三種止血方法在股動(dòng)脈穿刺部位止血中的應(yīng)用

朱潔瑩，劉麗軍，馬燕霞，信栓力，常 超，劉桂蘭，李 敏，孟利民，張仁杰，王雅男

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺是冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的經(jīng)典途徑，它具有穿刺成功率高、操作方便等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)股動(dòng)脈PCI術(shù)后的局部穿刺部位止血仍然是突出問題，局部并發(fā)癥常見，有時(shí)危及患者生命［1］。為了降低局部穿刺部位的并發(fā)癥，減少PCI術(shù)后臥床時(shí)間及患者的痛苦，以膠原蛋白和縫合介導(dǎo)的血管閉合器已廣泛應(yīng)用于臨床。血管閉合器可能具有較好的止血效果和減少局部穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生［2］。本研究通過對(duì)Angio－Seal和Perclose血管閉合器與人工壓迫止血法進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其安全性和有效性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2008年2月—2011年12月邯鄲市第一醫(yī)院心血管病研究所住院并接受經(jīng)股動(dòng)脈途徑行PCI術(shù)患者408例，按不同止血方法隨機(jī)分為Angio－Seal組、Perclose組和人工壓迫組。Angio－Seal組143例，男97例，女46例，年齡48歲～78歲（64．1歲±7．0歲）。Perclose組125例，男85例，女40例，年齡51歲～80歲（62．4歲±7．3）歲。人工壓迫組140例，男95例，女45例，年齡53歲～79歲（64．5歲±6．7歲）。所有患者術(shù)前均給予口服阿司匹林100mg／d，氯吡格雷負(fù)荷量300mg后75mg／d。術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素。3組臨床基本情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 3組臨床基線特征比較

1．2 方法 冠脈介入術(shù)后擬應(yīng)用Angio－seal或Perclose閉合裝置止血者，取右前斜30°行股動(dòng)脈造影，證實(shí)穿刺點(diǎn)均在股動(dòng)脈分叉以上，髂動(dòng)脈直徑≥4mm，未見明顯狹窄。無斑塊及嚴(yán)重鈣化，不適合使用血管閉合器者改到人工壓迫組。

1．2．1 Angio－seal植入方法 Angio－seal為美國圣猶達(dá)公司產(chǎn)品，通過動(dòng)脈定位、伸放固定錨、封閉穿刺點(diǎn)等3個(gè)步驟植入。①動(dòng)脈定位：股動(dòng)脈造影后，插入導(dǎo)絲，用封堵器定位鞘換出留置的動(dòng)脈鞘，先緩慢插入定位鞘直至噴血為止，再回撤定位鞘到停止滴血，最后將定位鞘再插入血管1．5cm，拔除鞘心，固定定位鞘；②伸放固定錨：通過定位鞘放入輸送內(nèi)芯，當(dāng)輸送鞘完全插入后，回撤輸送內(nèi)芯且確認(rèn)固定錨完全釋放；③封閉穿刺點(diǎn)：將輸送內(nèi)芯與定位鞘固定在一起同時(shí)拔出，退出皮膚后會(huì)露出壓塞管，將壓塞管向皮下通道回送，感到阻力時(shí)表示封閉程序已完成。維持縫線張力1min，在皮下剪斷縫線。植入操作完成，用無菌紗布覆蓋后彈力繃帶加壓包扎，患者臥床制動(dòng)4h后，可逐步下床行走。

1．2．2 Perclose植入方法 Perclose縫合裝置由雅培公司生產(chǎn)。經(jīng)鞘管送入直徑0．035英寸（1英寸＝2．54cm）J型導(dǎo)絲，拔除鞘管，手壓穿刺點(diǎn)止血。經(jīng)導(dǎo)絲緩慢送入Perclose操縱桿，直到觀察孔搏動(dòng)性噴血。張開縫合翼，操作環(huán)柄送入自動(dòng)縫合針后，拉出縫合線，收回縫合翼。撤除Perclose操縱桿和導(dǎo)絲。緩慢逐漸用力牽拉漁夫結(jié)一端，收緊結(jié)扣，縫合穿刺點(diǎn)，使穿刺點(diǎn)不再出血。將打結(jié)桿沿縫線送入血管穿刺口附近，進(jìn)一步收緊結(jié)扣。觀察穿刺點(diǎn)不出血后，加蓋敷料后彈力繃帶加壓包扎，患者臥床制動(dòng)4h后，可逐步下床行走。

1．2．3 手工壓迫止血法 PCI術(shù)后4h后拔管，在穿刺點(diǎn)上方（5～10）mm股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處逐漸加壓，同時(shí)拔出鞘管，根據(jù)右足背動(dòng)脈搏動(dòng)和下肢紫紺情況，調(diào)整壓力使其大致保持在收縮壓和舒張壓之間，壓迫20min左右后抬手，觀察穿刺點(diǎn)無出血、滲血，加蓋敷料后用彈力繃帶加壓包扎，1kg鹽袋壓迫穿刺部位6h。

1．3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 止血時(shí)間（自動(dòng)脈鞘管拔出后開始?jí)浩然蛑踩胙荛]合器至加壓包扎的時(shí)間）、下肢制動(dòng)時(shí)間（自止血開始至可以下床活動(dòng)的時(shí)間）及血管并發(fā)癥（皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤及迷走神經(jīng)反射等）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK－q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 止血和制動(dòng)時(shí)間 Angio－seal組、Perclose組止血時(shí)間和制動(dòng)時(shí)間明顯短于人工壓迫組（P＜0．01）；Angio－Seal組與Perclose組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；3組止血成功率分別為98．50%、97．69%和100．00%（P＞0．05）。詳見表2。

表2 3組止血時(shí)間和制動(dòng)時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 3組止血時(shí)間和制動(dòng)時(shí)間對(duì)比（±s）

與 Angio－seal組比較，1）P＜0．01；與Perclose組比較，2）P＜0．01

組別 n 止血時(shí)間（min） 制動(dòng)時(shí)間（h）成功率（%）Angio－seal組143 4．86±1．31 5．98±2．67 98．50 Perclose組 125 5．12±1．43 6．78±2．45 97．69人工壓迫組 140 18．87±3．451）2） 23．14±5．311）2）100．00統(tǒng)計(jì)值 F＝1669 F＝926 χ2＝3．02 P＜0．01 ＜0．01 ＞0．05

2．2 3組患者血管并發(fā)癥發(fā)生情況 Angio－seal組和Perelose組皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤、迷走反射發(fā)生率明顯低于人工壓迫組（P＜0．01）；而Angio－seal組血腫、假性動(dòng)脈瘤高于Perclose組（P＜0．01）。詳見表3。

表2 3組患者穿刺血管并發(fā)癥發(fā)生情況 例

3 討 論

經(jīng)股動(dòng)脈途徑PCI治療后穿刺部位拔出鞘管后成功止血，防止外周血管并發(fā)癥是PCI治療的重要組成部分。近年來，臨床上較為普遍使用的血管閉合器有Angio－seal和Perclose兩種，并取得滿意臨床效果［3，4］。Angio－seal是膠原蛋白介導(dǎo)的血管閉合器，可吸收膠原蛋白生物材料黏附在可吸收的縫線上，封堵穿刺口兩側(cè)血管壁，以達(dá)到止血目的。Perclose是以縫合介導(dǎo)的血管閉合器，類似外科手術(shù)局部縫合的方式閉合動(dòng)脈破口。本結(jié)果表明，血管閉合器止血用于PCI治療后患者，與人工壓迫止血相比，止血時(shí)間與臥床制動(dòng)時(shí)間明顯縮短，血腫發(fā)生率及血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生率低，減輕了患者的痛苦，兩種血管封堵器均能成功地閉合血管穿刺點(diǎn)，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，Anglo－seal組比Perclose組假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率高，可能與縫線縫合穿刺點(diǎn)止血更確切有關(guān)［5］。

血管封堵器止血總體成功率較高（97．91%），將止血時(shí)間從20min降至5min以內(nèi)，可縮短4h～6h留鞘時(shí)間，制動(dòng)時(shí)間從18h～24h降至4h，減少術(shù)后臥床時(shí)間及患者的痛苦。但仍有可能發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥。與人工壓迫相比，血管閉合器感染和血栓并發(fā)癥較高，盡管其絕對(duì)值較低、樣本量也較少，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這是個(gè)潛在致命并發(fā)癥［6］。本研究中Angio－seal組發(fā)生1例下肢動(dòng)脈栓塞，經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)出院，但會(huì)明顯增加患者費(fèi)用和痛苦，因此血管閉合器的安全性仍有爭(zhēng)議［7］。人工壓迫止血法的缺點(diǎn)是止血操作時(shí)間長，長時(shí)間制動(dòng)，臥床時(shí)間長，發(fā)生血管迷走反射的幾率增加；同時(shí)增加醫(yī)生和護(hù)理工作量；但其優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低、止血方法相對(duì)可靠，其他方法止血失敗最終仍需該方法解決和補(bǔ)救［8］。

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