去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損伴腦積水手術(shù)時(shí)機(jī)臨床分析

張小兵

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.001

[摘要] 目的 探討顱骨修補(bǔ)術(shù)（CP）聯(lián)合腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）治療去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損伴腦積水的手術(shù)時(shí)機(jī)。方法 方便選取2008年1月—2018年8月該院收治的48例去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損伴腦積水患者為研究對象，依據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為實(shí)驗(yàn)組（CP聯(lián)合VPS分期治療，24例）和對照組（CP聯(lián)合VPS同期治療，24例），對比觀察兩組療效，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。 結(jié)果 兩組治療后腦水腫及相關(guān)臨床癥狀均消失或顯著改善，腦室解剖結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，無死亡病例，治療有效率100.00%。實(shí)驗(yàn)組治療后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評分（72.3±10.4）分與對照組（70.9±11.3）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.048，P>0.05），實(shí)驗(yàn)組切口感染發(fā)生率（4.17%）低于對照組（16.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.175，P<0.05）。 結(jié)論 CP聯(lián)合VPS擇期或同期治療去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損伴腦積水均具有理想療效，其中擇期手術(shù)對預(yù)防術(shù)后感染具有積極作用，更具臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 顱骨缺損;腦積水;顱骨修補(bǔ)術(shù);腦室-腹腔分流術(shù);手術(shù)時(shí)機(jī)

[中圖分類號(hào)] R651? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）12（b）-0001-03

腦積水是多種因素所致腦脊液分泌過多和（或）循環(huán)吸收障礙所致腦脊液量增加和腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，成人腦積水主要由顱腦疾患繼發(fā)所引起，常見于顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)出血性疾病后[1]。VPS是臨床治療腦積水常用方法，但術(shù)后并發(fā)癥較多，對于顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的患者，臨床需以CPS聯(lián)合CP手術(shù)進(jìn)行治療，但關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握臨床存在爭議[2]。文章現(xiàn)以2008年1月—2018年8月該院收治的48例去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損伴腦積水患者為研究對象，分析探討CPS與CP治療本病的理想時(shí)機(jī)，旨在為提高該病治療效果與安全提供依據(jù)參考，具體報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的48例去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損伴腦積水患者為研究對象，依據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（24例）：男13例，女11例;年齡25～74歲，平均（55.7±12.1）歲;入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～12分，平均（8.8±1.4）分;顱骨缺損最大徑10～15 cm，平均（12.4±1.6）cm。對照組（24例）：男12例，女12例;年齡23～75歲，平均（55.4±12.6）歲;入院GCS評分6～12分，平均（8.9±1.2）分;顱骨缺損最大徑10～14 cm，平均（12.2±1.3）cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性顱腦損傷，去骨瓣減壓指征，手術(shù)理想;②術(shù)后顱骨缺損并伴不同程度頭痛、惡心嘔吐、視力障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等癥，影像學(xué)示腦室擴(kuò)大，有腦脊液滲出表現(xiàn)，診斷符合腦積水相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);③簽署知情同意書;④倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①VPS禁忌證;②合并顱內(nèi)原發(fā)疾病;③去骨瓣減壓術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥;④合并術(shù)前感染;⑤既往認(rèn)知功能障礙史，影響療效評估;⑥臨床資料不全。

1.3? 方法

1.3.1? 治療方法? CP：術(shù)前CT三維重建顱骨，根據(jù)顱骨缺損情況，通過裁剪、塑形、邊緣打磨等，制作修補(bǔ)用三維肽網(wǎng)。患者術(shù)前常規(guī)備皮，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中全身麻醉，按原切口開頭皮，逐層分離，暴露骨窗邊緣1～1.5 cm，取預(yù)制塑形鈦網(wǎng)，輕附于骨窗，微調(diào)至滿意后，以配套自攻鈦釘固定，術(shù)后常規(guī)置管引流。

VPS：患者術(shù)中全麻，取仰臥位，頭偏向分流對側(cè)，穿刺側(cè)腦室枕角，拔出針芯見腦脊液流出后標(biāo)記穿刺深度，推出腦針，根據(jù)深度裁剪腦室分流管腦室段長度，常規(guī)腦室內(nèi)置管，連接可調(diào)抗壓虹吸管分流系統(tǒng)，絲線固定，再皮下隧道，構(gòu)建腹腔分流段，與腦室分流管相連，見分流管遠(yuǎn)端腦脊液流出后，妥善固定分流管于腹壁上。

1.3.2? 研究方法? 實(shí)驗(yàn)組CP聯(lián)合VPS分期治療，患者先行VPS，治療后擇期進(jìn)行CP，一般于術(shù)后1～3個(gè)月進(jìn)行。對照組CP聯(lián)合VPS同期治療，患者VPS成功后，觀察顱內(nèi)壓基本穩(wěn)定，腦組織已回納至骨窗以下，即予以CP手術(shù)。

1.4? 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后CT復(fù)查患者腦積水癥狀改善情況，評價(jià)兩組療效，對比觀察兩組治療前后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥，觀察轉(zhuǎn)歸情況。神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)采用Fugl-Meyer評定量表，量表評分范圍0～100分，患者評分越高，神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能越理想，肢體運(yùn)動(dòng)障礙癥狀越輕。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 療效評價(jià)

術(shù)后，兩組患者腦積水相關(guān)頭痛、惡心嘔吐、視力障礙等癥均消失或顯著改善，影像學(xué)復(fù)查示腦積水消失，腦室解剖結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，顱骨修補(bǔ)效果亦理想，無死亡病例，治療有效率100.00%。兩組患者治療前后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能改善情況見表1，統(tǒng)計(jì)顯示，兩組治療后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評分均較前顯著改善，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2? 安全性評價(jià)

實(shí)驗(yàn)組治療后切口感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組顱腦積液、出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。并發(fā)癥患者經(jīng)積極干預(yù)，切口感染均愈合，積液、血腫均吸收，未見擴(kuò)大，遠(yuǎn)期隨訪無腦積水復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。

3? 討論

顱腦損傷是腦外科常見病、多發(fā)病，傷后腦積水、顱內(nèi)血腫等癥可引起顱內(nèi)壓增高，重者甚至引發(fā)腦疝危象，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此，有效降低顱內(nèi)壓是臨床治療該病的關(guān)鍵[3]。去骨瓣減壓術(shù)是外科治療顱腦損傷顱內(nèi)壓增高的有效方法，對降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、減少神經(jīng)損傷具有重要意義，但術(shù)后顱骨缺損，需另行修補(bǔ)。另外，部分顱腦損傷患者傷后也可并發(fā)腦積水，與蛛網(wǎng)膜下腔積血纖維化影響蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液、顱底粘連阻塞腦脊液循環(huán)通路、血塊阻塞腦導(dǎo)水管或四腦室出口、外傷造成大靜脈竇閉塞阻礙靜脈回流等因素有關(guān)[4-5]，也需要做進(jìn)一步治療。而對于同時(shí)出現(xiàn)上述兩種情況的患者，顱骨缺損伴腦積水手術(shù)治療時(shí)機(jī)的把握成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

去骨瓣減壓術(shù)后腦組織間壓力不平衡，腦脊液動(dòng)力學(xué)處于長時(shí)間不穩(wěn)定狀態(tài)，是導(dǎo)致腦積水或加重原有腦積水的重要因素，不利于患者術(shù)后康復(fù)[6]，而為了避免急性期手術(shù)患者因耐受差而增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議在去骨瓣減壓術(shù)后患者病情穩(wěn)定時(shí)盡快行CP手術(shù)[7]。但對于合并腦積水的患者，臨床對于CP聯(lián)合VPS手術(shù)的時(shí)機(jī)存在諸多爭論。支持同期手術(shù)者認(rèn)為，同期手術(shù)有利于縮短病程，減少患者痛苦及相關(guān)醫(yī)療支出[8-9]。但從手術(shù)本身來看，治療操作的時(shí)間并不會(huì)明顯縮短。而相反的，兩個(gè)手術(shù)一起進(jìn)行，患者術(shù)中麻醉時(shí)間、圍術(shù)期切口暴露時(shí)間等均會(huì)延長，這會(huì)增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷及感染發(fā)生率[10]。另有研究指出[11]，CP與VPS同期進(jìn)行，會(huì)聯(lián)合增加兩種手術(shù)的破壞力量，降低手術(shù)安全性，因此出于預(yù)后考慮，支持擇期手術(shù)。該次臨床研究結(jié)果顯示，兩組治療后腦水腫及相關(guān)臨床癥狀均消失或顯著改善，神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能不同程度恢復(fù)，提示CP聯(lián)合VPS擇期或分期進(jìn)行均能獲得理想治療效果，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后感染發(fā)生率（4.17%）低于對照組（16.67%），與張建斌等人[12]報(bào)道分期手術(shù)切口感染率（6.1%）低于同期手術(shù)（19.0%）的研究結(jié)論相符，提示分期手術(shù)有助于預(yù)防術(shù)后感染，考慮原因?yàn)榉制谑中g(shù)能讓患者在兩次手術(shù)之間獲得一段較長時(shí)間的恢復(fù)過程，能提高手術(shù)耐受，而且單次手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中暴露減少，有利于預(yù)防外源性感染。

綜上所述，CP聯(lián)合VPS擇期或同期治療去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損伴腦積水均具有理想療效，其中擇期手術(shù)對預(yù)防術(shù)后感染具有積極作用，更具臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2018-09-10）