臨床醫(yī)學臨床培訓思考

（漯河醫(yī)學高等?？茖W校 河南漯河 462000）

臨床醫(yī)學涉及面較廣、獨立性較強同時也是實踐性更強的學科。醫(yī)學是旨在保護和加強人類健康、預防和治療疾病的科學體系和實踐活動。臨床醫(yī)學主要指醫(yī)學中側(cè)重實踐活動的部分。臨床醫(yī)學是直接面對疾病、病人，對病人直接實施治療的科學。臨床醫(yī)學需要在基礎醫(yī)學所取得的知識基礎上診治病人，二者的關(guān)系與基礎科學和應用科學的關(guān)系有類似之處。然而還應看到，基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的關(guān)系又有相當重要的不同之處?；A醫(yī)學和臨床醫(yī)學都有認識人體（主要是健康人，也包括病人）生命活動、發(fā)現(xiàn)其中規(guī)律的使命，而臨床醫(yī)學是發(fā)現(xiàn)疾病的唯一途徑，為醫(yī)學發(fā)展提供了豐富的研究材料。

臨床醫(yī)學根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，從整體出發(fā)結(jié)合研究疾病的病因、發(fā)病機理和病理過程，進而確定診斷，通過預防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復病人健康、保護勞動力。因而為了更好地培養(yǎng)出不但責任心強、理論基礎知識扎實，而且具有較強的實際操作技能的德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學生，這是臨床醫(yī)學有待解決的問題。本文淺談臨床培訓的體會，以供參考。

醫(yī)學學教學中除了要求學生對基本理論知識和基本臨床操作技能熟練掌握之外，最主要的是培養(yǎng)學生在臨床工作中解決問題和發(fā)現(xiàn)問題的綜合能力，具體包括臨床思維能力、與患者的溝通能力、實踐操作技能等。

一、臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維能力是運用理論知識對疾病進行綜合的分析、推理，診斷和鑒別診斷的能力，是臨床醫(yī)生的基本功，是研究生期間學習最重要的內(nèi)容。內(nèi)科是臨床教學的主干課程，也是涉及面較廣、專業(yè)性較強的一門課程。隨著人民生活水平的提高.對醫(yī)療質(zhì)量和水平提出更高的要求，而法制教育的普及，使患者的維權(quán)意識大大增強。但由于醫(yī)療保障、社會環(huán)境和醫(yī)療發(fā)展等同題，使醫(yī)患矛盾日益突出，處于高風險的血液內(nèi)科科學，要培養(yǎng)高素質(zhì)人才，就必須重視臨床思維能力的培養(yǎng)，即把學員培養(yǎng)成“思考型”人才，使他們養(yǎng)成正確和科學的臨床思維是我們臨床醫(yī)學教育工作的核心[1]。

醫(yī)學實習生離開課堂，進入臨床，充滿熱情也充滿理想化，面對患者，面對新的環(huán)境，面對挫折，難免有心理準備不足，此時帶教老師應鼓勵學生盡快熟悉、適應科室環(huán)境、認識本科室所有的護理人員、了解醫(yī)院的規(guī)章制度、了解醫(yī)生所肩負的責任和作醫(yī)生應具備的基本素質(zhì)。同時帶教老師還應讓學生知道臨床思維來自臨床實踐，學生應主動深入病房，仔細查看病人，帶著問題去學習。病例討論和標準化病人（SP）教學法的應用是培養(yǎng)學生系統(tǒng)臨床思維和綜合分析判斷力的極好方法，應經(jīng)常選擇一些典型的病例供學生討論，通過詢問病史、解析病情的發(fā)展經(jīng)過和預后等對學生進行縱向和橫向思維的訓練，即把所學的內(nèi)科專業(yè)知識，運用到臨床中去診治疾病，引導學生變縱向思維為橫向思維，以及縱向思維和橫向思維結(jié)合的雙向思維。應用SP這一極其方便而逼真且具有重復性的方法，訓練學生收集病史、進行系統(tǒng)的體格檢查、根據(jù)病史資料選擇適當?shù)妮o助檢查診斷疾病的臨床思維方法，如此反復的教學，就能使學生適應婦產(chǎn)科疾病種類繁多、變化多端、風險大、診斷難度高的特點，在此過程中培養(yǎng)學生形成全面的臨床思維能力，且盡可能避免醫(yī)患糾紛。

在教學中要讓學生意識到，無論病情復雜還是簡單，完整的病史和詳盡體格檢查都是正確診斷的第一步，輔助檢查是為了尋求診斷疾病的證據(jù)，而不是決策，一定要避免不適宜的使用和濫用新技術(shù)，醫(yī)生一定要回到病人床邊去，只有在床邊才能重新發(fā)現(xiàn)尊嚴。無論何時何地，“離床醫(yī)師”不是好醫(yī)師[2]。

二、與患者溝通能力的培養(yǎng)

隨著社會發(fā)展和衛(wèi)生法規(guī)體系的不斷完善，以及患者維權(quán)意識的增強，醫(yī)患溝通已成為醫(yī)學生必須具有的技能之一。與患者溝通能力的高低不僅影響患者對醫(yī)生的信任與理解，而且關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系的和諧與否。在當前的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療服務模式下，為提高研究生與患者的溝通能力，應從以下方面做起。首先要從自身做起，牢固的掌握基本理論、基礎知識、基本技能，運用適當?shù)恼Z言，豐富的專業(yè)知識，再配合非語言性溝通即體態(tài)語言溝通，給患者以戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，最大程度降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生。因此，在工作中注重提高自身的職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)禮儀，在與患者溝通時要做到服飾整潔大方，語言文明禮貌，多使用鼓勵和安慰性的語言，正如古語所說：良言一句三冬暖，惡語半句六月寒；醫(yī)療技術(shù)操作時動作要輕柔，盡可能減少患者的不適和痛苦；在與患者溝通時最重要的就是要做到換位思考，愛人如己，營造良好的溝通氛圍。帶教老師在臨床教學中應正確把握醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的新趨向，鼓勵學生多與患者溝通，及時了解患者的病情以及心理情緒變化；指導學生在不同的情況下采取不同的溝通方法：口頭的、書面的、嚴肅的、輕松的等；指導學生理論聯(lián)系實際，在解決實際問題的過程中提高其與患者的溝通能力。希波克拉底曾經(jīng)說過：“成功的醫(yī)生應有三大武器：藥物、手術(shù)、語言。”其中語言就是指醫(yī)患溝通能力，良好的溝通能力是從一名醫(yī)學生過渡為一名合格醫(yī)生必不可少的條件。因此，重視醫(yī)患溝通，自覺提高醫(yī)患溝通能力，既是醫(yī)務人員自身技能水平提高所需要的，也是社會所要求的?？傊瑢Υ龐D產(chǎn)科的患者，醫(yī)務人員一定要具備三心：熱愛患者的心，對患者負責的心以及善于理解患者的心[3]。

三、實踐技能的培養(yǎng)

高等醫(yī)學教育的目標在于培養(yǎng)具有扎實的醫(yī)學基礎知識，并且能獨立從事實際工作的高層次的應用人才，而臨床實踐技能的培養(yǎng)是培養(yǎng)高素質(zhì)臨床應用人才的重要組成部分。

學生是教育的主體，其臨床實踐技能的提升，既包括主體能動性的發(fā)揮，也包括帶教老師的方法與技術(shù)，二者是“教”“學”相長的過程。學生應在帶教老師指導下單獨對分管的住院患者詢問病史，進行系統(tǒng)的體格檢查和?？茩z查，提出診治方案，書寫病歷，開具醫(yī)囑，并親自參與治療過程的各個環(huán)節(jié)，如各種有創(chuàng)檢查、手術(shù)及術(shù)后換藥、拆線等基礎操作技能、基本的醫(yī)療工作，在臨床實踐中培養(yǎng)解決問題的能力。同時帶教老師要注重床邊教學，查房時以提問的方式、匯報病情的方式以及簡要的討論方式引導學生將理論知識和實踐結(jié)合，理論指導實踐，提升實踐技能。同時老師在帶教過程中，在尊重患者權(quán)利、不侵犯患者利益的同時，要優(yōu)先保證學生的學習需要，讓學生在收治病人和手術(shù)操作方面都有一定的優(yōu)先選擇權(quán)。在診療操作中，老師要做到在不放眼的同時盡可能的放手，多給學生操作的機會，使學生在學習期間就得到基本的技能訓練，以提高其工作后獨自解決問題的能力。臨床實踐技能的高低是評價臨床醫(yī)學生培養(yǎng)質(zhì)量的標志性指標[4]。

為適應社會發(fā)展的需要，首先是醫(yī)學教學的教育理念也要轉(zhuǎn)變，要由傳統(tǒng)的授課式教學轉(zhuǎn)變?yōu)閱l(fā)式教學；其次是帶教老師自身學術(shù)水平和對學生的責任感要加強，正如哈佛大學前校長柯南特所說: “大學的榮譽不在它的校舍和人數(shù)，而在它一代代的教師的質(zhì)量”。最后，還要引導學生關(guān)注國內(nèi)外著名專家和學者的學術(shù)講座及手術(shù)演示，使學生了解新理論、新方法、新技術(shù)，以開闊他們的視野，啟發(fā)他們對科研創(chuàng)新的興趣。在知識經(jīng)濟時代，學習與創(chuàng)新應該能得到內(nèi)在的統(tǒng)一[5]。

總之，醫(yī)學不僅是一門自然科學，它也是一門藝術(shù)，醫(yī)學生能否順利轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻细竦尼t(yī)生，帶教老師的作用舉足輕重。臨床教學工作任重而道遠，本人愿與各位同仁及學生共同積極探索有特色、開放式的人才培養(yǎng)模式，提升內(nèi)科臨床培養(yǎng)體制的效果。