農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)概況綜述

孫曉

摘 要：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才是我國衛(wèi)生人力資源的重要組成部分，加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療人才整體素質(zhì)，壯大農(nóng)村醫(yī)療人才規(guī)模，是健全我國農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系、提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)工程，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本途徑，是緩解“低收入者看不起病、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看不好病”現(xiàn)象的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是健康中國戰(zhàn)略的關(guān)鍵一步，關(guān)系群眾切身利益。本文就國內(nèi)外針對農(nóng)村衛(wèi)生人力培養(yǎng)采取的有效措施進(jìn)行介紹和分析，并從中借整、吸收先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療;衛(wèi)生人力資源

一、國外實(shí)施的措施

（一）美國鄉(xiāng)村醫(yī)生系列措施

為解決鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)生短缺的問題，美國有些地區(qū)在州政府的支持下，采取了以大學(xué)為依托的鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃[1]。

醫(yī)生短缺地區(qū)計(jì)劃，由杰斐遜大學(xué)醫(yī)學(xué)院1974年為緩解賓夕法尼亞州農(nóng)村醫(yī)生缺少狀況而采取的措施。從報(bào)考學(xué)生中挑選來自農(nóng)村且愿意到鄉(xiāng)村地區(qū)工作的學(xué)生作為培養(yǎng)對象，在校期間，針對這些學(xué)生有專門的農(nóng)村醫(yī)學(xué)教師。在大學(xué)第三、四年到鄉(xiāng)村地區(qū)進(jìn)行家庭醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)和家庭醫(yī)學(xué)門診實(shí)習(xí)，提前了解將來的初級保健工作模式，并享受政府給予的小額補(bǔ)助。

鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，以伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院為依托，州專門委員會從報(bào)考醫(yī)學(xué)院的學(xué)員中桃選有鄉(xiāng)村生活背景的申請人作為候選對象。該計(jì)劃學(xué)生除完成醫(yī)學(xué)生所有必修裸外，高年級學(xué)生還必修高級鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)課程，該課程是由學(xué)校醫(yī)學(xué)教育者、社區(qū)公共衛(wèi)生教育者針對居民的常見病、多發(fā)病的處理、健康教育與促進(jìn)，健康咨詢與轉(zhuǎn)診而設(shè)置的。學(xué)校開展鄉(xiāng)村社區(qū)考察和專題會議，為學(xué)生提供直接參與社區(qū)醫(yī)療口診的機(jī)會，學(xué)生可根據(jù)自己的實(shí)際情況挑選實(shí)習(xí)基地，進(jìn)行約16周的鄉(xiāng)村社區(qū)實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)基地指定一名通過大學(xué)師資認(rèn)證的初級保健醫(yī)生作為學(xué)生的導(dǎo)師。

鄉(xiāng)村醫(yī)師協(xié)助計(jì)劃，是明尼蘇達(dá)大學(xué)德魯斯醫(yī)學(xué)院面向三年級醫(yī)學(xué)生招收40人進(jìn)行為期9個(gè)月（36周）的以社區(qū)為基礎(chǔ)的連續(xù)性臨床實(shí)習(xí)的項(xiàng)目。學(xué)生以農(nóng)村社區(qū)家庭醫(yī)生課程為主，并有獎(jiǎng)學(xué)金予以補(bǔ)貼。

（二）日本自治醫(yī)科大學(xué)

為培養(yǎng)適應(yīng)農(nóng)村和偏僻地區(qū)/孤島工作需求的醫(yī)生，1972年日本成立了“自治醫(yī)科大學(xué)”。該大學(xué)是唯一針對農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)校，主要任務(wù)是培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生和在全國范圍內(nèi)均勻分配己培養(yǎng)的農(nóng)村醫(yī)生[2]。每年從全國各府在考生中選擇2-3名畢業(yè)后愿意回鄉(xiāng)村行醫(yī)的學(xué)生到自治醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行培養(yǎng)，招生100名左右，學(xué)制6年。在入學(xué)之前需要和學(xué)生所在府相關(guān)管理部口和自治醫(yī)科大學(xué)簽訂合同，在校期間的學(xué)費(fèi)由各地財(cái)政承擔(dān)。學(xué)生畢業(yè)后必須先到自己所在府的綜合醫(yī)院培訓(xùn)2年，完成輪崗培訓(xùn)后再到農(nóng)村地區(qū)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)7年，工作地點(diǎn)由當(dāng)?shù)刂鞴軝C(jī)構(gòu)根據(jù)人口多寡和供需平衡統(tǒng)一分配。合同履行完畢后學(xué)生可自由選擇是繼續(xù)留在鄉(xiāng)村地區(qū)還是回城市工作。

（三）泰國"農(nóng)村醫(yī)生擴(kuò)增計(jì)劃"

泰國北部和東北部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生短缺最為嚴(yán)重，為了向偏遠(yuǎn)地區(qū)輸送更多的醫(yī)生，緩解缺少醫(yī)生狀況，1995年泰國公共衛(wèi)生部實(shí)施了“農(nóng)村醫(yī)生擴(kuò)増計(jì)劃”和“一個(gè)地區(qū)，一位醫(yī)生”項(xiàng)目[3]。

農(nóng)村醫(yī)生擴(kuò)増計(jì)劃，按照“農(nóng)村招生，社區(qū)培訓(xùn)，家鄉(xiāng)安置”的原則泰國公共衛(wèi)生部每年要專口為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)300名醫(yī)生，通過降低分?jǐn)?shù)錄取來自農(nóng)村學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)。所錄取的學(xué)生必須與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，畢業(yè)后一定要到基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作3年。否則將受到1.3萬美元違約罰金。學(xué)生學(xué)制6年，第一年主要是基礎(chǔ)科學(xué)課程，第二、三年是醫(yī)學(xué)預(yù)科相關(guān)課程，最后三年主要是在公共衛(wèi)生部附屬教學(xué)醫(yī)院學(xué)習(xí)臨床課程和住院輪崗實(shí)習(xí)，在校期間享受政府高額補(bǔ)貼。為支持該計(jì)劃，泰國公共衛(wèi)生部在全國各地建立了培訓(xùn)學(xué)員的地方診所和教學(xué)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)。為幫助這些將來的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才熟悉工作環(huán)境，學(xué)校安排學(xué)生到他們畢業(yè)后工作之處進(jìn)行實(shí)習(xí)。

二、我國農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)計(jì)劃

2010年4月國務(wù)院出臺《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，針對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍存在的數(shù)量不足、素質(zhì)不高、人員不穩(wěn)、制度政策缺位等現(xiàn)象提出了加強(qiáng)培養(yǎng)-鼓勵(lì)引導(dǎo)-制度機(jī)制約束的對策。其中包括農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)及特設(shè)等重點(diǎn)項(xiàng)目[4]。

同年6國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)村巧單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見》，《意見》指出：在高等醫(yī)學(xué)院校開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。免費(fèi)醫(yī)學(xué)生分5年制本科和3年制?？苾煞N，以5年制本科為主，3年制?？浦饕嫦蜞l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以下的醫(yī)療衛(wèi)生崗位。免費(fèi)醫(yī)學(xué)生主要招收農(nóng)村生源，在獲取入學(xué)通知書前，須與培養(yǎng)學(xué)校和當(dāng)?shù)乜h級衛(wèi)生行政部口簽署定向就業(yè)執(zhí)議，承諾畢業(yè)后到有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)6年，在學(xué)期間享受“兩免一補(bǔ)”，即免除學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)，有一定生活補(bǔ)助，其戶籍仍保留在原戶籍所在地。

我國“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)”是從2010年開始招生。廣西醫(yī)科大學(xué)著重加強(qiáng)動手能力實(shí)踐，采取的是3.5+1.5的模式，即前三年半為理論學(xué)習(xí)，后一年半為實(shí)習(xí)期。贛南醫(yī)學(xué)院突出定向醫(yī)學(xué)生對農(nóng)村常見病、多發(fā)病基本診巧技能的培養(yǎng)，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，實(shí)習(xí)期一年半中有50周為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)，20周預(yù)防醫(yī)學(xué)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)習(xí)，以保證定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能夠向農(nóng)村及社區(qū)提供六位一體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本滿足“小病在基層”的衛(wèi)生人力資源要求。遼寧醫(yī)學(xué)院對農(nóng)村訂單醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)采取“3+2”教學(xué)模式，即采取3年的理論課學(xué)習(xí)加3年的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)方式，把訂單醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)、實(shí)訓(xùn)増加到88周，突出農(nóng)村訂單醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的比重與重要性，以達(dá)到最初培養(yǎng)“實(shí)用型”醫(yī)學(xué)人才的目的，畢業(yè)后就是能投入使用的全科醫(yī)生[5]。

我國農(nóng)村巧單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃基本是地方醫(yī)學(xué)院校響應(yīng)政府號召而采取的“被動型”行為，并沒有前期培養(yǎng)方式的探索和經(jīng)驗(yàn)積累，而且各地院校的培養(yǎng)模式和量化標(biāo)準(zhǔn)也是參差不齊。因此，在今后的培養(yǎng)中需要在培養(yǎng)的過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)教訓(xùn)，汲取他山之石，完善訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的系統(tǒng)工程。

三、我國訂單定向醫(yī)學(xué)生教育今后的改進(jìn)方向

與國外相比，我國農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作尚處于起步階段，有必要借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)充完善計(jì)劃實(shí)施的不足，確保實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)學(xué)生是“學(xué)得實(shí)、下得去、用得上、干得好、留得住”的合格的全科醫(yī)生[6]。

（一）按照全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生，要打破原有的醫(yī)學(xué)分科意識，增加預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理、健康促進(jìn)和計(jì)劃生育方面的知識，著重培養(yǎng)訂單醫(yī)學(xué)生對臨床常見癥狀與疾病的診斷能力，了解治療這些疾病的相關(guān)藥物，打造能在農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供綜合型衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生。

（二）完善訂單醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐實(shí)習(xí)體系，構(gòu)建綜合性立體實(shí)踐教學(xué)體系。訂單醫(yī)學(xué)生不僅要在綜合性三甲醫(yī)院進(jìn)行專科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，還要有縣級醫(yī)院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)習(xí)經(jīng)歷，提前讓這些將來的農(nóng)村醫(yī)生熟悉王作環(huán)境和工作流程，以盡快進(jìn)入角色。在實(shí)訓(xùn)基地選擇方面，建議實(shí)習(xí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的選點(diǎn)由培養(yǎng)學(xué)校和地方主管部口聯(lián)合確定，不僅要保證實(shí)習(xí)醫(yī)生有相應(yīng)的學(xué)習(xí)條件，還要有足夠的病例以便讓學(xué)生參與進(jìn)來。適當(dāng)延長實(shí)習(xí)時(shí)間，實(shí)習(xí)期間安排有全科醫(yī)生資質(zhì)的醫(yī)生?？趲Ы?，充分培養(yǎng)其臨巧思維能力和動手能力。

（三）制定合理激勵(lì)機(jī)制和鼓勵(lì)辦法，加強(qiáng)在校醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文教育和職業(yè)認(rèn)同教育，樹立大醫(yī)學(xué)衛(wèi)生觀念，對在校期間成績突出的、綜合素質(zhì)商的訂單醫(yī)學(xué)生給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，發(fā)揮榜樣的作用。對成績不合格的要采取勸退政策。對履行完規(guī)定服務(wù)期限且繼續(xù)在基層工作的給予政策補(bǔ)貼。

（四）由于受醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科特點(diǎn)和我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育模式的限制，在全科卓越醫(yī)生的培養(yǎng)方面還存在一些弊病，按照全科醫(yī)學(xué)方向培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時(shí)未必能夠達(dá)到合格的全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，可以試行全科醫(yī)生的“5+X”規(guī)范化培訓(xùn)，以進(jìn)一步加強(qiáng)訂單定向醫(yī)學(xué)生在實(shí)際工作中的實(shí)用性，即全科醫(yī)學(xué)方向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后要參加一定年限的規(guī)范化培訓(xùn)，方能正式走進(jìn)工作崗位。加強(qiáng)重視農(nóng)村全科醫(yī)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育，建立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)交流學(xué)習(xí)平臺，采取綜合醫(yī)院對基層衛(wèi)生院實(shí)行對口幫扶策略，使基層醫(yī)生有機(jī)會到綜合醫(yī)院進(jìn)修，原培養(yǎng)學(xué)校應(yīng)提供訂單醫(yī)學(xué)生攻讀學(xué)位的機(jī)會，幫助他們合理規(guī)劃職業(yè)人生。針對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)計(jì)劃是一項(xiàng)艱巨的系統(tǒng)性的性任務(wù)，涉及教育、衛(wèi)生、人社、財(cái)政、民政等多部口的協(xié)同合作，其發(fā)展道路注定不是一帆風(fēng)順的，更多的是需要政府引導(dǎo)和社會多方面支持。

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