脾臟損傷法醫(yī)學(xué)鑒定中MRI的應(yīng)用

陳衛(wèi) 高新立

摘 要：目的：對(duì)脾臟損傷法醫(yī)學(xué)鑒定中MRI的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，為今后的法醫(yī)鑒定工作提供有價(jià)值的參考依據(jù)。方法：采用1.5T超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)對(duì)脾臟損傷情況進(jìn)行檢查，總結(jié)脾臟損傷的磁共振成像表現(xiàn)。結(jié)果：采用1.5TMRI對(duì)脾臟損傷進(jìn)行檢查，具有成像清晰，對(duì)損傷部位、損傷程度予以明確，但是其對(duì)微小病灶的檢查效果不佳。結(jié)論：在法醫(yī)臨床學(xué)的檢驗(yàn)中，MRI對(duì)脾臟損傷的鑒定具有顯著價(jià)值，可為司法鑒定提供可靠的指導(dǎo)意見，值得關(guān)注并推廣。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)臨床學(xué)；核磁共振成像；脾臟損傷；司法鑒定；應(yīng)用價(jià)值

中圖分類號(hào)：D919.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-2064（2018）24-0184-02

對(duì)于人體而言，脾臟為重要器官，處在左下側(cè)胸廓內(nèi)季肋部的深處，質(zhì)地比較脆弱，為腹腔臟器中最容易受到損傷的一個(gè)器官，在個(gè)體腹部損傷中，發(fā)生率最高[1]。研究與實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，脾臟損傷多會(huì)同時(shí)存在其他的臟器損傷，臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，同時(shí)脾臟損傷法醫(yī)學(xué)鑒定已經(jīng)逐漸成為研究熱點(diǎn)，受到人們的廣泛關(guān)注[2]。本次研究中，以對(duì)脾臟損傷法醫(yī)學(xué)鑒定中MRI的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)分析為目的，對(duì)三例脾臟損傷者采用1.5TMRI進(jìn)行了檢查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)分析，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 案例資料

案例1：受傷者為男性，年齡為49歲，致傷原因?yàn)椋号c人械斗，被人用腳踢傷，傷后1小時(shí)傷者入院接受診治，在入院時(shí)，并無昏迷癥狀，存在明顯腹痛癥狀，無惡心等感受。傷者經(jīng)CT檢查后，進(jìn)行了MRI檢查，結(jié)果顯示為脾臟包膜下能夠觀察到半月狀血腫影，直徑在1.7cm左右。以損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，“脾包膜下或者是實(shí)質(zhì)內(nèi)出血”鑒定結(jié)果屬于輕傷二級(jí)。

案例2：受傷者為男性，年齡為32歲，致傷原因?yàn)檐嚨溨聜?。傷后半小時(shí)內(nèi)入院接受診治，患者入院時(shí)出于昏迷狀態(tài)，接受MRI檢查，證實(shí)肝臟單純性局限性挫裂傷伴包膜下積液。脾臟挫裂傷、脾包膜下存在明顯血腫征象，直徑在2.7cm。以損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，“脾包膜破裂，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑2.0cm以上”，鑒定結(jié)果屬于輕傷一級(jí)。

案例3：傷者為女性，年齡為41歲，致傷原因?yàn)椋涸谂c人發(fā)生口角時(shí)，被多人拳腳相加致傷，入院時(shí)出于昏迷狀態(tài)，經(jīng)腹部MRI檢查發(fā)現(xiàn)，脾臟存在實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，周圍存在明顯水腫帶，后方可觀察到挫傷區(qū)域，存在明顯腹腔積血癥狀。依據(jù)致傷程度標(biāo)準(zhǔn)，“肝、脾、胰或者腎破裂，須手術(shù)治療”，鑒定結(jié)果顯示為脾臟破裂重傷二級(jí)。

案例4：傷者為男性，年齡為55歲，致傷原因?yàn)椋鸿F棒致傷腹部，當(dāng)時(shí)自感腹部疼痛，到醫(yī)院就診，當(dāng)日腹部彩超提示：脾無腫大，外側(cè)緣見不規(guī)則回聲區(qū)，予以抗炎、對(duì)癥治療，于4日后腹部疼痛呈持續(xù)性，行彩超檢查：脾腫大，外側(cè)緣不規(guī)則回聲區(qū)明顯增大，腹腔見大量液性暗區(qū)，考慮脾破裂。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見脾外側(cè)緣有一長約4.0cm裂傷，伴活動(dòng)性出血，行脾切除術(shù)。病理學(xué)檢查：脾臟組織1塊，約50克，切面見部分實(shí)質(zhì)挫裂，其內(nèi)可見廣泛出血。鏡下見部分被膜及實(shí)質(zhì)連續(xù)性破壞，被膜下及實(shí)質(zhì)內(nèi)片、灶狀出血，周圍可見大量中性粒細(xì)胞浸潤，少許含鐵血黃素細(xì)胞；出血和未出血交界處可見少量增生的纖維締組織，未出血組織中脾小體大小正常，脾竇未見擴(kuò)張瘀血。遲發(fā)性脾破裂系外傷后，在脾包膜下形成張力性血腫，或包膜小裂口為血凝塊或大網(wǎng)膜包繞而暫時(shí)不出血，當(dāng)壓力增加到一定程度時(shí)發(fā)生破裂，導(dǎo)致大量出血，甚至休克、死亡。

案例5：傷者為男性，年齡為46歲，被他人用啤酒瓶打傷。醫(yī)院頭部CT報(bào)告顯示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)見點(diǎn)狀低密度影，邊緣模糊，骨窗示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見異常，左側(cè)頂骨軟織影增厚，診斷左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。彩超報(bào)告：脾臟大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲正常。該傷者未住院治療。后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛4h前開車后疼痛加重，難以忍受，伴有腹脹入院，診斷脾破裂，胸腹聯(lián)合傷。彩超提示：脾破裂、腹腔大量積液。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)有不凝血及血塊，約2000毫升，探查脾臟約12cm×10cm×6cm，膈面被膜破裂，有血凝塊，脾表面有放射性多個(gè)裂孔。結(jié)合卷宗情況，傷者傷后未出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性腹痛，且傷后進(jìn)行日常的活動(dòng)，綜合上述情況，傷者持續(xù)性腹痛前應(yīng)受到外力作用，這一外力作用致脾破裂，而非前次傷形成，該傷者傷情鑒定結(jié)論為不構(gòu)成傷。

1.2 方法

（1）研究方法。采用1.5T超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)對(duì)脾臟損傷情況進(jìn)行檢查，總結(jié)脾臟損傷的磁共振成像表現(xiàn)。（2）檢查方法。經(jīng)1.5T磁共振成像儀，采取常規(guī)周圍SET1WI、TSET2WI、STIR序列進(jìn)行掃描，掃描層厚為5-8mm，掃描層間距為3mm，F(xiàn)OV256×356，矩陣為256×256，掃描層數(shù)為30。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采取高壓注射器自肘靜脈注射造影劑，速率為3ml/s，造影劑選擇釓噴酸葡甲胺，團(tuán)注對(duì)比劑測(cè)試時(shí)間，對(duì)掃描延遲時(shí)間進(jìn)行計(jì)算，進(jìn)行四次掃描，分別獲得動(dòng)脈期、門靜脈期、下腔靜脈期、延遲期掃描圖像。

2 結(jié)果與討論

MRI檢查利用核磁共振的原理，對(duì)人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像，為臨床常用的影像學(xué)診斷工具。MRI技術(shù)的成像效果清晰，可以進(jìn)行橫軸、矢狀軸、冠狀軸三位成像，能夠獲得高精確度的立體圖形，為臨床診斷提供可靠的參考依據(jù)[3]。相對(duì)于CT檢查，MRI的優(yōu)勢(shì)在于，無射線損傷，不會(huì)出現(xiàn)偽影。但是，需要注意的是，MRI檢測(cè)也會(huì)存在明顯缺陷，其主要劣勢(shì)在于價(jià)格比較高昂[4]。MRI對(duì)某一些部位或者是器官進(jìn)行檢查時(shí)，空間分辨率不及CT檢查。MRI檢查對(duì)微小出血灶的顯示效果不佳，敏感性不高，評(píng)估能力十分有限。由于存在較強(qiáng)磁場(chǎng)，對(duì)體內(nèi)安有心臟起搏器或者是其他金屬物的患者，不適合采用MRI檢查[5-6]。

人體中，脾臟的解剖學(xué)位置相對(duì)比較隱蔽，在發(fā)生腹部外傷時(shí)，脾臟還是經(jīng)常受累的器官。由于脾臟的支持相對(duì)比較弱，包膜相對(duì)較薄，在發(fā)生增生、瘀血或者是其他損傷時(shí)，脾實(shí)質(zhì)也會(huì)變得很脆[7]。自發(fā)性脾破損盡管不是十分常見，但是眾多損傷均會(huì)造成脾破裂的發(fā)生。曾有研究指出，脾臟非貫通性損傷在臨床上會(huì)很快出現(xiàn)，也回延遲出現(xiàn)。不管損傷外部征象或者是暴力推斷，都無法為脾臟病變程度提供可靠的參考依據(jù)[8-9]。

在應(yīng)用MRI技術(shù)對(duì)脾臟進(jìn)行檢查時(shí)，脾臟包膜下積液或者是積血，可觀察到T1減弱，T2增強(qiáng)，STIR序列可觀察到脾臟包膜下高信號(hào)，邊緣十分清晰[10]。若是出現(xiàn)脾臟實(shí)質(zhì)性挫傷，會(huì)觀察到局限性、廣泛性斑片狀，呈現(xiàn)出長T1、長T2信號(hào)，STIR序列表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，邊緣比較模糊[11-12]。針對(duì)隱匿性脾損傷，CT多很難檢出，但是經(jīng)過MRI檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)T2WI信號(hào)明顯增強(qiáng)，或者是出現(xiàn)混雜信號(hào)，隨著時(shí)間的推移，信號(hào)也會(huì)發(fā)生明顯改變，尤其是針對(duì)存在出血癥狀者，會(huì)表現(xiàn)出明顯的信息變化，可將其作為法醫(yī)鑒定的主要依據(jù)[13]。在本次研究中，案例1傷者為閉合性脾臟損傷，需要接受保守治療，損傷程度比較輕，案例2與案例3的傷者，均屬于脾包膜破裂、脾破裂需要手術(shù)治療或者是將脾摘除，損傷程度比較中。

3 結(jié)語

對(duì)脾臟損傷以及分類進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，為法醫(yī)鑒定的前提條件。MRI技術(shù)屬于非侵入性、無創(chuàng)傷的檢查手段，其能夠精確、清晰的對(duì)脾臟損傷情況、部位進(jìn)行顯示，干擾比較小，可將其作為法醫(yī)鑒定的常規(guī)輔助檢查。

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