結核定點醫(yī)院醫(yī)護人員感染預防控制效果研究

趙敏　董清　江秀菁　黃明翔　黃燕琴　陳曉紅

[摘要] 目的 評估結核定點醫(yī)院醫(yī)務人員結核菌潛伏感染率，評價該醫(yī)院在實施管理控制、環(huán)境控制、個人防護等結核菌感染控制預防措施的效果。 方法 選取2018年1～5月在福建省福州市肺科醫(yī)院工作的呼吸科及結核病科工作人員101名，將研究對象分為兩組：我院呼吸科醫(yī)護人員56名（其中醫(yī)生19名，護士37名）、我院結核科醫(yī)護人員組45名（其中醫(yī)生11名，護士34名），同時使用結核分枝桿菌感染T細胞斑點實驗（T-SPOT.TB）及結核菌素皮膚試驗（TST）對兩組醫(yī)護人員進行結核菌潛伏感染率調查，以上兩組醫(yī)護人員既往均無結核病史、無結核病癥狀，胸片正常。 結果 呼吸科及結核科醫(yī)護人員T-SPOT.TB陽性率分別是26.78%、22.22%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.279，P=0.597），呼吸科及結核科醫(yī)護人員TST陽性率分別是48.21%、24.44%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.007，P=0.014）；進一步比較呼吸科及結核科醫(yī)生T-SPOT.TB陽性率分別是31.58%、9.09%，用Fisher精確概率法比較兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.215），呼吸科及結核科醫(yī)生TST陽性率分別是52.63%、9.09%，用Fisher精確概率法比較兩組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.023）；45名結核科醫(yī)護人員T-SPOT.TB陽性率及TST陽性率分別為22.22%、24.44%，均明顯低于資料顯示的我國醫(yī)護人員結核菌感染率50%～70%。 結論 在肺結核病房實施管理控制、環(huán)境控制、個人防護等預防控制措施對降低醫(yī)護人員結核菌潛伏感染率效果顯著；呼吸科醫(yī)護人員結核菌潛伏感染率有高于結核科醫(yī)護人員的趨勢。

[關鍵詞] 醫(yī)護人員結核菌潛伏感染率；管理控制；環(huán)境控制；個人防護；T-SPOT.TB；TST

[中圖分類號] R473.5；R521 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）29-0074-05

Study on the effect of prevention and control of infection among medical staff in fixed-point hospitals of tuberculosis

ZHAO Min DONG Qing JIANG Xiujing HUANG Mingxiang HUANG Yanqin CHEN Xiaohong

Department of Tuberculosis， Fujian Medical University Clinical Teaching Hospital， Fujian Fuzhou Pulmonary Hospital， Fuzhou 350008， China

[Abstract] Objective To evaluate the latent infection rate of tuberculosis among medical staff in fixed-point hospitals of tuberculosis， and evaluate the effectiveness of preventive measures for tuberculosis infection control in hospitals such as management control， environmental control and personal protection. Methods A total of 101 patients in the Department of Respiratory and Tuberculosis， who worked in Fuzhou Pulmonary Hospital of Fujian Province from January to May 2018 were selected and divided into two groups： 56 respiratory medical staff in our hospital， including 19 doctors and 37 cases of nurses， 45 cases of tuberculosis medical staff in our hospital including 11 doctors and 34 nurses. At the same time， the T cell spot infection test（T-SPOT.TB） and the tuberculin skin test（TST） of M. tuberculosis were used to investigate the latent infection rate of tuberculosis in two groups of medical staff. These two groups of medical staff had no history of tuberculosis， no symptoms of tuberculosis， and their chest radiographs were normal. Results The positive rates of T-SPOT.TB in respiratory and tuberculosis staff were 26.78% and 22.22%， respectively. There was no significant difference between the two groups（χ2=0.279， P=0.597）. The TST positive rates in respiratory and tuberculosis medical staff were 48.21% and 24.44%， respectively. The difference between the two groups was statistically significant （χ2=6.007， P=0.014）. The positive rates of T-SPOT.TB in respiratory and tuberculosis patients were 31.58% and 9.09%， respectively. There was no significant difference between the two groups by Fisher's exact probability method（P=0.215）. The positive rates of TST in respiratory and tuberculosis patients were 52.63% and 9.09%， respectively. There was significant difference between the two groups by Fisher's exact probability method（P=0.023）. T-SPOT.TB positive rate and TST positive rate of 45 tuberculosis medical staff were 22.22% and 24.44%， respectively， which were significantly lower than 50%-70% tuberculosis infection rate of Chinese medical staff showed in the data. Conclusion The implementation of management control， environmental control， personal protection and other preventive and control measures in the tuberculosis ward has a significant effect on reducing the latent infection rate of tuberculosis among medical staff. The latent infection rate of tuberculosis in respiratory health care workers is higher than that of tuberculosis medical staff.

[Key words] Latent infection rate of tuberculosis among medical staff； Management control； Environmental control； Personal protection； T-SPOT.TB； TST

結核病是經呼吸道傳播的慢性傳染病，我國又是結核病的高發(fā)病率國家，排菌的肺結核患者是主要的傳染源，而作為收治結核病的定點醫(yī)院，醫(yī)護人員被結核菌感染的風險較大，有資料顯示我國的醫(yī)護人員結核菌感染率在50%～70%[1]，TB對醫(yī)護人員的職業(yè)危害已引起發(fā)達國家的關注，盡量減少醫(yī)護人員職業(yè)暴露機會、降低醫(yī)護人員結核菌潛伏感染率已經成為結核定點醫(yī)院醫(yī)院感染控制工作的重要內容。我院結核科于2015年1月搬遷到新建的結核病隔離病房大樓，集中收治所有的結核病患者，分別從管理控制、環(huán)境控制和個人防護三方面開展了結核菌感染預防與控制措施的實施和研究，科室工作運行3年多，醫(yī)護人員結核菌感染率明顯降低，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象是南方沿海城市某結核病定點醫(yī)院呼吸科及結核科醫(yī)護人員共101名，男21名，女80名，年齡21～54歲，平均34歲。其中呼吸科醫(yī)護人員56名，醫(yī)生19名，護士37名；結核科醫(yī)護人員45名，醫(yī)生11名，護士34名。兩組研究對象性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。入組標準：①年齡≥18歲；②既往無結核病病史，無糖尿病及風濕免疫病史，無其他肺部疾病史，無艾滋病病毒感染，無妊娠，無嚴重肝腎衰竭病史，近3個月內未應用免疫抑制劑和增強劑；③目前無任何結核病的臨床表現，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶、氣短、午后低熱、乏力、納差、消瘦及夜間盜汗；④胸片正常。

1.2方法

呼吸科及結核科病房的醫(yī)院感染預防與控制措施：呼吸科病房按照常規(guī)的醫(yī)院病房感染控制管理辦法來實施。結核科病房從管理控制、環(huán)境控制、個人防護等三方面來實施病房的感染預防控制手段，具體措施如下：

1.2.1 管理控制 醫(yī)院結核病感染控制工作由院長為第一責任人，各科主任為本科室院感控制工作第一責任人。成立院結核病管理質量控制小組，院長任組長，院感科主任任副組長，各科室主任、護士長為組員?？剖乙渤闪⒃焊泄ぷ鞴芾硇〗M，科主任任組長，護士長為副組長，高年資醫(yī)生及護士各一名為組員，負責本科室的感染控制工作。成立獨立的結核病隔離病房及結核科門診，統(tǒng)一診療結核病患者。成立防保科，負責結核病患者的疫報及治療跟蹤、健康教育、醫(yī)護人員培訓等工作。根據《醫(yī)院感染管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)院隔離規(guī)范》等相關法律法規(guī)制定《結核隔離病房醫(yī)護人員健康管理辦法》、《結核隔離病房患者管理辦法》、《結核隔離病房設置與消毒隔離辦法》、《結核隔離病房院感質量控制規(guī)范》，制定了科學規(guī)范的防護流程。定期對醫(yī)護人員、患者及家屬進行消毒隔離、個人防護及結核病傳播、合理飲食及休息等相關知識培訓，定期檢查，及時反饋，并與該科室月績效掛鉤。

1.2.2 環(huán)境控制 病房分為三區(qū)（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)之間有緩沖間相隔）、兩通道（醫(yī)護人員通道、患者通道）。清潔區(qū)包括醫(yī)務人員值班室、會議室；潛在污染區(qū)包括更衣室、護士站、醫(yī)生辦公室、治療室、醫(yī)護人員通道；污染區(qū)包括病室、患者通道、開水間等。醫(yī)護人員通道大門由電子密碼門鎖控制，在污染區(qū)及潛在污染區(qū)之間設置門禁，疏導患者在污染區(qū)活動，避免患者隨意進入潛在污染區(qū)及清潔區(qū)。病房安裝定向低負壓通風系統(tǒng)，送風口、排風口均安裝過濾器，每月清潔過濾膜兩次。加強患者衛(wèi)生宣教及咳嗽禮儀的指導，要求患者每次咳痰時用紙巾包住痰液后焚燒，為患者提供外科口罩并督促使用。病房所有垃圾桶均放置雙層黃色垃圾袋，結核科所有垃圾均按照醫(yī)療垃圾進行處理。

1.2.3個人防護 醫(yī)務人員佩戴N95口罩、帽子、工作服、工作褲、工作鞋進入污染區(qū)，N95口罩每4小時更換一次，有潮濕或污染立即更換。要求患者家屬也要佩戴醫(yī)用防護口罩。病房配備感應式水龍頭、速干手消毒液、擦手紙，更衣室配備淋浴設備。保證充足的醫(yī)護人員數量，合理安排工作，保證充足的休息時間。定期為醫(yī)護人員進行口罩密合性、適應性檢測及健康體檢。

1.3 觀察指標

1.3.1 結核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test，TST） ①試劑TB-PPD為北京祥瑞生物制品有限公司生產，國藥準字S10960016，每安瓿1 mL，每人用劑量0.1 mL，含5 IU TB-PPD。②TST方法 由工作滿20年的主管護師采用國際統(tǒng)一標準，對101名醫(yī)護人員進行結核菌素皮膚試驗，在左側前壁內側1/3處，常規(guī)消毒皮膚后皮內注射TB-PPD 0.1 mL，72 h后測量硬結反應的縱橫徑平均值?？v橫經平均值<5 mm為陰性，5～9 mm為弱陽性，10～14 mm為陽性，≥15 mm或者有水泡、壞死、雙圈淋巴管炎等均為強陽性。以硬結反應縱橫徑平均值≥10 mm例數計算結核菌潛伏感染率。

1.3.2 T-SPOT.TB試驗 同時對101名醫(yī)護人員進行T-SPOT.TB試驗，每位受試者均空腹，用肝素鋰真空采血管收集受試者外周靜脈血5 mL后立即送檢驗科，標本在4 h內檢測。陽性判斷標準：空白對照孔斑點數≤5個，測試孔A或測試孔B斑點數≥6個，判斷為陽性；空白對照孔斑點數≥6個，測試孔A或測試孔B斑點數≥2倍空白對照孔斑點數，也判斷為陽性。根據其陽性例數計算結核菌潛伏感染率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。T-SPOT.TB與TST的一致性分析應用Kappa檢驗測量評估，Kappa值≥0.75，二者一致性較好；Kappa值<0.4，二者一致性較差。以Fisher精確概率法比較呼吸科醫(yī)生與結核科醫(yī)生T-SPOT.TB與TST陽性率，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1呼吸科及結核科醫(yī)護人員結核菌潛伏感染率比較

呼吸科及結核科醫(yī)護人員T-SPOT.TB陽性率分別是26.78%、22.22%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；呼吸科醫(yī)護人員的TST陽性率（48.21%）高于結核科（24.44%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明呼吸科醫(yī)護人員結核菌潛伏感染率高于結核科醫(yī)護人員。結核科醫(yī)護人員T-SPOT.TB陽性率是22.22%，明顯低于宋韜等[1]針對結核科醫(yī)護人員做的T-SPOT.TB陽性率43.5%。以上兩點均表明該結核病定點醫(yī)院在肺結核病房實施管理控制、環(huán)境控制、個人防護等預防控制措施對降低醫(yī)護人員結核菌潛伏感染率效果顯著。見表1。

2.2呼吸科及結核科醫(yī)生的結核菌潛伏感染率比較

呼吸科及結核科醫(yī)生T-SPOT.TB陽性率分別是31.58%、9.09%，利用Fisher精確概率法比較呼吸科及結核科醫(yī)生的結核菌潛伏感染率，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；呼吸科及結核科醫(yī)生TST陽性率分別是52.63%、9.09%，利用Fisher精確概率法比較兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明呼吸科醫(yī)生結核菌潛伏感染率明顯高于結核科。見表2。

2.3不同工作年限的醫(yī)務工作者的結核菌潛伏感染率比較

利用秩和檢驗對不同工作年限的醫(yī)護人員的結核菌潛伏感染率進行比較，發(fā)現不同工作年限的醫(yī)護人員總體的結核菌潛伏感染率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。工作年限越高的醫(yī)護人員其T-SPOT.TB陽性率及TST陽率均越高，特別是工作年限超過20年的醫(yī)護人員，其TST陽性率為70.83%。而工作年限5年內的醫(yī)護人員其T-SPOT.TB陽性率5.71%，TST陽性率為11.42%，表明近5年入職的醫(yī)護人員結核菌潛伏感染風險明顯降低，也表明醫(yī)護人員結核菌潛伏感染風險與接觸時間存在正相關。見表3。

2.4醫(yī)護人員T-SPOT.TB及TST陽性率比較

通過卡方檢驗發(fā)現T-SPOT.TB及TST的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；Kappa系數為0.389（P<0.01），顯示兩種檢測方法的一致性一般。101名醫(yī)護人員T-SPOT.TB陽性率24.75%， TST陽性率37.62%，低于資料顯示的我國醫(yī)護人員結核菌感染率在50%～70%（P<0.001）。表明該定點醫(yī)院結核菌感染控制所采取的措施對降低醫(yī)護人員結核菌潛伏感染率方面效果顯著。見表4。

3討論

結核分枝桿菌是通過空氣傳播的病原菌之一，醫(yī)護人員在工作期間大量接觸確診或疑似結核病患者，較普通人群更容易發(fā)生TB感染。結核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test，TST）作為結核分枝桿菌感染診斷方法已近一個世紀，其操作簡易，成本低廉。根據《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準-肺結核診斷（WS 288-2017）》結核感染判斷標準，在卡介苗接種地區(qū)和或非結核分枝桿菌感染流行地區(qū)以PPD反應≥10 mm為結核感染標準，所以本研究以TST硬結反應縱橫徑平均值≥10 mm為陽性計算醫(yī)護人員的結核菌潛伏感染率，但TST存在許多不足之處，如對于卡介苗（BCG）接種過的人和NTM感染者其特異性不高，對于免疫抑制者其敏感性也不高[2-5]，所以本研究入組標準中排除有基礎疾病及強調近3個月內未應用免疫抑制劑和增強劑。而結核分枝桿菌感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）的特異性及靈敏度均明顯高于TST，已被多個國家的FDA批準應用于結核菌潛伏感染的診斷，國內外的許多研究也表明其對于結核分枝桿菌潛伏感染的診斷具有很高的敏感性和特異性，同時也得到越來越多同行者的肯定[5-13]。為此，本研究采取了TST及T-SPOT.TB兩種方法同時進行，對我們了解結核病定點醫(yī)院醫(yī)護人員的結核潛伏感染率提供了可靠的評估手段。

結核感染控制措施：（1）管理控制：是有效預防結核病傳播的第一道防線，是環(huán)境控制和個人防護順利實施的前提和保障，是最重要的控制措施[14]，該定點醫(yī)院正是認識到了管理措施的重要性，才成立了隔離結核病房，并根據相關法律法規(guī)制定了相應的管理辦法，為隔離病房進行了合理的環(huán)境布局，提供了有效的設備，配備了充足的人力、物力和知識培訓，為預防醫(yī)護人員結核病發(fā)病打下了堅實的基礎，提供了有力保障。（2）環(huán)境控制：病房的三區(qū)、兩通道、各區(qū)之間緩沖間隔開的設置有效阻斷了空氣中結核菌的流動，使清潔區(qū)空氣中結核菌濃度降到最低，減少醫(yī)務人員暴露感染的機會；低負壓定向通風設備保證了氣流始終從清潔區(qū)向污染區(qū)流動，經過消毒后再排到大氣中，結核菌從患者體內排出后很快被消毒排至大氣，減少向清潔區(qū)的流動。排菌患者是結核病最根本的傳染源，患者通過咳嗽、咳痰、打噴嚏等向環(huán)境中排放大量的結核分枝桿菌，對患者做好衛(wèi)生宣教及咳嗽禮儀指導，為患者提供外科口罩可盡量減少環(huán)境中結核桿菌的量，防止結核菌經患者擴散到他人。（3）個人防護：結核分枝桿菌其直徑多為5 μm以內的飛沫核，普通醫(yī)用口罩無法起到過濾的作用，N95是由NIOSH（美國職業(yè)安全與健康研究所）制定的防護標準，N95口罩可阻擋過濾95%的病毒、細菌、霉菌、炭疽桿菌、結核桿菌等，其最大特點就是可以預防由體液或血液飛濺引起的直徑為1～5 μm的飛沫傳染，美國職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）針對醫(yī)療機構規(guī)定，暴露在結核病菌下的醫(yī)務人員必須佩帶N95標準以上的口罩。目前國內N95口罩品牌很多，建議選擇正規(guī)的生產廠家，使用前每一位醫(yī)護人員均要做好口罩適合性及密合性檢測，組織醫(yī)護人員培訓口罩的正確佩戴方法，以確保口罩防護的有效性。

不同工作年限的醫(yī)護人員結核菌潛伏感染率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與隨工作時間的延長，接觸結核病患者的機會增多，感染TB的危險性也隨之增高有關，這與黃冬枚等[15]研究結果相似。

該結核病定點醫(yī)院從管理控制、環(huán)境控制和個人防護三方面開展了結核病感染與控制工作，使結核科醫(yī)護人員結核菌感染率明顯下降，取得了顯著效果。而針對呼吸科醫(yī)護人員高結核菌潛伏感染率我們分析原因及對策有如下幾點：①該結核病定點醫(yī)院雖然成立了隔離結核病房大樓，但無法限制結核病患者的活動范圍，也沒有設置專門針對結核病患者的醫(yī)技檢查室，如結核病患者專門的拍片室、CT檢查室、B超室、心電圖室等，存在著結核病患者進出各檢查室及呼吸科的情況，造成呼吸科醫(yī)護人員結核菌潛伏感染風險增高。因此，建議在結核病隔離病房大樓配套完善的結核病患者專用醫(yī)技檢查室，使結核病患者局限在該隔離大樓活動，避免或盡量縮短結核病患者在醫(yī)院其他地方滯留時間。②門診預分診不夠，常有初診的結核病患者誤到呼吸科門診看診，而呼吸科門診醫(yī)生未佩戴N95口罩，造成呼吸科醫(yī)生結核菌職業(yè)暴露風險明顯高于結核科醫(yī)生。因此，要安排經驗豐富的護士承擔門診的預分診工作，認真詢問患者病史及癥狀，合理分診結核病患者及普通呼吸科患者，對于初診的咳嗽患者及確診的結核病患者免費發(fā)放外科口罩。③呼吸科常會誤收咳嗽癥狀不典型、結核診斷依據不足的結核病患者，而結核菌傳播最大的風險來源于這些尚未被確診患有結核且沒有接受治療的咳嗽患者。相比結核科，呼吸科醫(yī)護人員對結核菌的感染控制及預防意識不夠，造成呼吸科醫(yī)護人員在防護不足的情況下暴露于結核菌中，增加了感染的風險。因此，要加強呼吸科醫(yī)護人員的結核菌感染預防及控制的意識和措施，在呼吸科開辟幾間空氣隔離病房，將未明確診斷的咳嗽患者統(tǒng)一按照結核病患者來管理。一旦患者確診結核病，馬上轉科至結核病隔離病房治療。

由于上述原因造成呼吸科醫(yī)護人員結核菌潛伏感染率逐漸高于結核科醫(yī)護人員，應引起大家的重視，加強結核病定點醫(yī)院呼吸科醫(yī)護人員的結核菌感染控制及預防工作。但本研究納入的醫(yī)護人員例數偏少，且僅僅局限于一家結核病定點醫(yī)院，觀察評估的時間偏短，對結果分析有一定的影響，仍需繼續(xù)觀察及評估。

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（收稿日期：2018-07-10）