阿爾茨海默病的早期階段：主觀認(rèn)知障礙？*

張馨月 余 林

(西南大學(xué)心理學(xué)部心理健康與社會(huì)適應(yīng)實(shí)驗(yàn)室;西南大學(xué)心理健康教育研究中心,重慶400715)

當(dāng)前中國正逐步進(jìn)入老齡社會(huì),隨著老年人口的激增,如何成功老化成為社會(huì)和學(xué)界關(guān)心的重大課題,而老年癡呆作為威脅老年人健康的第四殺手(趙靜潔,凌云,王興璇,吳桂元,李翠松,2008),更成為近年來的研究熱點(diǎn)。阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD)是老年癡呆中患病率最高也是最常見的一種病癥,它是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,臨床上以認(rèn)知障礙、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等表現(xiàn)為特征,由于該病癥具有不可逆性,所以研究人員將目光轉(zhuǎn)向阿爾茨海默病的早期階段,試圖從早期階段入手進(jìn)行干預(yù),以此降低和延緩阿爾茨海默病的癥狀。早期研究者認(rèn)為,輕度認(rèn)知障礙(Mild cognitive impairment, MCI)是阿爾茨海默病的早期階段(Morris et al., 2001),但實(shí)際上在這個(gè)階段患者已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的臨床上的病變,其認(rèn)知水平明顯低于正常老年人,研究者開始懷疑是否存在比MCI更早的階段。

早在1982年, Reisberg, Ferris, de Leon和Crook提出認(rèn)知障礙包括7個(gè)階段,分別為無損傷階段、主觀認(rèn)知障礙階段、輕度認(rèn)知障礙階段(MCI階段)、輕度阿爾茨海默病、中度阿爾茨海默病、較嚴(yán)重阿爾茨海默病以及極嚴(yán)重阿爾茨海默病階段。其中第二階段為主觀認(rèn)知障礙(subjective cognitive impairment,SCI),即患者有記憶障礙主訴,但是檢測(cè)不出客觀臨床表現(xiàn)。研究者發(fā)現(xiàn)雖然處于這一階段的患者客觀認(rèn)知表現(xiàn)在檢測(cè)中處于正常水平,但其腦代謝與無SCI的正常人相比還是有所差異;并且在認(rèn)知衰退的最初階段,個(gè)體更有可能注意到客觀檢測(cè)手段難以量化的認(rèn)知功能的變化(Amariglio et al., 2012)。因此,主觀認(rèn)知障礙被作為比MCI更早的階段引起了研究人員的重視。

目前對(duì)于主觀認(rèn)知障礙的研究剛起步,涉及到的很多方面在學(xué)界并沒有達(dá)成一致,本文對(duì)當(dāng)前主觀認(rèn)知障礙的相關(guān)研究進(jìn)行了系統(tǒng)梳理,期望對(duì)當(dāng)前有關(guān)阿爾茨海默病早期階段的研究有一個(gè)全面的把握。

1 主觀認(rèn)知障礙概念的演變與爭議

由于不同的學(xué)者采取的研究角度不同,所以關(guān)于主觀認(rèn)知障礙的名稱與概念并沒有形成一致的說法。最早出現(xiàn)的名稱為1982年Reisberg提出的主觀認(rèn)知障礙(SCI),主要指個(gè)體有認(rèn)知障礙主訴,但是并不存在認(rèn)知障礙或病理的客觀證據(jù),多發(fā)生于健康老年人群中, 后來他們還提出了SCI的基本特征：首先, SCI并不是AD或者M(jìn)CI的一種, 而是比 MCI更早的一個(gè)階段, 這個(gè)階段大概持續(xù)15年左右; 其次SCI是患者的一種主觀體驗(yàn), 而不是通過客觀的檢測(cè)手段檢測(cè)得出的;第三由于抑郁、焦慮及其他情感障礙型疾病與SCI癥狀有一定聯(lián)系, 在診斷 SCI時(shí)應(yīng)注意排除這些疾病的干擾(Reisberg et al., 2008)。當(dāng)時(shí)的研究并沒有包含患者完整的的認(rèn)知能力, 主要是對(duì)其記憶方面是否出現(xiàn)障礙進(jìn)行調(diào)查詢問。隨著研究的不斷進(jìn)行和發(fā)展, 開始有學(xué)者認(rèn)為 SCI這一名稱并不確切, 不能很好的說明主觀認(rèn)知障礙的性質(zhì),從而提出 subjective cognitive decline (SCD)這種說法(Jessen et al., 2014a), 持該種術(shù)語觀點(diǎn)的研究人員認(rèn)為, decline反映了個(gè)體認(rèn)知惡化的進(jìn)行性質(zhì), 而 impairment更像是主觀經(jīng)歷的損傷結(jié)果,不能反映時(shí)間的變化過程, 也不能突出與之前相比更差的認(rèn)知功能水平, 所以用SCD來描述這種癥狀更為貼切。

當(dāng)前對(duì)主觀認(rèn)知障礙的概念主要包括兩種觀點(diǎn)。其一是強(qiáng)調(diào)認(rèn)知中的記憶部分, 包括主觀記憶功能障礙, 主訴記憶抱怨等名稱。主觀記憶功能障礙(subjective memory impairment, SMI)是指個(gè)體有記憶功能下降的感受, 但客觀檢查記憶功能正常, 持該觀點(diǎn)的研究者通常把 SMI用于 AD的早期案例, 判斷其在診斷、預(yù)測(cè) AD風(fēng)險(xiǎn)上的價(jià)值(Jessen et al., 2014b)。而主訴記憶抱怨(subjective memory complaints, SMC)是指個(gè)體投訴自身記憶功能下降, 但無客觀證據(jù), 與 SMI的定義基本一致, 不過更強(qiáng)調(diào)病癥對(duì)患者帶來的困擾。目前關(guān)于 SMC的研究主要集中在與客觀記憶表現(xiàn)的關(guān)系上, 與以往的排除認(rèn)知障礙個(gè)體的研究有所不同, 一些學(xué)者加入了有認(rèn)知障礙的個(gè)體作為對(duì)照組來進(jìn)行比較, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)在有認(rèn)知障礙的個(gè)體中,SMC的預(yù)測(cè)作用更加明顯(Schofield et al., 1997)。另外, 有研究發(fā)現(xiàn)SMC與患AD風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系隨教育水平的不同而發(fā)生變化, 在高教育水平人群中SMC與患AD風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系顯著強(qiáng)于低教育水平人群(van Oijen, de Jong, Hofman, Koudstaal, & Breteler,2007)。需注意的是個(gè)體認(rèn)為自身記憶減退通常與抑郁癥狀也有密切關(guān)系, 因此需要陪同者的相關(guān)信息報(bào)告。

另一種觀點(diǎn)則是在強(qiáng)調(diào)記憶障礙基礎(chǔ)上的整體認(rèn)知功能的衰退, 如主觀認(rèn)知功能衰退(subjective cognitive decline, SCD)、主觀認(rèn)知障礙抱怨(subjective cognitive complains, SCCs, )等說法, 其中 SCCs是指個(gè)體對(duì)于自身認(rèn)知障礙進(jìn)行投訴, 并其本身可能伴有記憶障礙。目前關(guān)于 SCCs的研究主要集中于與 MCI的關(guān)系及其對(duì)診斷 MCI的作用的探索上, 研究中主要存在兩個(gè)問題有待解決(Mitchell,2008a), MCI流行病是如何被SCCs影響的？SCCs該如何定義和測(cè)量？此外, 有研究表明對(duì) SCCs的界定應(yīng)區(qū)分其程度, 例如 Grut等人把 SCCs分為“slight”和“marked”兩種等級(jí), 研究結(jié)果顯示“marked”等級(jí)更易區(qū)分有無 MCI (Grut et al., 1993)。

盡管有關(guān) SCI的說法眾多, 但進(jìn)行比較可以發(fā)現(xiàn)：這些描述都是圍繞著一個(gè)基本點(diǎn)即個(gè)體自身認(rèn)為存在認(rèn)知方面的障礙但無客觀證據(jù)來展開的, 并且研究的最終目的都是指向探究與MCI或是 AD是否有關(guān)。其差異可概括為兩方面, 一是側(cè)重點(diǎn)不同, 一些研究關(guān)注全面認(rèn)知障礙而還有一些卻僅關(guān)注記憶障礙, 這就導(dǎo)致不同的說法;二是結(jié)果與過程的強(qiáng)調(diào)上不同。盡管主觀認(rèn)知障礙是認(rèn)知損傷的某種結(jié)果, 但也有研究者強(qiáng)調(diào)應(yīng)該包含過程, 如subjective cognitive decline概念就更突出了病癥時(shí)間的變化, 而后的 subjective cognitive complaint一詞的表述則突出了此類患者的就診傾向。目前國內(nèi)外使用較多的概念名稱為最早出現(xiàn)的SCI及后來提出的SCD。

2 主觀認(rèn)知障礙的診斷

由于對(duì)主觀認(rèn)知障礙的概念存在分歧, 其診斷標(biāo)準(zhǔn)也尚未得到統(tǒng)一。早期學(xué)界幾乎不存在有關(guān)主觀認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)論述, 對(duì)其診斷大多是基于Reisberg等人提出的SCI的概念特征,如Rodda等人關(guān)于SCI診斷的看法是在Reisberg的說法上加入了SCI患者在其他方面的正常表現(xiàn),即SCI并不屬于MCI或者AD, 患者無精神或情感性障礙, 具有正常的日常生活能力, 與正常人的認(rèn)知測(cè)試結(jié)果并沒有顯著差異, 但自我感覺記憶等認(rèn)知功能出現(xiàn)下降, 并出現(xiàn)困擾等(Rodda et al., 2010)。

而后學(xué)者們根據(jù)自己對(duì)于主觀認(rèn)知障礙所做的概念定義來賦予其診斷標(biāo)準(zhǔn)。2014年, Jessen等人不僅建議把名稱統(tǒng)一為主觀認(rèn)知下降(subjective cognitive decline, SCD), 并在此基礎(chǔ)上提出了三條診斷標(biāo)準(zhǔn), 第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是指雖無客觀檢測(cè)證據(jù),但是個(gè)體認(rèn)為自身認(rèn)知功能在不斷下降。第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)患者的診斷應(yīng)包含其所有認(rèn)知能力, 而不是像以往一些研究那樣僅僅局限于記憶; 第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是這類疾病具有進(jìn)行性質(zhì), 也就是說患者認(rèn)為自己的認(rèn)知功能有障礙并不是由于突發(fā)性的主觀經(jīng)歷造成的損傷, 而是個(gè)體可以感受到的認(rèn)知功能水平與前一段時(shí)間相比逐漸變差的一種體驗(yàn)。另外, 他們還提出了SCD PLUS診斷表, 這是一項(xiàng)包含主觀認(rèn)知障礙相關(guān)特征的臨床前 AD的診斷條目表, 主要包括記憶力主觀下降、SCD至少存在5年、SCD發(fā)病患者年齡在60歲以上、對(duì)于SCD的存在持憂慮態(tài)度、需知情人提供患者認(rèn)知下降的信息、存在ApoEε4基因型, 這個(gè)列表的提出體現(xiàn)了臨床前 AD存在的可能性, 并完善了SCD作為臨床前AD的癥狀標(biāo)志物的相關(guān)研究。

2016年, SCD-I工作小組(該小組于 2012年10月成立, 成員來自AD的基于臨床的科學(xué)研究人員)對(duì)近些年存在的主觀認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了總結(jié), 提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾個(gè)方面：1)個(gè)體自身體驗(yàn)到與之前正常狀態(tài)相比認(rèn)知能力(執(zhí)行、注意、視覺空間及語言等能力)持續(xù)下降, 并且與刺激性事件無關(guān)。2)在標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)中表現(xiàn)正常, 通常這些測(cè)驗(yàn)可用于分辨MCI (即MCI階段, 個(gè)體在標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)中明顯低于正常對(duì)照群體)。3)應(yīng)排除精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病(除AD外)及藥物濫用等引起的認(rèn)知下降(Molinuevo et al., 2017)。

時(shí)至今日, 學(xué)界對(duì)于主觀認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)的分歧, 主要有以下幾個(gè)方面：1)對(duì)認(rèn)知能力下降過程的重視程度不同, Jessen等人明確指出主觀認(rèn)知障礙應(yīng)該是具有進(jìn)行性質(zhì)的, 患者應(yīng)體驗(yàn)到認(rèn)知水平逐漸變差的過程, 并且診斷時(shí)應(yīng)加入知情人的信息提供; 而其他診斷標(biāo)準(zhǔn)則主要強(qiáng)調(diào)存在這樣一個(gè)主觀抱怨的現(xiàn)象。2)內(nèi)容上, 除了由于對(duì)概念理解上的不一致導(dǎo)致的診斷中的認(rèn)知范圍到底是全面認(rèn)知能力還是主要以記憶為主的分歧外, 對(duì)是否應(yīng)該包含諸如 ApoEε4基因型等神經(jīng)生物學(xué)標(biāo)志上也存在分歧。3)時(shí)間上, 主觀認(rèn)知障礙的發(fā)病時(shí)間及持續(xù)時(shí)間的長短標(biāo)準(zhǔn)同樣存在很大分歧。

另外, 在主觀認(rèn)知障礙的診斷手段上目前也并沒有統(tǒng)一, 運(yùn)用的較多的是問卷調(diào)查, 但這種方式仍存在一些問題, 如問卷中的題目多集中于詢問患者的記憶, 這就等同于將主觀認(rèn)知障礙限制于主觀記憶障礙, 極有可能導(dǎo)致篩掉發(fā)展為非典型性AD的患者。Smart和Krawitz (2015)的研究發(fā)現(xiàn) SCI患者的注意及決策力都比普通人低,所以單純的關(guān)注認(rèn)知中的記憶方面可能較為片面。隨著社會(huì)的進(jìn)步科技的發(fā)展, 近些年來越來越多的研究人員開始運(yùn)用神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)試圖探測(cè)SCI患者是否存在與正常老年人不同的腦變化,或者是否存在與MCI或AD患者相似的具有預(yù)測(cè)作用的腦變化, 未來這有可能成為其診斷手段之一。

3 主觀認(rèn)知障礙的腦機(jī)制及生物標(biāo)志物

盡管 SCI患者會(huì)存在一些明顯的行為變化,但是由于SCI患者認(rèn)知功能的臨床檢測(cè)往往與對(duì)照組沒有明顯差異, 所以其在腦結(jié)構(gòu)與功能及其生物標(biāo)志物上是否存在差異就成為研究者非常關(guān)注的一個(gè)重要問題。

3.1 主觀認(rèn)知障礙的腦機(jī)制

研究表明, 在患 AD后會(huì)產(chǎn)生全腦萎縮和局部病變(包括內(nèi)側(cè)顳葉、后部頂葉、枕葉等) (de Leon et al., 1995)以及在MCI階段, 患者的腦組織如海馬等會(huì)出現(xiàn)萎縮情況(Jack et al., 1999), 那么是否可以猜測(cè)在SCI階段這種萎縮或者病變就已初見端倪, 研究人員對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究。Stewart等人利用 MRI技術(shù)在對(duì)主觀認(rèn)知障礙患者進(jìn)行的縱向研究中發(fā)現(xiàn), 主觀認(rèn)知障礙與隨后的海馬體積變化有相關(guān), 并且這種相關(guān)會(huì)隨著主觀認(rèn)知障礙的發(fā)展而發(fā)展, 海馬、腦脊液、灰質(zhì)體積和皮質(zhì)下白質(zhì)部分的病變都會(huì)增加。另外,有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)嗅區(qū)容積改變要先于海馬(Jessen et al., 2006), 這可能是早期出現(xiàn)輕微記憶障礙的原因, 隨著海馬容積改變的發(fā)生, 記憶問題則越來越嚴(yán)重。研究還表明SCI個(gè)體海馬容積改變左右并不對(duì)稱, 與對(duì)照組相比, 主觀認(rèn)知障礙個(gè)體左側(cè)海馬容積縮小顯著(van der Flier et al., 2004)。

顳、頂葉及額葉局部腦葡萄糖代謝率(regional cerebral metabolic rate of glucose, rCMRglu )異常降低是 AD患者發(fā)病早期的一個(gè)表現(xiàn), 隨著病情的發(fā)展, 代謝異常區(qū)域 rCMRglu進(jìn)行性下降,rCMRglu的下降程度與疾病的嚴(yán)重程度呈良好相關(guān), PET利用這些特異性的代謝改變可早期診斷AD, 而后一些學(xué)者也通過這種方法來檢測(cè)SCI患者是否存在代謝改變。Sheef等利用[18F] FDG-PET(β-2-[18F]-Fluoro-2-deoxy-D-glucose Positron Emission Tomograpgy)和 MRI對(duì)主觀認(rèn)知障礙組和對(duì)照組進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn), 主觀認(rèn)知障礙組顯示出右側(cè)楔前葉中的代謝減退和右內(nèi)側(cè)顳葉中的代謝異常,右側(cè)海馬體灰質(zhì)體積減少(Scheef et al., 2012)。隨訪時(shí), 主觀認(rèn)知障礙受試者的情景記憶測(cè)量表現(xiàn)比對(duì)照組的表現(xiàn)更差, 并且主觀認(rèn)知障礙組的縱向記憶下降與基線水平的右側(cè)楔前葉的葡萄糖代謝減少有關(guān), 這些結(jié)果支持主觀認(rèn)知障礙作為AD的最早表現(xiàn)的觀點(diǎn)。

另外研究人員發(fā)現(xiàn)SCI階段患者的腦活動(dòng)與發(fā)展為 AD的腦活動(dòng)之間可能存在著一種代償性變化。Rodda等(2011)運(yùn)用FMRI技術(shù)在給 11名主觀認(rèn)知障礙患者、10名對(duì)照群體進(jìn)行注意分散任務(wù), 比較兩組被試腦的激活程度時(shí)發(fā)現(xiàn), 主觀認(rèn)知障礙組在左內(nèi)側(cè)顳葉, 雙側(cè)丘腦, 后側(cè)扣帶回尾狀核以及左側(cè)海馬和海馬旁回上活動(dòng)增強(qiáng),這種增強(qiáng)的模式類似于在 AD患者做注意分散任務(wù)時(shí)的活動(dòng)減弱模式, 這可能表明了一種代償性變化。而且Rodda等人(2009)利用fMRI在對(duì)主觀認(rèn)知障礙和對(duì)照組群體進(jìn)行記憶編碼任務(wù)時(shí)同樣發(fā)現(xiàn)了這種代償性變化, 國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為A D病理生理改變的早期表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)顳葉代償性活動(dòng)增強(qiáng), 而隨著SCI疾病的進(jìn)展最后發(fā)展為減弱(朱敏敏, 孫中武, 2014)。

3.2 主觀認(rèn)知障礙與生物標(biāo)志物

AD的生物標(biāo)志物主要有海馬體積和CSF (腦脊液), CSF包括三個(gè)生化指標(biāo)：Aβ42、總tau蛋白(T-tau)、磷酸化tau蛋白(P-tau), 這些指標(biāo)能夠間接反映 AD患者腦部病變程度。有研究假設(shè)稱AD的病理發(fā)展是從 Aβ42發(fā)生變化開始(Jack et al., 2010), Aβ42的變化程度與細(xì)胞外老年斑塊相關(guān), AD患者Aβ42水平下降可能是由于其易聚集成斑塊, 使溶于腦脊液的 Aβ42含量相應(yīng)減少,而后研究表明, 病理確診的 AD患者生前腦脊液中Aβ42含量下降。除Aβ42變化外, T-tau、P-tau含量升高也是 AD的重要標(biāo)志物(Buerger et al.,2006), T-tau、P-tau的變化程度主要與細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)相關(guān), 而兩者水平升高可能與軸索、神經(jīng)元受損導(dǎo)致 tau蛋白進(jìn)入細(xì)胞外液有關(guān)(Blennow & Hampel, 2003)。T-tau上升通常為神經(jīng)元損傷和認(rèn)知退化強(qiáng)度的標(biāo)志物, 而P-tau上升和Aβ42下降為認(rèn)知退化過程的標(biāo)志物。

如果主觀認(rèn)知障礙是 AD的早期階段, 那么是否可以認(rèn)為在此階段患者已經(jīng)出現(xiàn) Aβ42等一系列生物標(biāo)志物的變化。Erik等人對(duì)57名健康被試做CSF基線測(cè)試并跟蹤調(diào)查3年發(fā)現(xiàn), Aβ42的低基線水平與影響生活質(zhì)量的主觀認(rèn)知障礙的發(fā)展相關(guān), Aβ42與 P-tau的結(jié)合被發(fā)現(xiàn)能預(yù)測(cè)主觀認(rèn)知障礙的病理發(fā)展, 即兩者結(jié)合預(yù)測(cè)認(rèn)知下降有較高準(zhǔn)確率(Stomrud, Hansson, Blennow, Minthon,& Londos, 2007)。此后的研究表明主觀認(rèn)知障礙患者比正常人更易出現(xiàn)腦脊液結(jié)合型指標(biāo)異常。Mosconi等人(2008)通過對(duì)攜帶有ApoEε4基因的主觀認(rèn)知障礙患者和正常人進(jìn)行比較, 發(fā)現(xiàn)腦脊液 P-tau、Aβ42的比值與腦代謝指標(biāo)結(jié)合有助于區(qū)分二者。但也有學(xué)者提出在主觀認(rèn)知障礙患者中, Aβ42是最好的預(yù)測(cè)臨床進(jìn)展的 CSF標(biāo)記物(van Harten et al., 2013)。研究結(jié)果的不同可能是由于被試群體的年齡差異以及研究時(shí)間長短不同所造成的。2015年, Wolfsgruber等通過對(duì)既有MCI又存在記憶領(lǐng)域的主觀擔(dān)憂的個(gè)體進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn), 主觀擔(dān)憂的嚴(yán)重程度與暗示 AD的異常CSF標(biāo)志物相關(guān), 這可能對(duì)于收集更可能演變?yōu)锳D病理的樣本有用處。雖然CSF中的指標(biāo)變化作為AD的生物標(biāo)志物可能在SCI階段有所表現(xiàn),但這是否可以成為主觀認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一還有待進(jìn)一步研究。

4 主觀認(rèn)知障礙對(duì)MCI及AD的預(yù)測(cè)作用

MCI作為AD的早期階段已得到研究者的確認(rèn)。這個(gè)階段的患者認(rèn)知已然出現(xiàn)障礙, 采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Mon-treal Cognitive Assessment,MoCA)和簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Exam, MMSE)等手段可以對(duì)其進(jìn)行篩查, 很多研究已把MCI作為AD的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)之一, 并把MCI人群視為 AD的高危人群。雖然 MCI作為AD的早期階段已被很多學(xué)者承認(rèn), 但是否在MCI之前還存在一個(gè)很長的發(fā)展階段, 即 SCI階段, 學(xué)界存在很大的爭議。

爭議之一就是SCI是否可以預(yù)測(cè)AD。Reisberg,Shulman, Torossian, Leng和Zhu (2010)的研究發(fā)現(xiàn)SCI患者比無 SCI的健康人群認(rèn)知下降得更快,從SCI轉(zhuǎn)化為MCI要15年左右的時(shí)間, 而從MCI到 AD只需要 7年左右的時(shí)間, 并且轉(zhuǎn)化率都比較高, 所以應(yīng)注意 SCI的預(yù)后。然而也有學(xué)者持不同的意見, Geerlings, Jonker, Bouter, Adèr和Schman (1999)等人對(duì)有主訴記憶障礙的人群進(jìn)行3年多的追蹤研究發(fā)現(xiàn), 主訴記憶障礙與AD的相關(guān)僅在正常老年群體中存在, 而對(duì)于有認(rèn)知障礙的老年人來說二者沒有任何關(guān)聯(lián), 也就是說 SCI對(duì)于 AD的預(yù)測(cè)價(jià)值還有待商榷。這兩種研究結(jié)果的差異可能是由于跟蹤調(diào)查的時(shí)間不同。另有研究稱 SCI并不像 MCI那樣隨時(shí)間而完全穩(wěn)定(Stewart et al., 2011), 大多數(shù)小于5年的追蹤研究基本不能發(fā)現(xiàn) SCI與記憶等認(rèn)知障礙有任何聯(lián)系。此外對(duì) SCI的概念理解存在不一致, 不同研究采用的研究手段和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同也有可能是造成結(jié)果不同的原因。在SCI和AD的關(guān)系研究上,有學(xué)者認(rèn)為不存在主觀記憶障礙可能是排除 AD的一種方法, 并且可以成為 AD發(fā)生率較低地區(qū)的篩選計(jì)劃中的預(yù)選標(biāo)準(zhǔn)(Mitchell, 2008b), 而加上信息提供者提供的關(guān)于SCI患者的情況(如患者確實(shí)表現(xiàn)出記憶力有所減退的現(xiàn)象等)可以增加SCI預(yù)測(cè)程度的可靠性(Carr, Gray, Baty, & Morris,2000)。

在 SCI和 MCI的關(guān)系研究上也存在很大爭議。首先在SCI是否應(yīng)被考慮為MCI的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)這個(gè)問題上存在爭議, 由于兩者在研究中關(guān)系密切, 所以SCI常被考慮為MCI的一個(gè)核心特質(zhì), 但一些研究認(rèn)為主客觀認(rèn)知障礙之間關(guān)系比較模糊, 假若隨意將 SCI作為 MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn),這可能導(dǎo)致很多無SCI但在未來卻發(fā)展為AD的人在MCI診斷時(shí)被排除, 從而降低MCI診斷的精確性(Lenehan, Klekociuk, & Summers, 2012); 并且有學(xué)者認(rèn)為目前關(guān)于SCI的相關(guān)研究還遠(yuǎn)未完善, 強(qiáng)行加入 MCI只會(huì)造成診斷混亂(Edmonds,Delano-Wood, Galasko, Salmon, & Bondi, 2014)。其次關(guān)于SCI對(duì)MCI的預(yù)測(cè)效果也存在爭議, Peter等人在一項(xiàng)歷時(shí) 3年的跟蹤調(diào)查中發(fā)現(xiàn) SCI對(duì)MCI或是 AD是存在預(yù)測(cè)效果的, 但也有研究表明SCI在無認(rèn)知障礙的正常人群中是無預(yù)測(cè)效果的, 在像MCI這樣已經(jīng)出現(xiàn)認(rèn)知障礙的人群中才可能會(huì)預(yù)測(cè)到接下來的認(rèn)知下降。而一項(xiàng)關(guān)于主觀記憶投訴及客觀記憶障礙的關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn),在MCI患者中, 那些確實(shí)存在認(rèn)知障礙的人所報(bào)告自身存在主觀記憶障礙的頻率可能僅反映其執(zhí)行功能的異常, 對(duì)于驗(yàn)證記憶障礙幾乎無價(jià)值,想要證實(shí)記憶存在損傷還需陪伴人的報(bào)告(Fyock& Hampstead, 2015)。

此外研究者發(fā)現(xiàn)主觀認(rèn)知障礙與情感性疾病的關(guān)系也讓SCI的預(yù)測(cè)作用這個(gè)問題更加復(fù)雜化,如抑郁癥、焦慮等都有可能會(huì)能引起主觀認(rèn)知障礙。Nikkil等人的研究發(fā)現(xiàn) SCI與情感性疾病之間存在積極關(guān)系, SCI與抑郁之間可能存在相互依存的關(guān)系, SCI與焦慮之間由于個(gè)體更傾向于擔(dān)心失去某種功能, 從而產(chǎn)生焦慮情緒, 二者關(guān)系同樣密切(Hill et al., 2016)。Jessen等人也得出了同樣的結(jié)論, 抑郁與焦慮可能加劇SCI, SCI也可能影響二者的發(fā)展。Sinoff等人提出焦慮與主觀記憶下降存在著關(guān)聯(lián), 不可分割, 并且可能成為患者未來認(rèn)知下降的一種強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因素(Sinoff & Werner, 2003)。這意味著在探討主觀認(rèn)知障礙與MCI與AD的關(guān)系時(shí)就需多加留意, 因?yàn)榧词挂幻颊弑徊槌龌加兄饔^認(rèn)知障礙, 在未來也不一定會(huì)發(fā)展為 MCI或是 AD, 他也有可能是由于抑郁或是焦慮所引發(fā)的對(duì)自身認(rèn)知能力的懷疑。

綜上所述, 雖然主觀認(rèn)知障礙與 MCI及 AD存在高相關(guān), 但是對(duì)于其是否是發(fā)展為 AD的一個(gè)必經(jīng)階段, 目前學(xué)界仍持懷疑態(tài)度, 還需要大量的追蹤研究結(jié)果的進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 研究現(xiàn)狀及展望

關(guān)于主觀認(rèn)知障礙的研究處于起步階段, 雖近幾年學(xué)界對(duì)其關(guān)注力度有所提高, 但仍存在一些問題亟待解決。首先其名稱并未得到統(tǒng)一, 如前文所述, 不同的學(xué)者由于研究角度不同, 對(duì)其命名也各不相同, 這樣并不利于學(xué)者間進(jìn)行交流討論, 分享該領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展, 應(yīng)盡快對(duì)主觀認(rèn)知障礙各方面進(jìn)行總結(jié), 提煉出最具代表性的、為學(xué)界所共同承認(rèn)的名稱。其次雖有一些研究證明處于主觀認(rèn)知障礙階段的老年人與正常老年人的腦機(jī)制及認(rèn)知能力等方面存在差異, 但仍缺乏較為標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知測(cè)試及標(biāo)準(zhǔn)可以直接對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)(Rentz et al., 2013)。目前, 一些神經(jīng)心理學(xué)家試圖從神經(jīng)成像, 認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)和臨床/實(shí)驗(yàn)性神經(jīng)心理學(xué)中轉(zhuǎn)化出新的靈敏的認(rèn)知測(cè)量及問卷,期望將SCI與正常老年人及MCI進(jìn)行區(qū)分, 但關(guān)于這方面的研究還十分有限, 僅有一篇公開發(fā)表研究對(duì)SCI及MCI患者的關(guān)聯(lián)記憶能力是否有差異進(jìn)行討論(Polcher et al., 2017), 未來應(yīng)從多角度入手探索發(fā)現(xiàn)更多可區(qū)分SCI及MCI的相關(guān)敏感因素, 尋找較為合適的SCI測(cè)量方法。最后, 由于患主觀認(rèn)知障礙的老年人并不都會(huì)發(fā)展為MCI或是AD, 所以應(yīng)對(duì)其進(jìn)行大樣本跟蹤調(diào)查, 尋找導(dǎo)致SCI患者最終走向AD的特征及原因。

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