī)療健康發(fā)展、基金平衡運行、群眾負(fù)擔(dān)適度。

處理好基金與費用的平衡關(guān)系。縱觀新一輪醫(yī)改，醫(yī)療費用過快增長勢頭尚未得到有效遏制，醫(yī)?；稹斑^載”現(xiàn)象較為普遍。究其原因：一方面，由于醫(yī)?；鹩小疤旎ò濉?，與經(jīng)濟(jì)增長、企業(yè)效益、就業(yè)人口、工資水平等經(jīng)濟(jì)發(fā)展因素相關(guān)聯(lián)。另一方面，醫(yī)療費用猶如“金箍棒”，醫(yī)療消費需求剛性強(qiáng)、變數(shù)大，如果缺乏控制，其增速高于經(jīng)濟(jì)增長，勢必“捅”破醫(yī)?；鸬摹疤旎ò濉?。據(jù)統(tǒng)計，鎮(zhèn)江市醫(yī)改23年來，醫(yī)?；鹗杖肽昃鲩L率在11%左右，略高于GDP增幅，而醫(yī)療費用年均增長率超過17%，形成較大的“剪刀差”。為此必須堅持量入為出、量力而行、收支平衡原則，將醫(yī)療費用控制在醫(yī)?；鹂沙惺芊秶鷥?nèi)。endprint

處理好服務(wù)購買的契約關(guān)系?！暗谌健辟徺I醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)保的重要屬性，契約關(guān)系是醫(yī)保與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基本關(guān)系。作為購買方，醫(yī)保需要對醫(yī)療消費供給與需求的匹配程度、醫(yī)療服務(wù)項目的選擇、價值與價格的比算等方面做出全面合理的評估、分析與測算。然而作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，具有逐利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生掌控著醫(yī)療消費的主動權(quán)，極容易出現(xiàn)誘導(dǎo)過度醫(yī)療，甚至虛增服務(wù)量、虛增醫(yī)療收入等行為。因此，突出契約關(guān)系，強(qiáng)化控制與監(jiān)管，遏制浪費是醫(yī)保支付管理的重中之重。

三、發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改“基礎(chǔ)性”作用的路徑與措施

在理性認(rèn)識醫(yī)保功能定位和實現(xiàn)前提的基礎(chǔ)下，充分發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用，促進(jìn)體制機(jī)制、醫(yī)藥資源、結(jié)算支付、動態(tài)監(jiān)管等方面的深化改革，從而真正實現(xiàn)“人人享有健康”。

發(fā)揮醫(yī)保市場購買的導(dǎo)向作用，推動體制改革。一是推動公立醫(yī)院管理體制改革。推進(jìn)公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)改的關(guān)鍵。目前公立醫(yī)院在服務(wù)與運營方面已實現(xiàn)市場化導(dǎo)向，但在管理與體制方面仍沿襲傳統(tǒng)。必須加快公立醫(yī)院“去行政化”改革，實現(xiàn)公立醫(yī)院管辦分開，推進(jìn)資產(chǎn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，建立符合社會主義市場經(jīng)濟(jì)要求的公立醫(yī)院現(xiàn)代法人治理與經(jīng)營管理制度，讓公立醫(yī)院真正成為市場行為的主體。二是推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制改革。強(qiáng)化衛(wèi)生計生行政部門的行業(yè)管理職能，建立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理規(guī)范，統(tǒng)籌行業(yè)發(fā)展，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)督，真正實現(xiàn)衛(wèi)生計生部門從“辦醫(yī)院”到“管醫(yī)院”的根本轉(zhuǎn)變。三是推動醫(yī)療衛(wèi)生配套機(jī)制改革。探索建立醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)供給及其價格形成的談判與確定機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥供給的標(biāo)準(zhǔn)與路徑，推動符合市場規(guī)律的醫(yī)藥服務(wù)供給機(jī)制、醫(yī)藥價格形成機(jī)制、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事分配機(jī)制、政府補償機(jī)制等機(jī)制建設(shè)。突出醫(yī)務(wù)人員的市場主體作用，建立靈活的醫(yī)務(wù)人員市場執(zhí)業(yè)制度；以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為取向，完善“質(zhì)效為核心”的考核激勵機(jī)制，改善醫(yī)務(wù)人員收入水平與結(jié)構(gòu)。

發(fā)揮醫(yī)保外力助推的促進(jìn)作用，優(yōu)化醫(yī)藥資源。一是堅持總量控制。堅持醫(yī)保與醫(yī)藥資源“兩個總量控制”，依據(jù)區(qū)域人口數(shù)量與結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費等因素，合理確定機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)施等醫(yī)藥服務(wù)資源，嚴(yán)格控制規(guī)模過度擴(kuò)張，使醫(yī)藥資源和社會醫(yī)療消費總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)保承載能力相適應(yīng)，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源總供給與實際總需求的平衡。二是引導(dǎo)合理布局。堅持精簡高效原則，科學(xué)制定區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生規(guī)劃，適度控制增量，整合盤活存量，優(yōu)化配置醫(yī)藥資源，實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)藥服務(wù)均等化、便捷化。建立平等的醫(yī)保市場準(zhǔn)入與購買機(jī)制，引導(dǎo)各類性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平、健康發(fā)展。三是促進(jìn)結(jié)構(gòu)優(yōu)化。加強(qiáng)醫(yī)保政策牽引，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯位發(fā)展，鼓勵做強(qiáng)綜合、做精?？?、做實基層，帶動醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)重組與優(yōu)化。支持“分級診療”，促進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”科學(xué)布局與建設(shè)，促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有服務(wù)聯(lián)合，也有市場競爭，形成縱向互動、資源互補、服務(wù)互助的高效“醫(yī)療服務(wù)鏈”，避免形成醫(yī)療市場的壟斷。

發(fā)揮醫(yī)保政策引導(dǎo)作用，完善運行機(jī)制。一是健全醫(yī)保運行機(jī)制。優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)與運行方式，改革醫(yī)保個人賬戶管理與使用辦法，調(diào)整完善醫(yī)保門診與住院費用統(tǒng)籌，提高醫(yī)保基金的運行效率，確保醫(yī)?；鹩绕涫巧鐣y(tǒng)籌基金平衡、安全、健康運行。健全費用分擔(dān)機(jī)制，統(tǒng)籌平衡企業(yè)、個人、醫(yī)院等各方面的利益與負(fù)擔(dān)。二是完善醫(yī)保購買機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保集團(tuán)購買優(yōu)勢，明確醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范，提升醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)效，科學(xué)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步壓縮醫(yī)療、醫(yī)藥價格虛高空間，增強(qiáng)醫(yī)保付費精準(zhǔn)度，提高醫(yī)保購買的效費比。三是強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理。規(guī)范和完善競爭擇優(yōu)的協(xié)議準(zhǔn)入機(jī)制，建立醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)師“兩個協(xié)議”管理制度。加強(qiáng)協(xié)議的動態(tài)管理，完善定點考核評估、激勵獎懲與退出機(jī)制。

發(fā)揮醫(yī)保結(jié)算付費的調(diào)節(jié)作用，改革支付方式。一是強(qiáng)化總額預(yù)算管理。堅持“以收定支”原則，建立醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算與醫(yī)療費用總量控制管理制度，在強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算剛性執(zhí)行的同時，嚴(yán)格預(yù)算控制醫(yī)療費用總量與增幅，保持兩者預(yù)算管理的匹配度與平衡性。二是推行差別化支付。綜合運用病種付費、人頭付費、床日付費等方式，以及總額控制、分值計費、按疾病診斷分組等手段，對不同級別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同種類的醫(yī)療費用采取差別化付費，提高醫(yī)保付費的針對性和有效性。三是實施精準(zhǔn)付費。由于醫(yī)療的復(fù)雜性，任何醫(yī)保支付方式都難以做到付費“最合理”，只能逐步實現(xiàn)付費“更精準(zhǔn)”。為此，需建立系統(tǒng)、完整的醫(yī)療費用質(zhì)效指標(biāo)評價體系和考評機(jī)制，對醫(yī)療費用的合理性進(jìn)行量化測評，提高醫(yī)保付費“精準(zhǔn)”度及科學(xué)性、有效性。

發(fā)揮醫(yī)保“第三方”的控制作用，強(qiáng)化監(jiān)管治理。一是堅持常態(tài)監(jiān)管。強(qiáng)化過程控制和內(nèi)審監(jiān)督，把醫(yī)保監(jiān)管貫穿于醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)全過程。建立專門醫(yī)保監(jiān)管隊伍，建立健全醫(yī)保監(jiān)管與稽查規(guī)程，開展日常巡查、重點排查與問題篩查相結(jié)合的常態(tài)化稽查。二是推行智能監(jiān)控。運用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控體系建設(shè)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析與運用，建立醫(yī)保動態(tài)預(yù)警監(jiān)測系統(tǒng)，對重點監(jiān)控對象進(jìn)行實時動態(tài)跟蹤。建立醫(yī)保實名制綁定與醫(yī)療診間結(jié)算、醫(yī)保移動支付系統(tǒng)，全方位強(qiáng)化醫(yī)?？刂?。三是推進(jìn)共同治理。建立由人社、衛(wèi)計、食藥監(jiān)、物價、紀(jì)委監(jiān)察、公安、法院、檢察院等部門組成的醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)席會議制度和醫(yī)保領(lǐng)域共同治理機(jī)制，多部門聯(lián)動打擊醫(yī)保違規(guī)違紀(jì)違法的行為，凈化醫(yī)保運行環(huán)境。

（孫沛然：鎮(zhèn)江市人力資源和社會保障局；劉春安：中共鎮(zhèn)江市委研究室）

責(zé)任編輯：劉志剛endprint