不同肝血流阻斷方法對(duì)外科手術(shù)切除原發(fā)性大肝癌患者療效的影響

莊盛威　林燕燕

[摘要] 目的 探討不同肝血流阻斷方法對(duì)外科手術(shù)切除原發(fā)性大肝癌患者治療效果。 方法 對(duì)2015年1月～2017年9月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)治療的127例原發(fā)性大肝癌患者按照肝血流阻斷方法的不同分為肝門阻斷組、半肝阻斷組和聯(lián)合阻斷組，觀察比較三組患者手術(shù)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 聯(lián)合阻斷組出血量（342.17±95.52）mL、輸血量（181.63±52.96）mL，較肝門阻斷組和半肝阻斷組明顯下降（P<0.05）；聯(lián)合阻斷組AST（26.39±5.95）U/L、ALT（49.65±7.64）U/L、TBIL（10.66±2.52）μmol/L，明顯低于肝門阻斷組和半肝阻斷組（P<0.05）；三組患者切口感染、膽瘺、胸腹腔積水、肺部感染不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無(wú)明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 外科手術(shù)切除原發(fā)性大肝癌患者應(yīng)用聯(lián)合阻斷可有效降低術(shù)中失血量，減少輸血量，改善肝功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肝門阻斷；半肝阻斷；聯(lián)合阻斷；原發(fā)性大肝癌；外科手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）29-0038-03

Influence of different hepatic blood flow blocking methods on the curative effect of surgical resection of patients with primary massive liver cancer

ZHUANG Shengwei1 LIN Yanyan2

1.Department of General Surgery， Xiamen Branch， Zhongshan Hospital， Fudan University， Xiamen 361000， China； 2.The Cadre Ward， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different hepatic blood flow blocking methods on surgical resection of patients with primary massive liver cancer. Methods A total of 127 patients with primary hepatocellular carcinoma who underwent surgical treatment at the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2015 to September 2017 were divided into hepatic portal occlusion group， half liver block group and combined occlusion group according to different methods of hepatic blood flow interruption. The surgical indexes， liver function and complications of the three groups were compared. Results The amount of bleeding（342.17±95.52） mL and blood transfusion （181.63±52.96） mL in the combined occlusion group were significantly lower than those in the hepatic portal occlusion group and half liver block group （P<0.05）. The AST （26.39±5.95） U/L， ALT （49.65±7.64） U/L， TBIL （10.66±2.52） μmol/L in the combined occlusion group were significantly lower than those of the hepatic occlusion group and the half liver block group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of infection， biliary fistula， hydrothorax and pulmonary infection， and pulmonary infection （P>0.05）. Conclusion The combined blockade in surgical resection of primary large liver cancer can effectively reduce intraoperative blood loss， reduce blood transfusion， improve liver function， and promote postoperative rehabilitation. It is worthy of clinical application.

[Key words] Hepatic portal occlusion； Half liver block； Combined block； Primary large liver cancer； Surgery

肝癌為臨床常見惡性腫瘤，病死率高。原發(fā)性大肝癌指腫瘤最大直徑超過5 cm的肝癌，原發(fā)性大肝癌發(fā)病隱匿，病情變化快、惡性度高，為臨床較為常見疾病，且患者伴有不同程度肝硬化[1-4]。肝腫瘤全切除術(shù)為臨床治療原發(fā)性大肝癌的重要方案，手術(shù)過程中的出血量可直接影響治療效果及術(shù)后并發(fā)癥。肝血流阻斷法不斷發(fā)展創(chuàng)新，臨床正尋求一種在肝切除手術(shù)中可降低術(shù)中出血量、降低并發(fā)癥的方法[5-6]。本文通過對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的127例原發(fā)性大肝癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，討論肝血流阻斷方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的127例原發(fā)性大肝癌患者，按肝血流阻斷方法的不同分為肝門阻斷組、半肝阻斷組和聯(lián)合阻斷組。肝門阻斷組患者42例，男32例，女10例，年齡40～65歲，平均（49.09±4.51）歲，腫瘤大?。?.31±0.75）cm，MELD評(píng)分為（30.02±6.71）分；半肝門阻斷組患者31例，男24例，女7例，年齡41～66歲，平均（49.62±4.91）歲，腫瘤大?。?.07±0.99）cm，MELD評(píng)分為（31.64±5.93）分；聯(lián)合阻斷組患者54例，男41例，女13例，年齡39～67歲，平均（50.37±5.61）歲，腫瘤大?。?.97±1.26）cm，MELD評(píng)分為（30.95±5.29）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者家屬自愿參與并簽署知情同意書，經(jīng)臨床診斷符原發(fā)性大肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合臟器手術(shù)其他血流阻斷方式治療的原發(fā)性肝癌、腫瘤破裂出血、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤等[7]。三組患者上述一般資料比較均無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

肝門阻斷組患者應(yīng)用Pringle阻斷，全身麻醉，開腹，將腹腔小網(wǎng)膜打開，導(dǎo)尿管纏繞肝十二指腸韌帶，阻斷肝動(dòng)脈和門靜脈，給予肝切除術(shù)，阻斷間隔不超過10 min，切除阻斷3 min，再次阻斷。

半肝阻斷組患者將第一肝門解剖，將肝門分叉血管分離，應(yīng)用Pringle阻斷，開腹后找肝總管，尋至肝門找到左右膽管匯合處，切開肝包膜，將直角鉗插入，分離肝實(shí)質(zhì)，直角鉗經(jīng)肝尾狀葉包膜穿出，左側(cè)引入導(dǎo)尿管，阻斷半肝血流。

聯(lián)合阻斷組：聯(lián)合應(yīng)用Pringle阻斷和下腔靜脈阻斷法，找到肝下下腔靜脈，進(jìn)行解剖，彈性色帶阻斷。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)包括：阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量。肝功能指標(biāo)包括：AST、ALT、TBIL水平。并發(fā)癥發(fā)生情況包括：切口感染、膽瘺、胸腹腔積水、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料利用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組手術(shù)指標(biāo)比較

三組患者阻斷時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合阻斷組出血量、輸血量較肝門阻斷組和半肝阻斷組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組肝功能指標(biāo)比較

聯(lián)合阻斷組AST、ALT、TBIL明顯低于肝門阻斷組和半肝阻斷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組患者切口感染、膽瘺、胸腹腔積水、肺部感染不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無(wú)明顯差異（P>0.05），見表3。

3討論

肝癌占消化系統(tǒng)腫瘤第三位，原發(fā)性肝癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多體積過大，腫瘤直徑≥5 cm，患者多伴有乙型肝炎病史，肝細(xì)胞反復(fù)修復(fù)，易出現(xiàn)肝纖維化，若得不到及時(shí)治療和阻斷，可出現(xiàn)不同程度肝硬化。伴有肝硬化患者在選擇治療方案時(shí)增加治療難度，特別是患者在進(jìn)行腫瘤根治治療時(shí)，術(shù)中出血量和肝切除量直接影響患者恢復(fù)及預(yù)后。手術(shù)為臨床治療早期原發(fā)性大肝癌的主要方案，但手術(shù)引起出血和肝葉切除直接影響術(shù)后恢復(fù)。不同血流阻斷術(shù)對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后影響甚大，因此選擇合適的血流阻斷方法為臨床治療的關(guān)鍵，常見血流阻斷法包括：肝門血流阻斷法、半肝血流阻斷法、聯(lián)合阻斷法。Pringle阻斷法為臨床常用的肝血流阻斷法，可降低肝臟出血，操作簡(jiǎn)便。為防止長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的再灌注損傷和繼發(fā)性肝損傷，在血流阻斷時(shí)應(yīng)注意阻斷時(shí)間，每次阻塞時(shí)間低于20 min，若需要繼續(xù)手術(shù)治療，應(yīng)解除阻斷5 min，實(shí)施間接阻斷法[8-9]。在阻斷血供時(shí)肝臟為缺血狀態(tài)，病灶血供被阻斷，肝組織處于缺血缺氧狀態(tài)，阻斷門靜脈，可出現(xiàn)門靜脈回流受阻，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，特別對(duì)于肝硬化患者來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)性更高。

第二肝門肝腫瘤因肝靜脈移位，壓迫肝靜脈，手術(shù)過程中分辨肝靜脈走向難度大，控制出血難度增加。部分肝切除手術(shù)中出血原因中約60%與肝靜脈損傷相關(guān)[10]。肝靜脈阻斷可阻斷肝切除區(qū)域的門靜脈、肝靜脈血流和肝動(dòng)脈，同時(shí)單獨(dú)阻斷第一肝門血流降低術(shù)中出血量，降低肝靜脈返流創(chuàng)面出血，使腔靜脈血流通暢，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

缺血和再灌注為導(dǎo)致肝損傷的重要因素，缺血時(shí)氧和能量不足，代謝產(chǎn)物堆積，可對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，線粒體損害，引起細(xì)胞死亡[11]。阻斷后再灌注時(shí)菜組對(duì)肝臟造成損傷。原發(fā)性肝癌患者多伴有不同程度肝硬化，肝硬化患者肝組織對(duì)缺血缺氧承受能力性降低，肝血供受阻可引起肝壞死，嚴(yán)重甚至導(dǎo)致肝衰竭，特別是肝切除患者，保護(hù)肝細(xì)胞功能具有重要臨床意義[12]。

為防止肝血流阻斷，半肝血流阻斷可阻斷患側(cè)血供，保證正常側(cè)的血供，但該方法不能解決肝靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)，仍存在弊端。Pringle阻斷聯(lián)合下腔靜脈阻斷法可降低術(shù)中出血量，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，肝下下腔靜脈阻斷可降低門靜脈出血，控制中心靜脈壓，降低肝靜脈出血幾率。聯(lián)合血流阻斷從解剖學(xué)角度建立患側(cè)和健側(cè)血流的隔離，從根本上避免手術(shù)過程中腫瘤細(xì)胞血行傳播[13]。文獻(xiàn)報(bào)道，通過不同方法進(jìn)行肝切除術(shù)的原發(fā)性大肝癌患者，應(yīng)用聯(lián)合血流阻斷患者術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率下降，無(wú)瘤生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)[14-15]。

本研究顯示，聯(lián)合阻斷組出血量和輸血量同肝門阻斷組和半肝阻斷組比較明顯下降，AST、ALT、TBIL肝功能水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，聯(lián)合阻斷血流在外科手術(shù)切除原發(fā)性大肝癌中可降低出血量及和輸血量，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，臨床值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-06-20）