腰椎間盤(pán)突出癥中西醫(yī)結(jié)合治療方法初探

周海濤

摘要腰椎間盤(pán)突出癥是我們?cè)谂R床中常見(jiàn)的疾病。其治療的基本原理在于促使患者腰椎突出物的部分回納或完全回納，改變了突出物的位置，達(dá)到松解粘連，解除或減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，促使受損傷的神經(jīng)根恢復(fù)正常功能，使腰腿病的癥狀得以緩解。目前，腰推間盤(pán)突出癥中西醫(yī)結(jié)合治療方法頗多，我們?cè)诙嗄昱R床實(shí)踐積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，在此做一簡(jiǎn)要分析；準(zhǔn)確診斷，防止誤診，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷治療十分重要。

關(guān)鍵詞腰椎間盤(pán)突出癥診斷綜合治療

腰椎間盤(pán)突出癥是我們?cè)谂R床中常見(jiàn)的疾?。话茨壳暗尼t(yī)療條件和水平，其診斷已并非難事，有效的治療方法亦很多，甚至在普通醫(yī)院也可實(shí)施手術(shù)治療。但是，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷與治療出現(xiàn)了頗多的誤區(qū)，現(xiàn)就目前腰椎間盤(pán)突出癥診治中存在的一些問(wèn)題作一討論。

1對(duì)臨床癥狀、體征的認(rèn)識(shí)

患者主訴慢性腰腿痛時(shí)，如醫(yī)生不進(jìn)一步詳細(xì)了解病情，只想到腰椎間盤(pán)突出癥，極容易造成誤診或漏診。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，腰椎間盤(pán)突出癥的診斷關(guān)鍵是癥狀與體征的獨(dú)特表現(xiàn)。

1．1發(fā)病年齡腰椎間盤(pán)突出癥好發(fā)于青壯年，尤以30～40歲為多，如果超過(guò)50歲，甚至60歲，除非曾患有腰腿痛，否則診斷應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，考慮的范圍應(yīng)當(dāng)更廣些。

1．2痛的部位絕大多數(shù)病人有腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢至膝以下的放射痛、麻木，少數(shù)L3-4突出病人為腰痛伴大腿前方放射痛，但如果僅腰痛無(wú)腿痛或僅伴臀部或大腿后方痛者，則多不屬此癥；僅腿痛無(wú)腰痛，也可能是腰椎間盤(pán)突出癥。然而，其它病變?nèi)缒[瘤、炎癥波及神經(jīng)根也有腰腿痛，卻不是椎間盤(pán)突出癥。

1．3痛的性質(zhì)除了少數(shù)椎間盤(pán)破裂、髓核脫出或游離于椎管并有粘連時(shí)，其腰腿痛可為持續(xù)性外，大多數(shù)病人是間歇性痛。因此，對(duì)持續(xù)性痛者應(yīng)首先排除炎癥、結(jié)核或腫瘤等。

1．4痛的程度多數(shù)病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛藥后可緩解。對(duì)疼痛時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1周以上，難以緩解者診斷該癥應(yīng)謹(jǐn)慎。

1．5痛的規(guī)律大多數(shù)病人的疼痛有規(guī)律性，活動(dòng)時(shí)痛加重，靜止時(shí)減輕；翻身、站立時(shí)加重，臥床減輕；下午比上午重，白晝比晚間重；咳嗽及大小便腹內(nèi)壓增加時(shí)痛加重。

1．6痛的發(fā)作腰腿痛病史多較長(zhǎng)，數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，時(shí)重時(shí)輕，而對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間疼痛不減輕或是進(jìn)行性加重的病人則應(yīng)考慮其它疾病，特別是腰椎腫瘤。

1．7腰部外形及活動(dòng)度腰椎間盤(pán)突出癥多數(shù)表現(xiàn)為“身斜、臀歪、腿跛行”，以減輕突出的椎間盤(pán)髓核對(duì)神經(jīng)根的壓力或張力，故腰椎活動(dòng)時(shí)多以某一方向受限為主。如腰椎各個(gè)方向活動(dòng)受限及疼痛者，則應(yīng)考慮急性腰扭傷、腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、腫瘤等；如站立位腰前凸增加、腰椎有階梯樣凹陷畸形者，為峽部裂并滑脫。

1．8直腿抬高試驗(yàn)95％病人的直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，但急性腰扭傷、強(qiáng)直性脊柱炎、腰骶椎腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)病變等也可陽(yáng)性。加強(qiáng)試驗(yàn)是區(qū)分真假根性坐骨神經(jīng)痛的有效辦法。相反，直腿抬高試驗(yàn)陰性則大多數(shù)不屬此癥；但L3-4以上或輕度中央型，或外側(cè)型，或神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓萎縮，或椎管腔寬大的中央型腰椎間盤(pán)突出癥也可為陰性表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。

1．9肌肉萎縮神經(jīng)根受壓時(shí)間較長(zhǎng)，可出現(xiàn)下肢局限性肌肉萎縮，一般都與間盤(pán)突出的水平相對(duì)應(yīng)，如L3-4突出引起股四頭肌、L3-4突出引起伸長(zhǎng)肌萎縮，巨大的中央型突出或脫出可致馬尾神經(jīng)損害引起小腿前外側(cè)肌群萎縮或足下垂，但如出現(xiàn)普遍性的肌肉萎縮則不一定是椎間盤(pán)突出癥。

2對(duì)影像學(xué)檢查的認(rèn)識(shí)

隨著CT、MRI等影像學(xué)現(xiàn)代檢查手段的應(yīng)用，不僅為腰椎間盤(pán)突出的診斷提供了直接的影像征，還可通過(guò)三維觀(guān)察做出突出物大小、類(lèi)型、位置等的判斷。這些現(xiàn)代檢查手段的優(yōu)點(diǎn)使一些骨科醫(yī)生容易忽視或缺乏了解它們的不足之處，進(jìn)入唯影像學(xué)診斷而與臨床癥候脫節(jié)的誤區(qū)。

2．1X線(xiàn)片由于X線(xiàn)片不能提供直接的影像征，而被誤認(rèn)為可以省略。其實(shí)，x線(xiàn)片可提供對(duì)脊椎整體的了解，觀(guān)察腰骶椎有無(wú)骨性畸形(如骶椎腰化或腰椎骶化)、炎癥、腫瘤等，避免漏診、誤診。

2．2脊髓造影目前的碘水造影劑毒副作用很小，行腰椎脊髓造影具有價(jià)廉、直觀(guān)、觀(guān)察范圍廣的優(yōu)點(diǎn)，準(zhǔn)確率達(dá)90％以上。但對(duì)椎管腔寬大，突出又較小的也可出現(xiàn)陰性表現(xiàn)。

2．3CT它為間盤(pán)突出的診斷提供了直接、詳細(xì)的影像征，其準(zhǔn)確率各家報(bào)道相差較大，一般為70％左右。假陽(yáng)性假陰性并不少見(jiàn)，這與機(jī)器的性能、質(zhì)量、掃描技術(shù)和閱片者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。常見(jiàn)的誤區(qū)是。沒(méi)有照x線(xiàn)片，只做CT檢查，出現(xiàn)漏診、誤診，特別常見(jiàn)的是將膨出診斷為突出，故治療無(wú)效并非少見(jiàn)。

2．4MRI對(duì)間盤(pán)突出的診斷準(zhǔn)確率達(dá)90％以上，但由于價(jià)錢(qián)昂貴而難于普及。有腰椎畸形者或機(jī)器性能欠佳者診斷準(zhǔn)確率常受影響。

3診斷的問(wèn)題

診斷上對(duì)一些基本概念應(yīng)搞清楚。

3．1椎間盤(pán)膨出不等于突出膨出是間盤(pán)髓核及纖維環(huán)的張力、彈性開(kāi)始退變，其形態(tài)結(jié)構(gòu)仍正常。影像學(xué)表現(xiàn)為：間盤(pán)前方或后、外側(cè)方的均勻膨起，40歲開(kāi)始出現(xiàn)，年紀(jì)越大越明顯，可無(wú)臨床癥狀，也不需任何處理，除非合并有椎管骨性狹窄或黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生，才會(huì)出現(xiàn)椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)。有些在基層醫(yī)院手術(shù)后仍有下腰痛的患者，復(fù)閱其CT片僅見(jiàn)間盤(pán)膨出，也沒(méi)有根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀，手術(shù)效果差并不奇怪。因此，切勿把間盤(pán)膨出當(dāng)成突出而行手術(shù)治療。

3．2突出不等于突出癥間盤(pán)突出的病理改變?yōu)槟骋粎^(qū)域的纖維環(huán)部分或大部分破裂，髓核變性突出。影像學(xué)表現(xiàn)為：間盤(pán)邊緣某一位置山峰狀的突起，一般在間盤(pán)后緣最多見(jiàn)；如有相應(yīng)的根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀、體征，才能診斷為間盤(pán)突出癥。骨科醫(yī)生不應(yīng)把無(wú)癥狀、體征的影像學(xué)突出診斷為間盤(pán)突出癥，也不應(yīng)籠統(tǒng)地將腰腿痛癥狀主觀(guān)地與影像學(xué)突出聯(lián)系起來(lái)。

4治療方面的問(wèn)題

4．1保守治療一成不變

4．1．1保守治療的方法包括牽引(1)水平牽引(氣動(dòng)或電動(dòng)牽引)，(2)自體重量倒懸牽引，(3)三維牽引及中藥內(nèi)服、推拿按摩、熱敷、熏洗和物理治療等，臨床治療應(yīng)以牽引為主，推拿按摩、熱敷、熏洗、硬膜外(骶管)封閉和物理治療為輔；其中，無(wú)論牽引或按摩都必須嚴(yán)格按推拿按摩禁忌癥的規(guī)定施術(shù)，而不能盲目使用牽引、按摩治療，有效避免醫(yī)源性事故的發(fā)生。實(shí)際治療中還應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急采用不同治療方案；如：腰椎間盤(pán)突出癥的急性發(fā)作期宜采用氣動(dòng)牽引床水平牽引，在快速牽引下配合手法按壓腰椎間盤(pán)突出部位，使髓核還納，再?lài)诨颊吲P硬板床72小時(shí)，當(dāng)急性癥狀緩解后，再施用推拿按摩、熱敷、熏洗和物理治療，方可達(dá)到滿(mǎn)意療效。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥腰腿痛明顯，非急性期患者宜采用電動(dòng)

牽引床或三維牽引床水平牽引，配合推拿按摩、熱敷、熏洗和物理治療，如腰腿痛仍不緩解者宜采用自體重量倒懸牽引法治療(推拿按摩禁忌癥者禁用)；自體重量倒懸牽引法具有療效好，比電動(dòng)牽引床牽引患者更能接受，解決了電動(dòng)牽引床牽引固定時(shí)患者兩脅下受壓迫，疼痛、呼吸困難；牽引中骨盆牽引帶容易松、滑的缺點(diǎn)。因此，腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法不能一成不變，必須因人、因癥治宜。

4．2保守治療對(duì)病史短、臨床癥狀和體征較輕、脊髓造影或CT等影像學(xué)檢查輕度陽(yáng)性表現(xiàn)者適用，一旦經(jīng)保守治療無(wú)效的患者，應(yīng)及早放棄保守治療或改用手術(shù)或其它治療方法。

4．3手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：常見(jiàn)的有：①只有影像學(xué)的突出征象而無(wú)相應(yīng)癥狀體征的做了椎間盤(pán)手術(shù)；②初發(fā)病人，癥狀不重，未經(jīng)正規(guī)保守治療即匆匆做手術(shù)；③只有臨床癥狀，影像學(xué)不典型的做了椎間盤(pán)手術(shù)；④因錯(cuò)誤的診斷導(dǎo)致的適應(yīng)證選擇錯(cuò)誤，例如腰骶部惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、強(qiáng)直性脊柱炎或腰椎滑脫誤診為椎間盤(pán)突出而行間盤(pán)手術(shù)。

5手術(shù)后康復(fù)

術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行腰背肌練習(xí)，一般1～2周內(nèi)可下地。術(shù)后3個(gè)月可參加工作，半年內(nèi)免彎腰搬重物。但具體康復(fù)應(yīng)根據(jù)患者年齡及手術(shù)具體情況而定。

6討論

6．1腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病的主要原因是由于椎間盤(pán)本身的退行性變或椎間盤(pán)有發(fā)育上的缺陷；或者是腰椎的急性損傷、勞損以及受寒著涼等；尤其是積累勞損，是引起纖維環(huán)破裂的重要原因。由于腰椎排列呈生理前凸，椎間盤(pán)后薄前厚，當(dāng)人們?cè)谙蚯皬澭鼤r(shí)，髓核就向后方移動(dòng)，由于受到體重、肌肉和韌帶等張力的影響，髓核產(chǎn)生強(qiáng)大的反抗性彈力，反抗性彈力的大小與負(fù)重的壓力大小成正比。在此情況下，如果反抗性彈力力量過(guò)大，或椎間盤(pán)纖維環(huán)本身已有缺陷；就有可能使髓核沖破纖維環(huán)而向側(cè)后方膨出或突出，引起神經(jīng)根、馬尾或脊髓的壓迫癥狀。再者，當(dāng)人的年齡在20～30歲時(shí)，椎間盤(pán)開(kāi)始退化，在外力等因素作用下，可使椎間盤(pán)膨出或突出壓迫神經(jīng)根、硬膜囊、脊髓等產(chǎn)生癥狀。另外素體虛弱者，又長(zhǎng)期在潮濕陰冷的環(huán)境下工作的人，外感潮濕陰冷導(dǎo)致了腰背肌肉痙攣和小血管收縮，影響局部的血循環(huán)，進(jìn)而影響椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)肌肉的緊張痙攣，可增加對(duì)椎間盤(pán)的壓力，對(duì)于已有變性的椎間盤(pán)，可造成更進(jìn)一步的損害，致使髓核突出誘發(fā)腰椎間盤(pán)突出癥。

6．2從治療的機(jī)理分析來(lái)看：在水平牽引或自體重量倒懸牽引下配合松解手法治療腰椎間盤(pán)突出癥：(1)增加了椎間盤(pán)外壓力，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，促使突出物回納，為纖維環(huán)的修復(fù)，創(chuàng)造有利條件；(2)改變突出物的位置，松解粘連，解除或減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫；(3)加強(qiáng)局部氣血循環(huán)，促使受損傷的神經(jīng)根恢復(fù)正常功能。