側(cè)臥位對(duì)危重癥患者中心靜脈壓的影響

任曉靜，陳玉敏，李小潔，孫婷婷，龔 梅，楊麗娟

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）可反映靜脈回心血量、體內(nèi)血容量、右心室充盈壓及右心功能的變化［1］，是監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)。影響CVP的因素很多，包括患者自身情況，如血容量、心律失常、血管活性藥物的應(yīng)用及臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)等；在各種影響因素中，體位和標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)對(duì)CVP測(cè)量準(zhǔn)確性具有重要意義。國(guó)外有資料提示［2］，健康人在體位改變時(shí)對(duì)中心靜脈壓（CVP）影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在危重患者中尚無(wú)明確結(jié)果，并且國(guó)內(nèi)目前在研究測(cè)量中心靜脈壓時(shí)采用的不同體位對(duì)測(cè)量值影響多見(jiàn)于仰臥位。臨床上將第四肋腋中線（右心房中部水平）作為平臥位時(shí)標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)，在這一位置水平，中心靜脈壓正常值（5～12）cmH2O［3］。盡管很多研究已經(jīng)證實(shí)［4］，側(cè)臥位較平臥位有很多優(yōu)點(diǎn)，能降低褥瘡發(fā)生率、減少肺不張等；能有效改善單側(cè)肺部病變氧合；能降低外科術(shù)后患者的肺部感染率，縮短住院天數(shù)等。但是臨床上為了監(jiān)測(cè)持續(xù)動(dòng)態(tài)的CVP，須將患者長(zhǎng)時(shí)間置于平臥位。因此為簡(jiǎn)化CVP測(cè)定程序，減少對(duì)患者的不良影響，特進(jìn)行本研究觀察。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2011年8月—2012年8月我院南樓重癥醫(yī)學(xué)科（SICU）外科術(shù)后患者30例作為研究對(duì)象，男24例，女6例，年齡5 8歲～7 5歲，急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）23分±3分［5］。聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后5例，多發(fā)傷3例，重癥胰腺炎5例，胃切除術(shù)后6例，結(jié)腸癌術(shù)后7例，腹痛原因待查剖腹探查術(shù)后4例。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲～80歲；需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（留有右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管）。排除右心功能衰竭、房室纖維環(huán)擴(kuò)張或者三尖瓣關(guān)閉不全、血容量不足者。排除強(qiáng)迫體位者。

1．2 方法 患者在不同體位下測(cè)量CVP間隔15min，監(jiān)測(cè)CVP同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率（MAP）、平均動(dòng)脈壓（RR）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。

1．2．1 軀體零點(diǎn)定位 零點(diǎn)位置與右心房保持同一水平。平臥位時(shí)軀體零點(diǎn)定位腋中線第四肋間；側(cè)臥位軀體零點(diǎn)定位胸骨右緣第4肋間。

1．2．2 壓力傳感器零點(diǎn)定位 用水平標(biāo)尺的一端置于軀體零點(diǎn)位置，另一端與垂直于地面的移動(dòng)式輸液架的交點(diǎn)即為壓力傳感器位置，壓力傳感器可沿輸液架上下移動(dòng)，完成傳感器零點(diǎn)定位后，進(jìn)行測(cè)壓調(diào)零。

1．2．3 中心靜脈壓的測(cè)量方法 將壓力傳感器及測(cè)壓延長(zhǎng)管與中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)三通相連，測(cè)壓管路通暢無(wú)氣泡，測(cè)壓通路不與其他輸液通路混用，每次測(cè)壓前要進(jìn)行調(diào)零。

1．2．4 CVP監(jiān)測(cè) 在不同體位下測(cè)量CVP，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、心率、SpO2?；颊邷y(cè)量CVP前平靜15 min。每種體位測(cè)量3次，計(jì)算平均值并記錄。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Chiss軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)運(yùn)算。一般資料用描述性分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組計(jì)量資料的比較用F檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 不同體位時(shí) CVP測(cè)量值 平臥位時(shí)（16．35±6．08）cmH2O；左 側(cè) 臥 位 時(shí) （1 6．5 4±6．1 6）cmH2O；右 側(cè) 臥 位 時(shí)（16．42±2．98）cmH2O；不同體位時(shí)測(cè)量結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0．02，P＞0．05）。

2．2 不同體位測(cè)量CVP時(shí)其他指標(biāo)比較 在不同體位測(cè)量CVP時(shí)，HR、MAP、RR、SpO2的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。詳見(jiàn)表1。

表1 不同體位測(cè)量CVP值時(shí)HR、MAP、RR、SpO2的變化（±s）

表1 不同體位測(cè)量CVP值時(shí)HR、MAP、RR、SpO2的變化（±s）

體位 HR（次／min） MAP（mmHg） RR（次／min） SpO2（%）平臥位 96．78±19．66 83．64±14．78 19．92±6．26 93．04±5．63左側(cè)臥位 96．82±19．62 84．35±14．75 19．94±6．24 93．01±5．62右側(cè)臥位 96．86±19．98 84．42±14．45 19．93±6．35 93．05±5．78 F值 0．0965 0．0260 0．0001 0．0004 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

3 討 論

3．1 體位對(duì)危重癥患者CVP的影響 健康人在體位改變時(shí)CVP變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2］，但對(duì)危重患者尚無(wú)明確結(jié)果。本研究顯示側(cè)臥位CVP值與平臥位相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；體位改變測(cè)量CVP時(shí)，心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、脈氧飽和度變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]與以下因素有關(guān)，理想的零點(diǎn)位置應(yīng)該不受體位的影響，可在臨床實(shí)際中很難達(dá)到，不同的體位會(huì)有不同的測(cè)壓零點(diǎn)［6］。研究顯示不同體位測(cè)得的CVP值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是由于在不同的體位采用了不同的標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)位置，即體位導(dǎo)致零點(diǎn)位置的改變，因此在測(cè)量CVP時(shí)根據(jù)不同的體位確定標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)位置對(duì)CVP測(cè)量準(zhǔn)確性具有重要意義。不必要的頻繁體位改變對(duì)于不能耐受平臥位的患者可能會(huì)造成不利影響，可通過(guò)在側(cè)臥位的CVP值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，反映患者病情變化，指導(dǎo)臨床實(shí)踐［7］。

3．2 改變體位測(cè)量CVP對(duì)患者的影響 病情危重患者的治療中，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有著舉足輕重的作用，而CVP是常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)［8］。危重患者的治療過(guò)程受多種因素影響體位是重要的因素之一［9，10］，側(cè)臥位可減少誤吸的發(fā)生，同時(shí)可降低褥瘡的發(fā)生率，減少外科術(shù)后感染發(fā)生率，可縮短重癥監(jiān)護(hù)天數(shù)；另外反復(fù)改變體位進(jìn)行測(cè)量，留置的中心靜脈導(dǎo)管可能會(huì)受到牽拉，導(dǎo)致長(zhǎng)度及尖端位置的變化，影響CVP測(cè)量值的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，患者在側(cè)臥位測(cè)得的CVP值與平臥位相比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可在側(cè)臥位進(jìn)行測(cè)壓。

3．3 監(jiān)測(cè)CVP 注意事項(xiàng)，應(yīng)在患者安靜時(shí)測(cè)量CVP，避免各種不良因素的干擾如咳嗽、激動(dòng)等；每次測(cè)量前要進(jìn)行零點(diǎn)校對(duì)。測(cè)量延長(zhǎng)管要有合適的長(zhǎng)度，保證整個(gè)測(cè)量管路通暢，接頭銜接處要固定牢固；測(cè)壓套組每日更換，穿刺處每日消毒并更換敷料，防止感染的發(fā)生。

本研究顯示，患者在側(cè)臥位測(cè)得的CVP值與平臥位相比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究病例數(shù)較少，若加大樣本量，排除其他干擾因素，研究會(huì)更具說(shuō)服力。測(cè)量不同體位CVP，具有一定的臨床監(jiān)測(cè)可行性和評(píng)估病情變化等作用，同時(shí)可增加患者的安全性、舒適性，減少感染機(jī)會(huì)和減少醫(yī)護(hù)人員工作量。

［1］ 張偉英．實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：47．

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［4］ 楊婉麗，楊立明，任引竹．不同體位對(duì)中心靜脈壓的影響［J］．全科護(hù)理，2012，10（2B）：406．

［5］ 楊婉麗，楊立明，任引竹．不同體位對(duì)中心靜脈壓的影響［J］．全科護(hù)理，2012，10（2B）：406

［6］ 李榮娥，米晚蘭，岳光明，等．動(dòng)脈中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在重度燒傷病人中的應(yīng)用［J］．全科護(hù)理，2010，8（4A）：897．

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［8］ 李榮娥，米晚蘭，岳光明，等．動(dòng)態(tài)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在重度燒傷病人中的應(yīng)用［J］．全科護(hù)理，2010，8（4A）：897．

［9］ 柳韋華，張廷香，薛埡卓，等．機(jī)械通氣相關(guān)因素及其研究進(jìn)展［J］國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2010，20（6）：253－256．

［10］ 張世瓊，夏梅．RICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理［J］．護(hù)理研究，2012，26（6C）：1658－1659．